喬旭華，陽 晶，王海峰，黃應(yīng)龍

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科/云南省泌尿系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)中心，云南 昆明 650101)

黃色肉芽腫腎盂腎炎(XGP)1916年由SCLAGENANFER最先報(bào)道，診斷易與腎癌混淆。其發(fā)病主要因素是結(jié)石、梗阻、感染等，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見癥狀為腰痛、腎區(qū)腫塊、發(fā)熱、貧血、膿尿等,有些患者也表現(xiàn)出無明顯癥狀，該病例患者腎挫傷后形成無明顯臨床癥狀的黃色XGP，使左腎形成巨大腎積水時患者也無明顯臨床表現(xiàn)。目前，國內(nèi)外雜志未報(bào)道過XGP導(dǎo)致形成巨大腎積水的報(bào)道。巨大腎積水在文獻(xiàn)中認(rèn)為，腎積水超過1 L則可診斷，其主要病因是泌尿系慢性梗阻引起[1]。巨大腎積水在臨床上初期誤診率高，該病例前期誤診為腹腔囊性占位。結(jié)合該病例及文獻(xiàn)總結(jié)XGP導(dǎo)致巨大腎積水形成的病因，提出預(yù)防措施。

1 臨床資料

患者，男，54歲，食欲不振伴惡心、嘔吐1個月加重5 d來本院就診，近1個月體重下降5 kg。既往史：14歲時因騎馬摔傷導(dǎo)致左腎挫傷，保守治療痊愈后未進(jìn)一步隨訪就診。查體：腹部膨隆，左腹部較右腹部較高，無腹壁靜脈曲張，腹軟，左下腹部輕度壓痛，無反跳痛，腹部可捫及巨大包塊，未觸及上極，下界最低點(diǎn)位于左下腹臍水平與恥骨聯(lián)合水平之間，質(zhì)韌，不隨體位移動，邊界清楚。肝脾未觸及。腸鳴音正常。急診行腹部彩超提示：巨大腹腔囊腫。全腹部CT平掃提示：腹腔巨大多房囊性占位，其內(nèi)未見分隔，大小約為31.5 cm×21.7 cm×17.0 cm。診斷為腹腔巨大囊性包塊，收入胃腸外科，入院后血常規(guī)示：血紅蛋白65 g/L，白細(xì)胞、中細(xì)粒細(xì)胞正常，尿常規(guī)顯示：白細(xì)胞1 022.4/μL,紅細(xì)胞382.4/μL。肝腎功、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)記物等檢驗(yàn)無明顯異常。結(jié)合影像學(xué)檢查及尿常規(guī)考慮有泌尿系感染，請泌尿外科進(jìn)一步會診，本科會診后考慮左腎巨大積水，行中下腹部增強(qiáng)CT、泌尿系造影均提示左腎重度積水，腎掃描提示左腎無功能。尿培養(yǎng)示：大腸埃希菌感染，予以頭孢唑林鈉抗感染，同時予以彩超下穿刺引流，引流液呈膿性，引流出約4 000 mL；引流液培養(yǎng)：大腸埃希菌感染。穿刺引流后繼續(xù)予以抗感染1周，無特殊后安置引流管予以辦理出院，1個月后復(fù)診，無絕對手術(shù)禁忌證后予以左腎切除術(shù)，由于腎周粘連嚴(yán)重，手術(shù)方式由腹腔鏡中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后標(biāo)本大小約為10 cm×16 cm×6 cm，左腎實(shí)質(zhì)萎縮，最大面切開局部見大小為8 cm×2 cm灰黃色質(zhì)軟結(jié)節(jié)區(qū)域。術(shù)后病檢顯示：左腎萎縮伴黃色肉芽腫性炎。術(shù)后予以抗感染治療1周，尿常規(guī)、尿培養(yǎng)無明顯異常，切口愈合可，予以辦理出院，囑院外繼續(xù)口服抗生素1周。出院1周后門診復(fù)診，尿常規(guī)無異常，切口愈合，患者體重恢復(fù)正常，腹部平坦，術(shù)后未再發(fā)生惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，囑患者定期行泌尿系彩超檢查。

2 討 論

黃色XGP病例報(bào)道在國內(nèi)外都較多，其形成的機(jī)制目前尚不明確。目前認(rèn)為感染及長期的尿路梗阻是其形成的主要原因，有研究認(rèn)為，腎內(nèi)微循環(huán)致血液供應(yīng)不足、結(jié)石、結(jié)核等誘發(fā)感染可刺激致腎內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂,進(jìn)而釋放類脂質(zhì)形成XGP；另外，尿路梗阻致尿流動力學(xué)改變加重感染等多種因素綜合作用,使腎組織脂肪變性及類脂質(zhì)在單核細(xì)胞中積聚與彌漫浸潤,進(jìn)而形成XGP[2-4]。XGP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，一般會有反復(fù)的尿路感染病史，該病例患者有腎挫傷病史，可能是由于挫傷后腎臟內(nèi)微循環(huán)血液供應(yīng)不足，可能加重其腎周慢性感染，形成XGP，逐步導(dǎo)致尿路梗阻，最終形成腎積水。但也不排除泌尿系統(tǒng)外的病因促使形成XGP,有病例報(bào)道克羅恩病導(dǎo)致的結(jié)腸潰瘍可誘發(fā)形成XGP[5-6]。

目前無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道XGP導(dǎo)致形成巨大腎積水，XGP形成是一慢性過程，其病程較長，有研究提示其病程3～10年不等，在該病例中XGP造成腎積水時無明顯急性表現(xiàn)，最終患者腎積水壓迫腸道才以消化道癥狀就診[7]。XGP若未能早期診斷，則其病變范圍可擴(kuò)展至腎周及腎旁組織，導(dǎo)致誤診；該病例未能早期診斷，導(dǎo)致形成巨大腎積水，而巨大腎積水易出現(xiàn)誤診誤治，有病例報(bào)道易誤診為卵巢囊腫、腹水等[8-9]。該病例誤診為腹腔占位，在普外科住院一段時間后轉(zhuǎn)至本科，其主要原因主要是其包塊較大，入院未進(jìn)一步排查泌尿系疾患，超聲及腹部CT出現(xiàn)誤判。巨大腎積水的診斷主要依靠腹部CT結(jié)合病史診斷，一般不難診斷，單獨(dú)以超聲診斷易出現(xiàn)誤診[10]。巨大腎積水的治療方案無爭議，先予以穿刺引流，在予以腎切除術(shù)，但在手術(shù)方式的選擇上有所差異，腹腔鏡及開放手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)[11-12]。在選擇腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)充分評估患者腎周粘連程度，在該病例患者術(shù)前忽略了患者腎挫傷的病史及尿培養(yǎng)的結(jié)果，未曾考慮患者腎周粘連嚴(yán)重故而導(dǎo)致術(shù)中改變手術(shù)方式。

綜上所述，XGP的形成主要是梗阻、感染、結(jié)石三大因素相互作用形成，其診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為病檢結(jié)果，其主要治療方案是以手術(shù)治療為主。結(jié)合文獻(xiàn)及該病例從以下4個方面預(yù)防XGP：(1)對有慢性上尿路梗阻的患者應(yīng)高度警惕，應(yīng)用影像學(xué)及患者臨床癥狀排查梗阻是否還存在；(2)有腎結(jié)石的患者應(yīng)一次性控制感染，避免感染反復(fù)發(fā)生；(3)腎挫傷誘發(fā)的腎臟炎癥或者其他部位誘發(fā)的炎癥應(yīng)盡早控制，特別是對于腎挫傷患者，應(yīng)出院后定期監(jiān)測尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，排查是否有慢性感染存在；(4)對于有嚴(yán)重腎周感染的患者，提高機(jī)體免疫力。本案例患者巨大腎積水主要考慮是由于腎挫傷出院后患者無特殊不適故未進(jìn)一步隨訪監(jiān)測，逐漸發(fā)展形成XGP，XGP形成后也無明顯的臨床癥狀，故而逐漸使左腎功能喪失，形成巨大腎積水，故對有發(fā)展為XGP高風(fēng)險(xiǎn)病例，應(yīng)早期監(jiān)測、定期隨訪。對于巨大腎積水的誤診其主要原因是，病史問診不詳及未予以恰當(dāng)?shù)妮o助檢查，在應(yīng)對腹部巨大囊性包塊時若不能確定是否來源腸道，應(yīng)盡快排除腎臟來源，避免不必要的診治，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。