張曉俊，賈 帥，武 寧，耿建紅，王炎強(qiáng)△

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261031；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東 濰坊 261031)

吉蘭-巴雷綜合征(GBS)又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，是一種自身免疫介導(dǎo)的炎性周圍神經(jīng)病，可使周圍神經(jīng)脫髓鞘病變、軸突變性或混合性脫髓鞘-軸突損傷。不同部位神經(jīng)受損臨床表現(xiàn)各不相同，可出現(xiàn)對(duì)稱性肢體無(wú)力、感覺(jué)異常、腦神經(jīng)損害、自主神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)。GBS多以肢體對(duì)稱性遲緩性肌無(wú)力為首發(fā)癥狀，但也有報(bào)道GBS可以感覺(jué)異?；蛱弁礊槭装l(fā)癥狀就診，此類患者易誤診為多發(fā)性肌炎、糖尿病性周圍神經(jīng)病、脊髓空洞癥、脊髓亞急性聯(lián)合變性、下肢靜脈血栓形成等疾病。本研究總結(jié)1例以雙下肢疼痛為首發(fā)癥狀的GBS臨床資料并回顧文獻(xiàn)，為及早診治提供思路。

1 病例資料

1.1一般資料 患者，女，53歲，因“雙下肢疼痛20 d”于2020年5月27日入院，既往有“糖尿病”病史?；颊哂谌朐呵?0 d出現(xiàn)雙下肢疼痛，癥狀逐漸加重，入院前10 d出現(xiàn)背部肌肉酸痛，伴雙下肢麻木、刺痛、發(fā)涼，程度較重，影響行走。入院時(shí)體溫36.3 ℃，脈搏 98次/分，呼吸 17次/分，血壓106/77 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺腹未見異常，雙下肢皮溫低，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙下肢5級(jí)，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院后6 d患者病情進(jìn)展，雙下肢麻木較前加重，出現(xiàn)雙下肢無(wú)力。查體：雙下肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端5級(jí)，雙下肢肌張力減低，雙手及雙足遠(yuǎn)端指節(jié)感覺(jué)輕度減退，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院后7 d患者病情繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)雙上肢無(wú)力，雙下肢無(wú)力加重，查體：雙上肢肌力5+級(jí)，雙下肢近端肌力2級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5級(jí)，雙下肢肌張力減低，雙手及雙足遠(yuǎn)端指節(jié)感覺(jué)輕度減退，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。入院后10 d患者病情再次進(jìn)展，出現(xiàn)復(fù)視，向左注視時(shí)明顯。查體：左眼球外展不到位，露白約3 mm，余查體同前。

1.2輔助檢查 入院時(shí)化驗(yàn)：三大常規(guī)、血沉、血生化、血脂、血糖、肌酶譜、葉酸、維生素B12、糖化血紅蛋白、抗核抗體譜、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)未見異常。胸部CT、腹部超聲、婦科超聲無(wú)異常，顱腦MRI示雙側(cè)額頂葉多發(fā)腔隙性腦梗死。顱腦MRA示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。腰椎MRI平掃+增強(qiáng)L1～2、L2～3、L3～4、L4～5、L5～S1膨出；腰椎退行性病變。T2WI上無(wú)高信號(hào)空洞中梭形或斑片狀低信號(hào)，即腦脊液流空現(xiàn)象。雙下肢動(dòng)靜脈超聲未見異常。2020年5月31日四肢肌電圖示，多發(fā)性周圍神經(jīng)損害(感覺(jué)神經(jīng)脫髓鞘合并軸索損害)，無(wú)纖顫電位。因患者平素血糖水平控制良好，糖尿病性周圍神經(jīng)病待確診。2020年6月2日患者病情進(jìn)展，出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，完善腰穿腦脊液分析：葡萄糖 5.64 mmol/L，蛋白1.81 g/L，細(xì)胞數(shù)10×106L-1，呈蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，結(jié)核桿菌、Torch定量、結(jié)核桿菌抗體細(xì)菌培養(yǎng)、副腫瘤相關(guān)抗體均為陰性。院外檢測(cè)血及腦脊液GM1a、GM1b、GD1a、GalNAc-GD1a神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性，診斷為GBS。

1.3治療 給予丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)靜滴治療每天1次，連用5 d,輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、康復(fù)等綜合治療，患者癥狀逐漸改善。3周后患者復(fù)視、雙下肢麻木無(wú)力較前減輕。查體：左眼球外展不到位，露白約1 mm，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢近端肌力3+級(jí)，遠(yuǎn)端5級(jí)，雙下肢肌張力減低，雙手及雙足遠(yuǎn)端指節(jié)感覺(jué)輕度減退，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

2 討 論

GBS通常以運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)，部分可出現(xiàn)感覺(jué)異常、疼痛等，一項(xiàng)GBS疼痛的縱向研究發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病第14天疼痛發(fā)生率85.5%，發(fā)病第6個(gè)月疼痛發(fā)生率為72.5%[1]。以疼痛為首發(fā)癥狀的GBS發(fā)生率為28%[2]。GBS引起頭部、軀體及肢體疼痛，分為頭痛、肌肉疼痛、神經(jīng)根性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、關(guān)節(jié)疼痛等，其機(jī)制可能有：(1)頭痛。炎性細(xì)胞損傷自主神經(jīng)，引起自主神經(jīng)功能紊亂，血壓升高，并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加，引起腦血管源性水腫，或腦脊液蛋白升高，蛛網(wǎng)膜顆粒重吸收減少，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高所致，另有研究提出頭面部疼痛可能與GQ1b IgG激活三叉神經(jīng)血管疼痛通路相關(guān)[3]。(2)肌肉疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)GBS疼痛患者血清肌酸激酶高于無(wú)疼痛者，提示GBS疼痛的可能為病變肌群因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索變性出現(xiàn)釋放癥狀，肌肉興奮痙攣損傷,或自身體液免疫直接損傷肌肉細(xì)胞[4]。(3)神經(jīng)根性疼痛。炎性細(xì)胞浸潤(rùn)刺激神經(jīng)纖維，引起神經(jīng)根水腫，導(dǎo)致神經(jīng)纖維異常興奮放電所致[4]。(4)神經(jīng)病理性疼痛。GBS不僅影響大有髓神經(jīng)纖維，也損傷及無(wú)髓神經(jīng)纖維。有研究提出小有髓神經(jīng)纖維炎癥損傷后細(xì)胞線粒體去極化，導(dǎo)致運(yùn)輸障礙，健康線粒體不能如大有髓神經(jīng)纖維發(fā)揮代替作用，引起疼痛癥狀[5]。(5)關(guān)節(jié)疼痛。有研究提出，GBS患者在功能恢復(fù)期活動(dòng)過(guò)度會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛[4]。本例患者主要表現(xiàn)為雙下肢、背部肌肉酸痛，考慮為GBS引起肌肉損傷，雙下肢刺痛，非神經(jīng)根支配區(qū)域放射性疼痛，考慮為神經(jīng)病理性疼痛。

回顧10年文獻(xiàn)報(bào)道[6-18]以疼痛為首發(fā)癥狀的GBS臨床特點(diǎn)：(1)兒童、成人均可發(fā)病，女性發(fā)病率高于男性，性別差異及其發(fā)生機(jī)制仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。(2)首發(fā)疼痛部位不定，以肢體多見，其次是軀干(腰背部)疼痛、頭痛、頸肩部。(3)部分患者無(wú)明顯前驅(qū)感染史。(4)病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)肢體無(wú)力、感覺(jué)異常等癥狀。(5)肌電圖常見多發(fā)性神經(jīng)病變。而作為GBS診斷要點(diǎn)的腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象在部分患者未有體現(xiàn)。提示無(wú)腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象不能完全排除GBS診斷，四肢肌電圖檢查對(duì)GBS診斷極為重要。GBS診斷依據(jù)前驅(qū)感染史、臨床表現(xiàn)、電生理檢查及腦脊液分析。但部分GBS患者可能缺乏典型臨床表現(xiàn)及腦脊液特點(diǎn)，本例患者以全身疼痛起病，發(fā)病初期無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，甚至無(wú)確切前驅(qū)感染史，臨床醫(yī)師僅以不典型臨床表現(xiàn)難以確診，造成誤診、延誤治療。提示臨床醫(yī)師在接診突發(fā)軀體、肢體疼痛患者時(shí)應(yīng)注意完善肌電圖、腦脊液分析等輔助檢查。目前，診療指南首選血漿置換、免疫球蛋白等與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥及康復(fù)相結(jié)合的綜合治療。