柳之羽，黃寶生，王邵惲，羅金嬌

（1河西學院附屬張掖醫(yī)院影像中心 甘肅 張掖 734000）

（2河西學院附屬張掖醫(yī)院心胸外科 甘肅 張掖 734000）

（3河西學院附屬張掖醫(yī)院病理科 甘肅 張掖 734000）

胃癌是臨床多發(fā)的消化道惡性腫瘤，根治性手術是胃癌的主要治療手段，術前病理分期有助于指導術前準備、明確手術方式、提高治療成功率，如何提高術前病理分期的診斷質(zhì)量成為目前臨床研究的關注重點[1]。近年來，隨著現(xiàn)代化醫(yī)學影像技術逐步發(fā)展，CT作為一項重要的胃癌影像診斷技術，其在臨床中的應用日趨廣泛，多層螺旋CT增強掃描可輔助分析患者轉化救治的臨床影像學療效、評估淋巴結轉移和分布狀態(tài)，繼而評定手術機會。

1 檢查方法分析

行多層螺旋CT掃描前禁食12 h，維持空腹狀態(tài)，有文獻報道[2-3]認為采用低張藥物對胃腸蠕動所形成的偽影進行改善，可獲取良好的圖像效果。為了清晰觀察胃壁，掃描前可采用對比劑，其中陽性對比劑屬于碘溶液，陰性對比劑包括水、脂肪乳劑及氣體。氣體對比劑和陽性對比劑在三維重建中運用，若碘溶液濃度較高，將導致氣液交界面出現(xiàn)偽影，氣體對比劑密度和胃壁密度差距較大，能夠較好反映胃壁結構，但軸位圖上可能會引發(fā)偽影。水是較為理想的對比劑，其胃充盈程度好，且可清晰展示胃壁結構以及病灶狀況，其密度和周邊臟器密度沒有明顯差異，引發(fā)偽影風險相對較低，但其余胃壁密度類似而欠缺對比性，不適用于三維成像。

2 胃癌CT的分期

有文獻報道[4]提出，螺旋CT在T1期胃癌中的檢出率為50%～81.4%，可能和以下影響因素相關：①淺表型凹陷型或凹陷型早期胃癌的檢出效果不理想；②與黏膜下癌相比，黏膜癌的檢出率較低；③含Ⅱc的混合型早期胃癌為不典型增強方式，發(fā)生漏診風險高；④掃描技術的影響。另一方面，漿膜輪廓征象與胃周脂肪征象可促進CT對T2或T3期胃癌進行判斷，鑒別是否發(fā)生漿膜浸潤，其準確率約為45.8%～85.5%，綜合準確率達到了70.1%。在實際臨床檢測工作中，胃癌CT T2、T3期的分辨難度較大，可能和人體胃壁固有肌層和漿膜下層結構緊密存在聯(lián)系，CT成像無法有效評定病灶有無侵襲漿膜下層側或固有肌層。故此臨床通常需監(jiān)測患者胃周是不是處于光滑狀態(tài)，分析脂肪間隙清晰情況。其原因可能是T3分期者發(fā)生局部漿膜炎癥反應較為嚴重，使得胃周脂肪層成像較為粗糙。有臨床學者表示，與T1、T2、T3分期相比，CT在T4分期中的評估準確率較顯著，胰腺浸潤的檢測準確率達到了90%，對肝臟浸潤的特異性與敏感性分別達到85%、100%，對結腸及結腸系膜浸潤的特異性、敏感性各達到95%、76%。CT和EUS相較，其更有利于清晰反映腫瘤周圍胃周脂肪、主要血管及器官情況，對于存在嚴重腫瘤狹窄或是較大T4期腫瘤者，EUS可能會因掃描范圍、探頭難以通過等因素影響而受限，因此CT有一定的應用優(yōu)勢[5-6]。

3 胃癌N的分期

在評估胃癌淋巴結轉移時，需明確患者的淋巴結大小、位置關系及強化程度等，并應綜合分析患者的整體成像。郭麥軍等[7]提出，多層螺旋CT術前N分期診斷和病理診斷一致性Kappa值達到0.630，其診斷術前N分期準確率達到75.49%，提示多層螺旋CT應用于胃癌N分期也有著良好的應用價值。

4 胃癌M的分期

在胃癌遠處轉移中，經(jīng)血行方式轉移至肺、肝、骨等，利用種植轉移至盆腔、腹膜、卵巢，并經(jīng)淋巴途徑轉移至腹主動脈、腸系膜根部、胰后等部位的淋巴結。在CT圖像中，肝轉移呈現(xiàn)出肝臟多發(fā)或是單發(fā)環(huán)形暈樣強化的相對低密度影，針對肝轉移癌應用三期增強掃描可進行特異性診斷。腹膜轉移CT征象表現(xiàn)為腹水或腹膜增厚，腹膜增厚包括片狀型、結節(jié)型與不規(guī)則型，其中結節(jié)型在腹膜種植轉移中屬于初始形式，在發(fā)生結節(jié)增大以及融合時，產(chǎn)生將腹膜腔包繞的腫瘤套。腸系膜轉移CT征象顯示出圓形軟組織密度影為串狀排列時，增厚的腸系膜放射狀和系膜根部分離，顯著提高系膜內(nèi)脂肪密度。早期的大網(wǎng)膜轉移CT征象主要為大網(wǎng)膜脂肪內(nèi)發(fā)生軟組織影，并產(chǎn)生分散結節(jié)，邊界一般缺乏規(guī)則性，強化且不均勻，晚期可呈現(xiàn)“網(wǎng)膜餅”。

5 分期研究進展

校艷[8]探討了64排螺旋CT的應用價值，結果發(fā)現(xiàn)64排螺旋CT增強掃描T分期、N分期、M分期的相符率分別為63.85%、71.08%、95.18%，Kappa值分別為0.57、0.59、0.76，尤其是M0分期相符率最為顯著，達到96.00%，一致性最強，提示了64排螺旋CT增強掃描應用于胃癌術前分期診斷中具有一定價值，同時M分期價值更為良好。馬曉涵等[9]經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)，螺旋CT掃描檢測T分期與N分期和病理檢測結果沒有顯著差異（P＞0.05），在T、N分期結果中，兩種檢測結果高度一致，同時檢驗T分期一致性比N分期更低，超聲造影檢測腫瘤T分期準確率達到80.23%，顯著高于螺旋CT檢驗66.28%（P＜0.05）；超聲造影檢測腫瘤N分期準確率達到61.63%，顯著低于螺旋CT檢驗79.07%（P＜0.05），超聲造影對術前T分期診斷優(yōu)于螺旋CT檢驗，而在診斷N分期中，螺旋CT檢驗優(yōu)于超聲造影。賀文俊[10]在研究報告中提出，磁共振成像或多層螺旋CT下胃癌轉移淋巴結長徑、短徑和非轉移淋巴結相較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），轉移淋巴結rADC值顯著低于非轉移淋巴結（P＜0.05），同時強化程度顯著高于非轉移淋巴結（P＜0.05），提示了DWI中rADC值和多層螺旋CT強化程度可成為評估淋巴結性質(zhì)的參考指標。

6 結語

綜上所述，隨著CT掃描速度逐步增強、后處理技術日益提高，多層螺旋CT已發(fā)展為胃癌評估及術前分期的重要方式，其在數(shù)據(jù)采集、影像重建以及掃描速度上均獲得了一定進展，可提高胃癌的檢測準確性和可靠性，顯著拓展了胃癌分期的視野。今后仍需通過大樣本、多中心的臨床試驗證實CT在胃癌術前分期中的應用價值。