解 麗，李 永（通訊作者），翟應(yīng)華，楊皊皊

（1合肥工業(yè)大學(xué)醫(yī)院放射科 安徽 合肥 230009）

（2淮北礦工總院放射科 安徽 淮北 235000）

隨著人們生活水平的提高以及抗生素的廣泛應(yīng)用，肝膿腫在臨床并不少見(jiàn)[1-2]，但巨大肝膿腫較少見(jiàn)，個(gè)別病例由于臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，可誤診為惡性腫瘤，作者回顧性分析經(jīng)MSCT檢查初診并經(jīng)臨床治療確診的10例肝膿腫影像學(xué)表現(xiàn)，以提高對(duì)該病的再認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集淮北礦工總院2015年7月—2020年10月經(jīng)MSCT三期增強(qiáng)掃描并經(jīng)臨床治療確診的10例肝膿腫患者的臨床及影像學(xué)資料，其中男性7例，女性3例，年齡在28～61歲，平均年齡51.5歲；臨床除1例為垂體瘤術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)肝臟病變外，其余9例均有程度不同的發(fā)熱、腹脹、納差、乏力及肝曲隱痛癥狀，多數(shù)呈持續(xù)高燒，9例患者有不同程度的血糖升高，2例有咳嗽、咳痰表現(xiàn)，2例患者發(fā)病前有受涼病史，1例合并有肝硬化病史。

1.2 掃描方法

檢查前囑患者空腹，掃描前患者飲溫開(kāi)水600 mL，以適度充盈胃腸道，患者取仰臥位，雙定位像確定最小掃描視野；CT掃描使用Toshiba公司Aquilion ONE 320排CT及Toshiba公司Activion 16排CT，電壓120 kV，電流150 mAs，準(zhǔn)直器寬度0.5 mm，矩陣512×512，標(biāo)準(zhǔn)算法重建，重建層厚5 mm，掃描范圍包括膈頂及肝臟下緣；掃描時(shí)囑患者吸氣后屏氣，掃描采用平掃、動(dòng)脈期、門(mén)脈期及平衡期增強(qiáng)掃描方式，掃描完成后部分患者使用MPR后處理重建圖像；增強(qiáng)采用德國(guó)Ulrich（歐利奇）全自動(dòng)高壓注射器，型號(hào)：Missouri，CT造影劑：碘佛醇注射液，320 mgI/mL，75 mL，注射速率3.0 mL/s，造影劑注射完成后以相同速率注射0.9%氯化鈉溶液30 mL。

2 結(jié)果

全部10例患者經(jīng)MSCT檢查均清楚顯示肝臟膿腫的位置、大小、形態(tài)，內(nèi)部結(jié)構(gòu)、毗鄰肝組織變化及繼發(fā)病變，且顯示效果良好；7例膿腫位于肝右葉，2例位于肝左葉，1例位于肝左右葉交界區(qū)，病灶徑線在5.5～13.4 cm，平均直徑約9.15 cm，其中直徑超過(guò)10 cm者有4例，1例膿腫為多發(fā)，最大者直徑約5.6 cm；全部病變呈低密度，且內(nèi)部密度不均勻，1例病灶內(nèi)散在氣體影，7例病灶內(nèi)見(jiàn)多發(fā)分隔，8例病灶周?chē)?jiàn)低密度水腫帶；增強(qiáng)后動(dòng)脈期有7例病灶周?chē)?jiàn)不同范圍及形態(tài)的一過(guò)性強(qiáng)化，門(mén)脈期呈等密度，7例病灶內(nèi)見(jiàn)多發(fā)分隔；有7例顯示膿腫壁，增強(qiáng)后呈中等度強(qiáng)化，門(mén)脈期顯示最為清楚，其中單環(huán)征顯示2例，雙環(huán)征顯示5例，未見(jiàn)明確三環(huán)征顯示；增強(qiáng)后7例灶周水腫呈持續(xù)強(qiáng)化，平衡期密度高于鄰近肝組織；7例增強(qiáng)后病灶范圍較平掃縮小，以平衡期顯示較明顯，7例病灶內(nèi)分隔增強(qiáng)后呈中等度強(qiáng)化，顯示較平掃清晰；2例患者合并胸腔積液，2例右側(cè)膈下肝膿腫毗鄰右下肺組織實(shí)性變，9例患者未見(jiàn)明顯腹腔積液，1例脾周見(jiàn)少量積液；所有患者腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。

1例患者在治療過(guò)程中突然出現(xiàn)腹痛，超聲提示膿腫破裂征象，行手術(shù)膿腫清除及腹腔引流術(shù)，8例患者在B超監(jiān)測(cè)下行膿腫穿刺引流術(shù)，3例穿刺引流液培養(yǎng)提示肺炎克雷伯氏菌，其余患者經(jīng)引流液及血液培養(yǎng)顯示正常菌群生長(zhǎng)；1例行內(nèi)科保守治療，經(jīng)CT復(fù)查病灶顯著縮小，但仍未全部吸收。10例患者整體治療效果良好。

3 討論

3.1 臨床與病理

細(xì)菌、真菌或阿米巴滋養(yǎng)體等感染為肝膿腫致病因素，組織學(xué)呈現(xiàn)為局部肝細(xì)胞壞死、液化及膿液形成，糖尿病及免疫力低下為易感因素，本組血糖升高患者占90%（9/10）；臨床主要表現(xiàn)為肝臟腫大、寒顫、高熱、右上腹痛、腹肌緊張，亦可出現(xiàn)黃疸、感染性休克或敗血癥；實(shí)驗(yàn)室檢查患者轉(zhuǎn)氨酶升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高或降低，升高者見(jiàn)于細(xì)菌性感染，降低者見(jiàn)于條件致病菌感染，部分患者膽紅素升高；細(xì)菌性膿腫多繼發(fā)于膽道感染，真菌性膿腫多與體質(zhì)差、免疫力低下有關(guān)，阿米巴膿腫與阿米巴痢疾關(guān)系密切；感染途徑多經(jīng)脈管系統(tǒng)或直接蔓延所致[3]。

肝膿腫是一種典型的炎癥性病理過(guò)程，可發(fā)生于肝臟任何位置，但以右葉為多見(jiàn)；早期為蜂窩織炎，表現(xiàn)為肝臟組織簇狀壞死，病變區(qū)域充血水腫，其內(nèi)膿腫未液化，膿腫壁未形成；當(dāng)病變區(qū)組織壞死溶解、膿腔形成則為進(jìn)展期，此時(shí)腔內(nèi)充滿膿液，周?chē)w維肉芽組織增生形成膿腫壁。膿腫壁具有吸收膿液和限制炎癥擴(kuò)散的作用，壁周?chē)谓M織可有水腫，較大的膿腫多為多房狀，其內(nèi)間隔厚薄不一，為增生的纖維結(jié)締組織；如果病變進(jìn)展，膿腫不斷增大，可以穿透肝臟包膜，侵犯周?chē)M織器官，形成膈下膿腫、膿胸或腹腔膿腫等。膿腫吸收期表現(xiàn)為膿腫壁纖維肉芽增多，膿腔縮小。由此可見(jiàn)肝膿腫在不同時(shí)期，其影像學(xué)表現(xiàn)差異較大，并與組織學(xué)表現(xiàn)相關(guān)。

3.2 CT表現(xiàn)

平掃病灶呈圓形、類(lèi)圓形或分葉狀低密度影，密度不均，邊緣不清，部分灶周可見(jiàn)環(huán)狀低密度水腫帶，密度低于正常肝組織但高于膿腔；當(dāng)膿腔未液化時(shí)，其內(nèi)密度略低于肝組織，當(dāng)膿腔液化壞死后，其內(nèi)密度進(jìn)一步降低，但高于水，膿腔內(nèi)常見(jiàn)多發(fā)纖維分隔，故表現(xiàn)為蜂房狀低密度影；部分膿腔內(nèi)可見(jiàn)散在小氣泡或氣液平面，此征象為產(chǎn)氣桿菌感染所致，較具特征性。

膿腫早期膿腔未液化，膿腫壁未形成，此期多表現(xiàn)為不典型肝膿腫[4]，臨床容易出現(xiàn)誤診，但當(dāng)出現(xiàn)以下征象時(shí)對(duì)肝膿腫定性診斷有較大幫助：（1）異常灌注：增強(qiáng)后動(dòng)脈期病灶周?chē)谓M織可出現(xiàn)楔形或片狀明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期上述強(qiáng)化區(qū)造影劑迅速退出，呈等密度改變，可能與肝動(dòng)脈血流代償增加或炎性病變周?chē)溲髟黾佑嘘P(guān)，本組7例灶周可見(jiàn)形態(tài)不一、程度不同的異常灌注，占70%；（2）延遲期病灶縮小征：膿腫周?chē)[區(qū)可出現(xiàn)漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化，從而增強(qiáng)后病灶范圍較平掃縮小，本組7例延遲期病灶范圍縮小，占70%；（3）膿腫內(nèi)可出現(xiàn)簇狀及花瓣?duì)顝?qiáng)化，簇狀征由多發(fā)小壞死腔堆積所致，而花瓣征則是病灶內(nèi)分隔強(qiáng)化的表現(xiàn)，本組有7例灶內(nèi)見(jiàn)多發(fā)分隔，占70%；（4）雙環(huán)征：中心部低密度與液化壞死有關(guān)，其邊緣部較水腫密度稍高，但仍低于周?chē)８谓M織，本組5例顯示雙環(huán)征，占50%。膿腫形成期出現(xiàn)典型肝膿腫影像表現(xiàn)：病灶周?chē)谓M織在致炎因子的作用下，仍多呈高灌注狀態(tài)，病灶此時(shí)已形成膿腫壁，為肉芽組織及纖維組織構(gòu)成，增強(qiáng)后膿腫壁強(qiáng)化可呈現(xiàn)“單環(huán)”“雙環(huán)”或“三環(huán)征”，內(nèi)部呈多房或蜂窩狀改變，“環(huán)征”是肝膿腫的特征性表現(xiàn)，增強(qiáng)后分隔可見(jiàn)中等度延遲強(qiáng)化。當(dāng)進(jìn)行有效抗生素治療、引流后，膿腔吸收變小，肉芽組織和纖維組織逐漸充填膿腔，而膿腫周?chē)谓M織因致炎因子作用導(dǎo)致的高灌注狀態(tài)逐漸消退，平掃病灶表現(xiàn)為類(lèi)圓形低密度，邊緣清楚，可見(jiàn)包膜，增強(qiáng)后病灶實(shí)性部分及包膜呈延遲強(qiáng)化，其中心部可見(jiàn)未全吸收的低密度膿腔。當(dāng)膿腫早期未形成液化，并有肉芽組織形成時(shí)，易與腫瘤混淆。

3.3 MRI表現(xiàn)

由于MRI軟組織分辨率較高，平掃即可見(jiàn)灶周片狀異常信號(hào)影，與一過(guò)性肝臟高灌注區(qū)相吻合[5]；當(dāng)膿腔成熟后，表現(xiàn)為大片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，DWI顯示膿腔彌散受限，呈高信號(hào)表現(xiàn)；增強(qiáng)后膿腫壁呈現(xiàn)出較顯著延遲強(qiáng)化，內(nèi)緣不光整，其內(nèi)見(jiàn)多發(fā)纖維間隔強(qiáng)化，膿腫周?chē)[亦可見(jiàn)強(qiáng)化。

3.4 鑒別診斷

本病需與表現(xiàn)不典型疾病鑒別：（1）肝癌：早期肝膿腫未出現(xiàn)液化時(shí)需鑒別，肝癌臨床常有肝炎、肝硬化病史，一般無(wú)發(fā)燒癥狀，血象不高，AFP不同程度增高，影像學(xué)顯示肝緣不光整，肝裂增寬、脾臟增大、門(mén)脈高壓表現(xiàn)，平掃腫塊呈低密度，增強(qiáng)后動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門(mén)脈期造影劑快速退出，呈低密度表現(xiàn)；（2）轉(zhuǎn)移瘤：多發(fā)性膿腫時(shí)需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，轉(zhuǎn)移瘤多有原發(fā)惡性腫瘤病史，病灶為多發(fā)，圓形或類(lèi)圓形，增強(qiáng)后有“靶征”“牛眼征”等。

綜上所述，不同時(shí)期的肝膿腫影像學(xué)表現(xiàn)不同，典型者膿腔液化、膿腫壁形成診斷不難，對(duì)于不典型者，除仔細(xì)觀察影像學(xué)資料外，還應(yīng)密切結(jié)合臨床病史及實(shí)驗(yàn)室檢查；多排螺旋CT掃描速度快，分辨率高，對(duì)肝膿腫各種征象顯示清楚，對(duì)于臨床懷疑肝膿腫的患者，多排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描具有掃描速度快的優(yōu)勢(shì)，可作為臨床首選檢查，同時(shí)，其亦是肝膿腫治療后隨訪復(fù)查的重要手段。