周?chē)?guó)威，吳蓓蓓，郭順，李銘

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

食管癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，5年總體生存率約為15%～34%[1]。手術(shù)是早期食管癌的首選治療方式。腹瀉是食管癌術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多為水樣瀉，與細(xì)菌感染無(wú)關(guān)，使用抗菌素?zé)o效。長(zhǎng)期慢性腹瀉可導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚而危及生命[2]。食管癌術(shù)后腹瀉屬中醫(yī)“泄瀉”范疇。潘立群教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，以升陽(yáng)舉陷法論治本病，茲介紹經(jīng)驗(yàn)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 手術(shù)所傷，脾胃虛弱，中氣下陷

中氣乃中焦脾胃之氣，主運(yùn)化水谷及升清降濁。食管癌手術(shù)切除部分胃或全胃后，脾胃功能繼而受損，不能受納水谷精微，反聚水成濕，積谷為滯，脾胃升降失司，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉，正如《景岳全書(shū)·泄瀉》中所言:“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”[3]。脾胃虛弱，中氣不足，氣虛至極則脾氣升舉無(wú)力而反下陷[4]，“清氣在下，則生飧泄”[5]，繼而小腸泌別清濁功能受損，大腸傳導(dǎo)失司，水谷混雜而下，即為泄瀉。

1.2 患病日久，命門(mén)火衰，脾腎陽(yáng)虛

腎乃先天之本，脾為后天之本，二者相互資生，腎中精氣由后天運(yùn)化之水谷精微涵養(yǎng)，而命門(mén)之火亦可助脾胃之運(yùn)化以腐熟水谷。誠(chéng)如《景岳全書(shū)·泄瀉》中所言：“腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽(yáng)氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也?！盵3]食管癌發(fā)病以老年人居多[6]，患者臟腑機(jī)能低下，術(shù)后脾胃虛憊日久，久病及腎，命門(mén)火衰，不能助脾腐熟水谷，脾腎虛寒，致水谷不化，升降失調(diào)，清濁不分，而成泄瀉。

另外，食管癌術(shù)后泄瀉患者常見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證，大抵以脾胃虛弱為本，外感六淫、飲食情志所傷為標(biāo)，臨證時(shí)當(dāng)分清虛實(shí)標(biāo)本緩急，辨證施治。

2 治則治法

對(duì)于食管癌術(shù)后腹瀉，潘教授認(rèn)為脾虛氣陷、脾失健運(yùn)是致病關(guān)鍵，故治療當(dāng)以升陽(yáng)舉陷法為立法之本,以張錫純的升陷湯為基礎(chǔ)方，升發(fā)脾陽(yáng)，陽(yáng)升則濁陰自降，使脾胃升降協(xié)調(diào)，脾運(yùn)得復(fù)，腹瀉即止。

潘教授常以張氏之升陷湯加減化裁，辨證施治。張錫純是“氣陷證”論治的集大成者，他提出大氣即是胸中之宗氣，認(rèn)為大氣之化生是“以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料”[7]，即胸中大氣主要是由腎中精氣、脾胃化生的水谷精微及自然界中的清氣組成，為生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)和根本，而大氣下陷證之表現(xiàn)以心肺為主兼見(jiàn)脾胃癥狀，并據(jù)此創(chuàng)制著名方劑升陷湯。方中重用君藥黃芪(18 g)，因其甘而微溫，既可補(bǔ)氣健脾，又可升陽(yáng)舉陷，與胸中大氣有同氣相求之妙用，輔以涼潤(rùn)之知母(9 g)，以制黃芪之熱性；柴胡(4.5 g)歸少陽(yáng)經(jīng)，升麻(3 g)歸陽(yáng)明經(jīng)，二者合用，可引大氣下陷者自左右而上升；另有桔梗以作舟楫，載諸藥之力上達(dá)胸中。見(jiàn)氣分虛極者可添人參，防氣之渙酌加山萸肉，若少腹下墜或作痛，則倍用升麻以助升提之力。

3 驗(yàn)案舉例

患者時(shí)某某，男，64歲，2014年3月25日初診。患者于2年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)進(jìn)干食后梗阻感，后癥狀逐漸加重，伴胸骨后不適感，進(jìn)食快時(shí)呃逆，無(wú)聲嘶、嗆咳，無(wú)嘔血、黑便，胃鏡示：食管距門(mén)齒36～42 cm處鱗狀細(xì)胞癌，于2012年12月29日行食管癌根治術(shù)，并于術(shù)后行放化療?？滔拢焊篂a，呈水樣，日行4～5次，伴氣短乏力，晨起口干且苦，納寐可，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，有裂紋，苔少，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：食管癌術(shù)后腹瀉，中醫(yī)診斷：泄瀉(中氣下陷，氣陰兩虛證)，治當(dāng)升陽(yáng)舉陷，益氣養(yǎng)陰，方用升陷湯加減。處方：炙黃芪15 g，山萸肉10 g，蜜升麻6 g，五倍子10 g，石榴皮10 g，補(bǔ)骨脂10 g，益智仁10 g，北沙參10 g，麥冬10 g，玉竹10 g，全當(dāng)歸10 g，潞黨參10 g，野百合10 g，川石斛15 g，鹽知母10 g，炒白芍15 g，炒白術(shù)10 g，煨木香10 g，佛手片10 g，川桂枝10 g，冬凌草15 g，炒枳殼10 g，草豆蔻10 g(后下)，炙甘草6 g。30劑，水煎，早晚2次分服。囑患者少食多餐，湯藥亦需小口頻服。

2014年4月22日二診：患者腹瀉癥狀明顯減輕，日行1～2次，乏力、口干等癥狀亦明顯好轉(zhuǎn)?；颊呓谠俅涡蟹呕煟霈F(xiàn)雙手顫動(dòng)等癥狀。原方加防己10 g，生地黃10 g，防風(fēng)6 g。煎服法同前。

2014年5月20日三診：患者腹瀉、乏力、口干、雙手顫動(dòng)等癥狀較前緩解，擬原法原方化裁。后患者陸續(xù)至潘教授門(mén)診調(diào)治至今。

按：患者老年男性，癥見(jiàn)食管癌術(shù)后腹瀉,當(dāng)從大氣下陷證論之，擬升陷湯加減治療。方中黃芪為君，補(bǔ)氣升陽(yáng)；臣以潞黨參、炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾，北沙參、麥冬、玉竹、野百合、川石斛、知母、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；佐以五倍子、石榴皮、補(bǔ)骨脂、益智仁等以澀腸止瀉，煨木香、佛手片、炒枳殼、草豆蔻理氣和胃；以川桂枝、炒白芍為使，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，炙甘草調(diào)和諸藥。另外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)冬凌草的多種活性成分具有抑制食管癌細(xì)胞的增殖并促進(jìn)其凋亡的作用[8]。諸藥合用，共奏升陽(yáng)舉陷，益氣養(yǎng)陰，止瀉止利之效。