唐萍萍，李建兵，許硯之，鮑超

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院·養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

間質(zhì)性膀胱炎是一種慢性非細(xì)菌性膀胱炎性病變，多以小便不爽，小腹疼痛，尿道澀痛，腰膝酸軟，日久不愈為主癥。與其癥狀表現(xiàn)相近的中醫(yī)病名有兩種，一為淋證，病位在腎與膀胱；二為陰痛，病位多在肝，與情志密切相關(guān)。

中醫(yī)治療間質(zhì)性膀胱炎具有一定臨床療效，但是各家經(jīng)驗(yàn)不一，缺乏深入、規(guī)范的臨床研究。目前，針灸治療間質(zhì)性膀胱炎，多以疏肝解郁、通絡(luò)止痛、健脾益腎為治則，取穴以肝經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)腧穴為主，且多運(yùn)用電針療法[1-2]；或以肝經(jīng)、膽經(jīng)的腧穴為主穴，以鎮(zhèn)痛為治療核心[3]。

吳旭教授為全國老中醫(yī)藥專家繼承工作指導(dǎo)老師，為“澄江針灸學(xué)派”第三代傳承人，從事針灸臨床工作近60年，吳教授將通督溫陽針法應(yīng)用于治療間質(zhì)性膀胱炎，臨證心得頗有見地，現(xiàn)特擷其要,歸納概括如下。

1 通督諧振，鼓蕩溫陽

吳教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)性膀胱炎的癥狀表現(xiàn)多與勞淋相關(guān)。多數(shù)間質(zhì)性膀胱炎患者患病初期表現(xiàn)為膀胱濕熱證,但是臨床求治于中醫(yī)針灸的患者，多發(fā)病日久、濕重于熱，因而易傷陽氣;又因發(fā)病期間過用苦寒之劑,導(dǎo)致陽氣虛衰。治療應(yīng)以溫通陽氣為法，以通督脈的方式達(dá)到溫陽之目的。

通督溫陽中所講的“督”，包括督脈及三陽經(jīng)。吳教授認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)的本質(zhì)就是“氣”振蕩的軌跡，在一定的針刺手法作用下，刺激督脈、太陽經(jīng)背俞穴或華佗夾脊穴等穴位，可疏通督脈及諸陽經(jīng)經(jīng)氣，鼓蕩陽氣，推動氣血在體內(nèi)的運(yùn)行，從而達(dá)到暢通氣機(jī)，調(diào)和氣血，恢復(fù)機(jī)體生理機(jī)能之效。究其理論來源，可從《太素》督脈經(jīng)的文字中找出類似的描述，《太素·氣府》中記載：“督脈氣所發(fā)者二十六穴:項(xiàng)中央三,大椎以下至尻二十節(jié)間各一,骶下凡二十一節(jié),脊椎法。”[4]注解中進(jìn)一步說明:“項(xiàng)中央者，項(xiàng)內(nèi)也，非唯當(dāng)中也，故項(xiàng)內(nèi)下行，瘖門一，天柱二，為三也；上行，風(fēng)府一，風(fēng)池二，為三，總有六穴也?！盵4]因此，風(fēng)池、天柱被認(rèn)為歸屬于督脈，督脈應(yīng)該包括足太陽、足少陽經(jīng)穴位,此理念被認(rèn)為更貼近臨床實(shí)踐。

2 督任呼應(yīng)，帶脈促通

從循行與流注而言，督脈與任脈首尾相接，循環(huán)往復(fù)，關(guān)系密切?！端貑枴す强照撈穂5]與《難經(jīng)·二十八難》[6]描述任脈督脈起于腹中、出于會陰、分別沿身體前后正中線上循行，在口唇部相合。《傅青主女科》中有文字描述：“帶脈束于任督之間,任脈前而督脈后，二脈有力，則帶脈緊牢，二脈無力，則帶脈崩墜，……無血以養(yǎng)任督?！盵7]

吳教授認(rèn)為不能忽視帶脈約束諸經(jīng)的作用，帶脈弛緩不引，則督任諸脈失去正常的制約和調(diào)節(jié)，從而產(chǎn)生氣虛類的病證。帶脈主約束陰陽諸經(jīng)，與督脈在生理功能和循行上有著密切關(guān)系，諸陽經(jīng)經(jīng)氣的有效激發(fā)有賴帶脈的輔助。因此臨證應(yīng)以“虛則補(bǔ)之，陷下則灸之”為原則，吳教授多取用帶脈及腎俞、章門等與帶脈相關(guān)的俞穴，針灸并用，施之以補(bǔ)法，以達(dá)到促通督脈之效。

3 佐調(diào)肝經(jīng)，行氣活血

吳教授認(rèn)為，間質(zhì)性膀胱炎患者病情遷延難愈,且苦于會陰周圍疼痛，以陽虛為病，必兼有血瘀之象。因陽氣虛衰，不能溫煦氣化，致使虛寒內(nèi)生；或過用苦寒之劑,寒性凝滯，瘀血內(nèi)阻，故可見氣滯血瘀的臨床表現(xiàn)。結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論，其氣滯血瘀的表現(xiàn)與肝密切相關(guān)。一方面，從經(jīng)脈循行分析，足厥陰肝經(jīng)及其絡(luò)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋均過陰器，因此肝經(jīng)的異常病變會引起陰痛。另一方面，從生理功能角度看，肝在體合筋，外陰與陰戶是經(jīng)絡(luò)叢集之處，為宗筋之所聚，若肝陰血失于濡養(yǎng)，同樣可引起會陰周圍的疼痛不適。

因此，吳教授在臨床治療上，以通督溫陽為大法的同時，佐調(diào)肝經(jīng)，多選取中極和關(guān)元(均為肝經(jīng)與任脈交會穴)，施以補(bǔ)法，溫灸以益氣和血、溫經(jīng)通脈；遠(yuǎn)道穴取三陰交、太沖(分別為肝經(jīng)交會、循行腧穴)以疏肝行氣、活血通絡(luò)止痛。通過調(diào)督脈與足厥陰肝經(jīng)，以達(dá)和血活血之效，從而更好地維持療效。

4 御氣調(diào)氣，氣至病所

從針刺手法而言，吳教授認(rèn)為可以通過“御氣、調(diào)氣”使督脈與任脈更好地相互溝通，以達(dá)到經(jīng)氣激蕩諧振?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對于針刺取效的作用機(jī)制有簡要的論述，如《靈樞·終始》云：“凡刺之道，氣調(diào)而止”[8]，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“用針之類，在于調(diào)氣”[8]。可見，針下所得之“氣”是取得療效的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是最關(guān)鍵的因素。所以，吳教授特別強(qiáng)調(diào)注重通督接任的“針刺御氣”手法，此法亦是治療本病獲得療效的關(guān)鍵。

臨證中，吳教授還尤強(qiáng)調(diào)“氣至病所”，特別對于本病，督、任、膀胱經(jīng)三經(jīng)穴位針刺的方向和針感的傳導(dǎo)，對療效有著非常關(guān)鍵的作用?，F(xiàn)代研究證明，當(dāng)針刺骶部穴時，能引起針刺信號傳入與支配盆腔臟器的傳出神經(jīng)的高度重合，傳入神經(jīng)產(chǎn)生觸電針感時，傳出神經(jīng)也收到針刺刺激，快速引起逼尿肌和尿道內(nèi)括約肌節(jié)律性舒縮運(yùn)動，因此能增加逼尿肌和括約肌運(yùn)動功能的協(xié)調(diào)[9]。關(guān)元、中極、氣海穴位于臍下接近膀胱的位置，取長毫針深斜刺能直接針刺到膀胱壁附近，予提插捻轉(zhuǎn)，要求針感傳至?xí)幉?，促使膀胱平滑?逼尿肌)收縮,從而促使排尿[10]。

吳教授認(rèn)為，在針刺方向及深度方面，腎俞、膀胱俞應(yīng)向脊柱方向斜刺，可加灸法或溫針灸。針刺中極、關(guān)元、氣海及雙側(cè)恥骨聯(lián)合上緣天應(yīng)穴時，針尖朝向會陰部，向下斜刺，使針感向陰部放散，可用電針。八髎穴進(jìn)針應(yīng)到達(dá)裂孔中，針感向會陰部放散。間質(zhì)性膀胱炎患者的不適癥狀主要產(chǎn)生于會陰局部，因此直達(dá)會陰的針感尤為重要。

5 舒暢情志，察神守機(jī)

間質(zhì)性膀胱炎作為一種慢性疾病，其臨床表現(xiàn)以疼痛為主，且病情易反復(fù)，遷延日久，必然會給病人帶來焦慮、懷疑等負(fù)面的情緒，情志調(diào)護(hù)可以改善患者的疼痛程度，提高治療信心，進(jìn)一步輔助提高治療效果。

因此在針刺過程中，吳教授尤其注意察患者的“神”，守神對于間質(zhì)性膀胱炎患者至關(guān)重要。此處的察神具有兩種含義：一是依據(jù)患者的正氣盛衰，通過補(bǔ)瀉手法守氣?！鹅`樞·小針解》中描述：“粗守形者，守刺法也。上守神者，守人之血?dú)庥杏嗖蛔?，可補(bǔ)瀉也?！裾?，正氣也。”[8]確定針刺穴位之后通過補(bǔ)瀉的手法調(diào)虛實(shí)從而加強(qiáng)療效；二是審察自我心神與患者的情緒變化?！督疳樏坊ㄔ娾n》中也記載：“用針者人也。醫(yī)者之精神治，則造化通，料事明，決斷果，使之臨危則不亂，卒遇大恐而不能驚。病者之精神治，則思慮蠲，氣血充，使之信針不疑，信醫(yī)不惑，則取效必宏，事半而功倍也?！盵11]醫(yī)者在針刺之前需觀察患者的情緒狀態(tài)變化，及時給予心理疏導(dǎo)，使患者精神治、信針不疑，可得佳效。

6 驗(yàn)案舉例

患者姚某，女，66歲，2019年8月6日初診。主訴：小腹正中恥骨聯(lián)合處疼痛復(fù)作3年。3年來小腹正中恥骨聯(lián)合處疼痛反復(fù)發(fā)作，時放射至前陰部及大腿內(nèi)側(cè)，伴有小便點(diǎn)滴難解，排尿時尿道疼痛酸脹。行走后小腹疼痛加重，需臥床休息后才能緩解。夜尿頻，每晚約8次，納寐一般，大便調(diào)，舌紅苔薄白，脈沉弦。一直服用“加巴噴丁”止痛。既往高血壓、干燥綜合征病史。

中醫(yī)診斷：淋證(勞淋)，證型：腎陽虛衰；西醫(yī)診斷：間質(zhì)性膀胱炎。治療原則為溫補(bǔ)腎陽，通絡(luò)止痛。取穴：雙側(cè)上髎、次髎、腎俞、命門、雙側(cè)帶脈腰部循行區(qū)；雙側(cè)帶脈穴及恥骨聯(lián)合上緣天應(yīng)穴；雙側(cè)三陰交、太沖。前后穴位隔次交替治療。操作方法：八髎穴(上髎、次髎)直刺1.5寸，平補(bǔ)平瀉，使針感向前陰放射；直刺腎俞和督脈命門0.5～0.8寸，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，激發(fā)陽氣；對稱性淺刺腰部帶脈穴、帶脈循行線及聯(lián)合上緣天應(yīng)穴，以束經(jīng)通絡(luò)；配合電磁波治療儀照射腰部/腹部針刺部位30 min。隔日進(jìn)行針灸，每周治療3次，10次為1療程。

2019年9月28日第6次復(fù)診，患者訴恥骨聯(lián)合部疼痛減輕，排尿時疼痛明顯緩解，排尿不暢癥狀緩解，尿頻癥狀減輕，夜尿次數(shù)減少為每晚5～6次?；颊呷詴r有乏力，脾胃欠調(diào)，針刺取穴加用：中極、關(guān)元、氣海，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。囑加巴噴丁逐漸減量服用。

2019年10月16日第9次復(fù)診，患者訴小腹部疼痛減輕，尿痛緩解，夜尿減少為每晚4次。2019年10月22日第10次復(fù)診，患者訴排尿基本無疼痛，夜尿減少為每晚3次。

2019年10月24日第11次復(fù)診，患者恥骨聯(lián)合下偶有疼痛，余癥皆除，夜尿次數(shù)減少至2次左右，觸診腰部偏涼。針刺取穴加用：膀胱俞、腰陽關(guān)，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。

2020年5月20日電話隨訪患者訴會陰周圍無疼痛，排尿無疼痛，夜尿次數(shù)現(xiàn)基本維持在2～3次，2020年1月起停用“加巴噴丁”。囑調(diào)暢情志，適度勞作，必要時針灸鞏固。

按：吳教授認(rèn)為患者病情遷延日久，正氣虧虛，發(fā)為勞淋，因此會陰疼痛，小便艱澀而痛，勞則痛甚。期間因多次住院治療，服用藥物多性苦寒，致虛寒內(nèi)生，證屬腎陽虧虛，治宜溫補(bǔ)腎陽，通絡(luò)止痛。取雙側(cè)上髎、次髎、腎俞、命門并用補(bǔ)法操作以通調(diào)督脈，補(bǔ)益腎陽。三陰交、太沖可疏肝理氣，活血化瘀，通絡(luò)止痛。取腰部帶脈穴、帶脈循行線以束經(jīng)通絡(luò)。治療期間因患者脾胃不調(diào)，加用中極、關(guān)元、氣海，治以健脾理氣，且中極和關(guān)元為肝經(jīng)與任脈交會穴，可通調(diào)督任，增通絡(luò)止痛之效。第11次復(fù)診時患者僅有恥骨聯(lián)合下偶有疼痛，腰部偏涼提示溫陽力度不夠，加用膀胱俞、腰陽關(guān)并行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法增通督溫陽之效。針刺操作過程中，注重針刺手法，要求氣至病所；針刺后注重患者心理的疏導(dǎo)，以便更好地維持療效和改善預(yù)后。