李亞瓊 李俊梅

（北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京100034）

隨著2016年全國政協(xié)召開“安寧療護(hù)”為主題的雙周會議、2017年國家衛(wèi)計(jì)委出臺《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》與《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》，安寧療護(hù)的理念得到大力推廣，認(rèn)識和接受安寧療護(hù)的患者越來越多，其中以腫瘤臨終患者為主。2018年最新的全球腫瘤統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示[1]，我國每天約有1萬人確診癌癥。當(dāng)腫瘤進(jìn)展至終末期時(shí)，患者由于疼痛、胸腹水形成、心肺功能下降等原因，活動、臥位受到限制，出現(xiàn)強(qiáng)迫體位。研究[2]表明，強(qiáng)迫體位的患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)較未出現(xiàn)強(qiáng)迫體位的患者增加了1.98倍。對于普通壓力性損傷高危的患者，積極的預(yù)防措施可以有效避免壓力性損傷的發(fā)生，但對于接受安寧療護(hù)的臨終患者，預(yù)防壓力性損傷或促進(jìn)壓瘡愈合已不再是首要目標(biāo)[3]。常規(guī)的預(yù)防措施不僅會增加患者的軀體痛苦，增加抵觸情緒，也違背了安寧療護(hù)增加患者舒適度、減輕痛苦的原則。故在安寧療護(hù)實(shí)踐中如何為強(qiáng)迫體位的臨終患者選擇恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施十分重要。本文就強(qiáng)迫體位臨終患者預(yù)防壓力性損傷的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)理人員提供參考。

1 相關(guān)概念

壓力性損傷是指發(fā)生在皮膚和（或）深部軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處，可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，并可能伴有疼痛[4]。

強(qiáng)迫體位（compulsive position）是指即使患者意識清晰，但為了緩解疾病所致的痛苦或治療的需要，患者被迫采取的某種體位[5]。

安寧療護(hù)（hospice care）是以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行。主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會支持等[6]。

2 臨終患者強(qiáng)迫體位的常見原因

2.1 癌性疼痛 疼痛是一種不愉快的主觀感受，常伴有實(shí)質(zhì)或潛在的組織損傷，是癌癥患者最常見的癥狀。晚期癌癥患者疼痛的發(fā)生率約為75%～90%[7]，老年人慢性非癌性疼痛約有60%[8]。癌癥患者因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織或腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨組織時(shí)，患者為避免壓迫疼痛部位，加劇痛感，表現(xiàn)出強(qiáng)迫健側(cè)臥位[9]；多種原因引起腹痛時(shí)，患者為緩解腹肌緊張、減輕疼痛，表現(xiàn)出強(qiáng)迫屈膝位或俯臥位等[10]。

2.2 呼吸困難 呼吸困難是一種主觀體驗(yàn)，是呼吸過程中一種不愉快的感受，呼吸困難是腫瘤患者臨終最常見的臨床癥狀之一，發(fā)生率為55%左右[11]。臨終患者伴有胸/腹腔積液、呼吸衰竭或COPD急性發(fā)作、哮喘患者急性發(fā)作期以及肺心病時(shí)，患者難以安靜躺下，必須采取端坐位以降低膈肌，增大胸腔容積，減輕對肺的壓迫，增加肺的換氣量，從而表現(xiàn)出強(qiáng)迫端坐位[12]；大量胸腔積液的患者，患側(cè)肺呼吸功能受限，為避免壓迫健側(cè)肺，影響健側(cè)肺擴(kuò)張，出現(xiàn)呼吸困難，表現(xiàn)出強(qiáng)迫患側(cè)臥位[13]。

2.3 其他 當(dāng)患者出現(xiàn)左心功能衰竭時(shí)，必須采取端坐位，利用重力作用，增加下肢儲血量，減少回心血量，減輕對心臟負(fù)擔(dān)，從而表現(xiàn)出強(qiáng)迫端坐位；惡性心包積液是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥之一，甚至是腫瘤患者的首發(fā)癥狀[14]，當(dāng)患者心包積液治療效果差時(shí)，心包積液導(dǎo)致靜脈回流障礙，肺循環(huán)、體循環(huán)淤血，出現(xiàn)強(qiáng)迫半坐臥位[15]。

3 適用于強(qiáng)迫體位臨終患者壓力性損傷的預(yù)防措施

3.1 重視患者需求，適時(shí)翻身 局部組織持續(xù)受壓影響正常血液循環(huán)，引發(fā)局部組織低氧、缺血、營養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致局部軟組織潰爛與壞死，翻身認(rèn)為是最簡單、有效的減壓方式[16]。對于強(qiáng)迫體位的患者，按照常規(guī)進(jìn)行定時(shí)翻身，雖可以一定程度預(yù)防壓力性損傷，但若忽略患者的自身需求，機(jī)械性地進(jìn)行常規(guī)護(hù)理往往增加患者負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生新的痛苦，易激發(fā)護(hù)患矛盾。林巖等[17]對臨終癌癥患者根據(jù)患者需求適時(shí)翻身與每2 h定時(shí)翻身相比，壓瘡的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，患者的不適感明顯較低，家屬及患者對翻身的滿意度較高且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黎裕萍等[18]對70例術(shù)后患者按其對舒適度的需求翻身與每2 h定時(shí)翻身相比，按需翻身組出現(xiàn)無奈感、煩躁不安、疼痛呻吟、睡眠不足的例數(shù)明顯少于定時(shí)翻身組。按需翻身組在后期翻身間隔時(shí)間比定時(shí)翻身組延長，而該組壓瘡發(fā)生率并未增加。所以，在安寧療護(hù)實(shí)踐中，對于強(qiáng)迫體位的患者，應(yīng)根據(jù)患者意愿，按需翻身，提高患者生存質(zhì)量，增加患者舒適度。

3.2 推陳出新，及時(shí)應(yīng)用新技術(shù) 壓力性損傷發(fā)生的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間。當(dāng)皮膚組織持續(xù)壓力32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，且大于2小時(shí)就有可能發(fā)生不可逆損害[19]。在患者翻身受限時(shí)，自身體重不變的情況下，減壓裝置的應(yīng)用可以增加患者受壓面積，從而減輕局部組織的壓強(qiáng)，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。臨終患者由于年老、疾病消耗，機(jī)體逐漸出現(xiàn)營養(yǎng)不良、低蛋白、貧血、惡液質(zhì)等，軟組織失去保護(hù)作用，血液流量降低，對壓力的抵抗力下降，皮膚易損性增加，積極地應(yīng)用恰當(dāng)?shù)钠つw保護(hù)劑對患者有益[20]。何燕華[21]對60例強(qiáng)迫體位的晚期腫瘤患者進(jìn)行隨機(jī)對照干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)泡沫敷料聯(lián)合水坐墊，可降低局部組織溫度，減少耗氧量，改善局部血液循環(huán)，增加患者的舒適度。肖開美等[22]將U形護(hù)頸枕應(yīng)用于強(qiáng)迫坐位的肺癌患者，利用U形枕獨(dú)特的開口設(shè)計(jì)，解決減壓裝置不透氣的問題。此外，黃璐等[23]應(yīng)用軟聚硅酮泡沫敷料、施麗香等[24]應(yīng)用自制體位墊、鄧樂琴[25]應(yīng)用自制海綿墊等，均表明減壓裝置對預(yù)防壓力性損傷的有效性。蘇靖等[26]對14例難免壓瘡患者應(yīng)用賽膚潤，賽膚潤由于含有豐富的人體必需脂肪酸，可以在皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜，避免表皮水分的流失，同時(shí)也可以加快受損皮膚的修復(fù)，增加皮膚抵抗力，故可以有效避免壓力性損傷的發(fā)生。何燕等[27]對160例晚期腫瘤患者的研究顯示，喜療妥由于含有磺酸酯粘多糖，可以有效地控制炎癥，改善局部的血液循環(huán)，緩解腫脹，促進(jìn)機(jī)體組織的復(fù)原。鄧晨暉等[28]研究認(rèn)為，紅歸酊由于其由藏紅花、當(dāng)歸、酒精、透皮劑等組成，其活血通絡(luò)、祛瘀止痛的功效有利于強(qiáng)迫體位患者壓力性損傷的預(yù)防。對于臨終患者而言，舒適度居于首位，不同減壓裝置、不同皮膚保護(hù)劑的特點(diǎn)不同，患者對其的感受也不同，及時(shí)應(yīng)用新技術(shù)，彌補(bǔ)患者身體機(jī)能缺陷的不足，從而減少壓力性損傷的發(fā)生。

3.3 提供情感支持，家屬參與式護(hù)理 接受安寧療護(hù)的患者，預(yù)期生存期多在6個(gè)月內(nèi)，強(qiáng)迫體位更意味著患者生命即將面臨終點(diǎn)。強(qiáng)迫體位的臨終患者不僅經(jīng)受病痛折磨，更承受死亡帶來的精神壓力，家屬的支持有助于穩(wěn)定患者情緒，增加安全感，有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[29]。朱華清等[30]對210例住院患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究后發(fā)現(xiàn)，家屬參與式健康教育使家屬主動地、有意識地了解壓力性損傷的相關(guān)知識，積極參與到患者壓力性損傷的預(yù)防過程中，減少壓力性損傷的發(fā)生。張旺瓊等[31]對院前壓力性損傷的患者進(jìn)行干預(yù)后指出，家屬直接參與壓力性損傷的護(hù)理，可以糾正既往的錯誤認(rèn)知，在照護(hù)過程中無縫隙預(yù)防。祝賓華[32]對168例頭頸部腫瘤患者問卷調(diào)查表明，治療過程中家屬的陪伴，可提高患者舒適度，減輕不良反應(yīng)，肯定了家屬陪伴在患者治療過程中的正向作用。Song等[33]對透析患者和家屬的干預(yù)結(jié)果顯示,家屬與患者互動有助于更好地討論臨終照護(hù)目標(biāo)和其他臨終問題,促進(jìn)制定臨終決策方案,有效減輕家屬的悲傷,降低其焦慮和抑郁的水平。對于臨終患者，家庭是其精神支柱，家屬是其情感上的慰藉，家屬的陪伴無法替代，護(hù)理人員評估家屬照護(hù)能力后，引導(dǎo)家屬參與壓力性損傷的預(yù)防護(hù)理，共同制定護(hù)理計(jì)劃，可以讓臨終患者擺脫孤獨(dú)感，使家屬在患者辭世前充分盡到自己的義務(wù)，情感得以滿足。

3.4 尋找受迫原因，積極控制癥狀 癥狀控制是安寧療護(hù)的核心內(nèi)容之一[34]。對于接受安寧療護(hù)的臨終患者，找到其強(qiáng)迫體位的受迫原因，積極給予癥狀控制，既符合安寧療護(hù)的理念，滿足患者的需求，增加舒適度，也可以減輕患者痛苦，從而配合護(hù)理人員進(jìn)行壓力性損傷預(yù)防措施的實(shí)施。對于癌痛引起強(qiáng)迫體位的患者，合理的使用止痛藥可以控制80%～85%的疼痛[35]。正確的健康教育可以消除患者忍痛的觀念、端正用藥態(tài)度，從而有效控制疼痛[36]。呼吸困難的患者，了解呼吸困難的原因所在，給予對癥治療如控制感染、糾正貧血、控制出入量、引出積液等。阿片類藥物也逐漸被應(yīng)用于臨終患者的呼吸困難。張露露等[37]研究表明，嗎啡皮下注射的應(yīng)用可以改善癌癥患者的呼吸困難且不影響其生存期。Coyne等[38]的研究顯示霧化吸入芬太尼可以改善79%的臨終患者的呼吸困難。也有研究[39]顯示，風(fēng)扇療法也可以有效緩解臨終患者的呼吸困難。臨終患者由于疾病等因素導(dǎo)致強(qiáng)迫體位的原因各有不同，在患者已經(jīng)沒有治愈希望時(shí)，需從積極延長生命的傳統(tǒng)觀念轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極地改善生存質(zhì)量，找到患者痛苦的根源，在不加速患者死亡、不違背倫理的前提下，用現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理手段，為患者緩解不適。

3.5 把握核心，自如應(yīng)對不同強(qiáng)迫臥位 間歇性解除受壓部位的壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。但對于臨終強(qiáng)迫臥位的患者，常常無法耐受翻身帶來的不適，故掌握不同臥位下如何簡單有效地解除或交替受壓部位對于強(qiáng)迫體位患者很有意義[16]。①強(qiáng)迫平臥位：在患者最適宜體位的基礎(chǔ)上，一側(cè)用海綿墊墊高15～30°，屈膝35°臥位。墊起時(shí)間視患者的耐受情況而定，一般為30～60 min。而后將海綿墊撤掉恢復(fù)原位，必要時(shí)可左右交替。該姿勢時(shí)，臀部大轉(zhuǎn)子、骶部壓力最小，有利于預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[40]。②強(qiáng)迫坐位/端坐位：患者由于各種原發(fā)病導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難，一旦平臥或側(cè)臥，患者會因窒息感呈端坐位。對于此類患者，壓力相對集中在骶骨和坐骨結(jié)節(jié)處[41]。陳偉芬等[40]用中間帶孔的透氣棉圈讓患者坐下，30～60 min后將棉圈撤出，讓患者恢復(fù)原位。每30～60 min交替進(jìn)行可以有效地減低、分散骶骨和坐骨結(jié)節(jié)的壓力。③強(qiáng)迫半臥位：該體位下患者骶部和坐骨部承受著垂直壓力、剪切力甚至摩擦力的多重作用，患者發(fā)生壓瘡的概率增加[41]。半坐臥位的患者可在其能耐受的情況下通過調(diào)節(jié)床頭抬高的角度來轉(zhuǎn)移受壓部位，同時(shí)注意抬高床尾或在患者腿部放置海綿墊，防止患者由于重力作用下滑，摩擦骶尾皮膚[42]。不同患者不同體位可耐受時(shí)間各有差異，如患者耐受時(shí)間較短，亦可通過増加變換頻次來達(dá)到減壓、散壓的目的。

4 小結(jié)

臨終患者由于各種原因?qū)е聽I養(yǎng)狀況較差，在出現(xiàn)強(qiáng)迫體位的情況下壓力性損傷幾乎無法避免。但安寧療護(hù)中要認(rèn)識到臨終患者的治療原則不再是延長生命，而是使生活盡可能舒服和有意義。壓瘡發(fā)生率雖然是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一，但護(hù)理的最終目標(biāo)是促進(jìn)健康、減輕患者的痛苦，應(yīng)提供多元化的預(yù)防手段，最終以患者的需求為導(dǎo)向，綜合考量，為患者提供更人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。