沈春燕 方水萍 酈美玲

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州310003）

舌癌是口腔科常見的惡性腫瘤，發(fā)病率約占所有口腔惡性腫瘤的30%～50%[1]。舌癌根治術(shù)使組織大面積缺失，影響患者的語言、咀嚼、吞咽等功能，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。修復(fù)口腔頜面部缺損不僅使外觀達(dá)到滿意效果，同時(shí)恢復(fù)其有效的生理功能。前臂游離皮瓣血管豐富，抗感染能力強(qiáng)，在口腔涎液環(huán)境中能順利存活，而且皮瓣較薄，可折疊和塑形滿足修復(fù)不規(guī)則舌組織缺損的需要，是舌癌根治術(shù)后行舌再造的理想組織瓣[3]。本院口腔頜面外科1例舌根惡性腫瘤患者在行前臂皮瓣修復(fù)術(shù)后76小時(shí)發(fā)生血管危象。緊急行血管危象探查和氣管切開術(shù)，最終解除窒息，皮瓣存活，順利出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，52歲，有高血壓、鼻咽癌史。10年前因鼻咽癌行放療。本次住院手術(shù)前本院化療科予新輔助化療2次。2019年11月26日因舌根部進(jìn)食疼痛3月余，門診以“舌根惡性腫瘤”收入院。入院第2天在全麻下行“舌根部惡性腫物擴(kuò)大切除術(shù)+左側(cè)扁桃體摘除術(shù)+左頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（單側(cè)）+前臂皮瓣修復(fù)術(shù)”。術(shù)后第2天由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回病房，術(shù)后第3天留置胃管，術(shù)后第4天（術(shù)后76小時(shí)）發(fā)現(xiàn)患者左舌根皮瓣色澤偏紫，質(zhì)地偏硬，張力較高，口腔內(nèi)左側(cè)皮瓣與舌體吻合處持續(xù)少量新鮮滲血，左頜頸部傷口質(zhì)地略偏硬。同時(shí)患者咳嗽明顯，咳痰費(fèi)力，端坐位休息等。緊急行“血管危象探查術(shù)+氣管切開術(shù)”。術(shù)中拆除頸部及口腔內(nèi)皮瓣及舌體縫合處縫線，可見術(shù)區(qū)內(nèi)血凝塊及少量新鮮滲血。前臂皮瓣動(dòng)靜脈吻合口附近勒血試驗(yàn)陽性。清除口腔內(nèi)及頸部傷口血凝塊，發(fā)現(xiàn)皮瓣后方、左側(cè)扁桃體窩附近軟組織滲血明顯。充分縫扎止血后，檢查術(shù)區(qū)滲血情況明顯好轉(zhuǎn)，再次行勒血試驗(yàn)陽性。術(shù)區(qū)以5%聚維酮碘洗劑徹底沖洗后，置引流管2根，分層縫合。術(shù)中查血常規(guī)示血紅蛋白80 g/L。輸A型紅細(xì)胞4 u，手術(shù)順利，結(jié)束后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察治療。血管危象探查術(shù)后第1天下午轉(zhuǎn)回病房，術(shù)后第8天拔除傷口引流管，第10天拔除金屬氣管套管，術(shù)后第15天患者病情穩(wěn)定，傷口愈合良好出院。

2 護(hù)理

2.1 緊急處理 早期識(shí)別血管危象及窒息的前兆。夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)本例患者皮瓣色澤偏紫，質(zhì)地偏硬，張力較高，口腔內(nèi)左側(cè)皮瓣與舌體吻合處持續(xù)少量新鮮滲血，左頜頸部傷口質(zhì)地略偏硬，判斷患者發(fā)生血管危象，立即報(bào)告值班醫(yī)生，予拆除口腔內(nèi)左側(cè)皮瓣與舌體吻合處縫線2針，1秒可見鮮血流出，協(xié)助醫(yī)生吸出患者口腔內(nèi)血性分泌物。隨后患者咳嗽明顯，坐位呼吸，值班醫(yī)生立即予拔除患者鼻胃管，緩解咽喉部不適癥狀?；颊唠S時(shí)有窒息的危險(xiǎn)，夜班護(hù)士配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備，緊急行血管危象探查術(shù)+氣管切開術(shù)。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是血壓、血氧飽和度等。高血壓會(huì)使血管破裂，影響傷口愈合，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。予抬高床頭，頭偏向右側(cè)，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口內(nèi)分泌物，維持靜脈補(bǔ)液，床邊備氣切包、呼吸皮囊。

2.3 心理護(hù)理 本例患者術(shù)后出現(xiàn)血管危象且有窒息的前兆，家屬對(duì)于短時(shí)間的病情加重?zé)o法理解。此時(shí)為贏得黃金搶救時(shí)間，與患者家屬及時(shí)的溝通變得尤為重要。向患者家屬做好解釋，告知即將采取的手術(shù)方法及配合要點(diǎn)，取得家屬的理解和配合。本例患者整個(gè)急救和手術(shù)過程有條不紊，經(jīng)心理護(hù)理后患者及家屬情緒穩(wěn)定，配合良好。

2.4 血管探查術(shù)+氣管切開術(shù)后的護(hù)理

2.4.1 氣管切開護(hù)理 保持呼吸道通暢，每4小時(shí)檢查套管位置、固定情況、周圍皮膚狀況及測(cè)氣囊壓力，每日更換氣切面罩。遵醫(yī)囑予博利康尼每日2次氣道濕化。術(shù)后第7天配合醫(yī)生改為金屬氣管套管，遵醫(yī)囑予堵管，使用20 mL針筒膠塞作為堵管材料，既保證無菌，堵管效果也非常理想。術(shù)后第10天拔除金屬氣管套管，氣管切開處凡士林填塞，紗布保護(hù)，每日換藥。

2.4.2 皮瓣觀察 該患者皮瓣的位置位于左舌根、舌腭弓部。術(shù)后舌體腫脹、活動(dòng)受限等增加了患者皮瓣觀察的難度。室溫控制在25℃，濕度50%～55%，頭部保持正中偏右。觀察皮瓣的顏色、質(zhì)地、張力、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、皮膚腫脹、皮膚溫度、針刺試驗(yàn)等方面。血運(yùn)正常狀態(tài)下皮膚顏色接近正常紅潤(rùn)顏色，毛細(xì)血管充盈時(shí)間保持1～2秒,皮膚張力適中[4]。針刺試驗(yàn)：根據(jù)針刺出血反應(yīng)判斷皮瓣的血運(yùn)情況[5]。如皮瓣顏色紫紅色，毛細(xì)血管反應(yīng)加快，皮膚張力增加，若經(jīng)針刺放出血色由暗紅至鮮紅，可能出現(xiàn)靜脈血管危象。本例患者血管探查術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)皮瓣部分略瘀紫，予針刺試驗(yàn)，1秒可見鮮血流出，5天后皮瓣顏色轉(zhuǎn)為淡粉。

2.4.3 傷口護(hù)理 密切觀察患者口腔內(nèi)滲血情況，尤其是皮瓣縫合處。頸部負(fù)壓引流有減輕局部腫脹、促進(jìn)傷口愈合的作用。要防止引流管扭曲、返流、漏氣及脫落。保持有效的負(fù)壓引流。囑患者避免用力咳嗽、打噴嚏、排便等增加腹內(nèi)壓動(dòng)作，防止傷口滲血。該患者未出現(xiàn)傷口出血、引流不暢等情況，傷口恢復(fù)良好。

2.4.4 皮瓣供區(qū)護(hù)理 前臂皮瓣供區(qū)留下的軟組織缺損采用游離植皮覆蓋。碘仿紗包縫合加壓包扎可以使移植的皮瓣和深層組織緊密結(jié)合，有利于皮瓣的存活。該患者前臂皮瓣移植術(shù)后左手掌腫脹明顯，保證繃帶加壓包扎松緊適宜，予抬高15°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。向患者宣教除拇指外四指握拳活動(dòng)，2周內(nèi)拇指避免活動(dòng)，以免影響供區(qū)植皮的成活?；颊咝g(shù)后14天拆除碘仿紗包的縫合線，觀察游離皮瓣的存活情況，左手掌腫脹明顯較前好轉(zhuǎn)。

2.4.5 用藥護(hù)理 患者既往吸煙20余年。吸煙史不僅是血栓前狀態(tài)、動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還可進(jìn)一步增加血栓前狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成[6]。皮瓣移植后吻合的血管容易形成血栓，故術(shù)后不能使用止血藥而要使用血管擴(kuò)張劑。遵醫(yī)囑給予右旋糖酐40氨基酸注射液改善微循環(huán)，擴(kuò)充血容量，防止血栓形成，罌粟堿防止血管痙攣。充分了解藥物之間的相互作用及不良反應(yīng)，觀察療效，遵醫(yī)囑維持用藥1周。

2.4.6 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 患者口咽部左側(cè)舌根、舌腭弓部、左側(cè)扁桃體同期手術(shù)，留置胃管后患者容易出現(xiàn)咽喉部不適感等癥狀。遵醫(yī)囑予禁食，予脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。患者金屬氣管套管堵管后開始進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，糊狀液體最佳，觀察患者有無咳嗽癥狀。監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功能，血脂、血糖及電解質(zhì)，關(guān)注患者血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積及白蛋白結(jié)果。該患者相關(guān)指標(biāo)無異常，自主進(jìn)食后無不適表現(xiàn)。

2.4.7 預(yù)防深靜脈 血 栓 （Deep venous thrombosis，DVT） 該患者靜脈血栓栓塞癥評(píng)分5分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)，但患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)出血患者，手術(shù)復(fù)雜，游離皮瓣重建手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面大，不宜使用藥物預(yù)防，因此以基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防為主?；A(chǔ)預(yù)防措施為加強(qiáng)觀察，評(píng)估有無下肢突發(fā)腫脹、增粗、疼痛、皮溫升高和膚色加深等DVT的表現(xiàn)。測(cè)量肢體周徑，如兩側(cè)肢體同一平面的周徑差>0.5 cm，及時(shí)通知醫(yī)師，警惕有DVT發(fā)生的可能。監(jiān)測(cè)凝血功能、血常規(guī)、D-二聚體、多普勒血管超聲等檢查結(jié)果。補(bǔ)充足夠的液體，避免劇烈咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作。指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)每天3次，每次10～15分鐘。遵醫(yī)囑雙下肢抗血栓壓力襪保護(hù)，每24小時(shí)休息30分鐘，檢查患者腿部皮膚及趾端血供情況?；颊呶窗l(fā)生DVT。

3 小結(jié)

隨著游離皮瓣移植術(shù)的廣泛應(yīng)用，一些意外難以避免，游離皮瓣移植術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是發(fā)生血管危象[7]。對(duì)前臂皮瓣修復(fù)術(shù)后血管危象的盡早干預(yù)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，密切觀察患者病情，做好心理護(hù)理，做好血管探查術(shù)+氣管切開術(shù)后的護(hù)理，提高患者皮瓣存活率，解除了窒息癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)出院。