廖月

（四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院，四川 成都610041）

齲齒，俗稱為蛀牙或蟲牙，主要表現(xiàn)為牙齒表面的色、形、質(zhì)發(fā)生改變，齲齒的年齡分布范圍較廣，且發(fā)病率高[1]。不及時(shí)治療的齲齒很多都會發(fā)展成牙髓根尖周炎等相關(guān)口腔疾病，不但影響兒童恒牙的良好建立和正常發(fā)育，還會危害其身體發(fā)育和營養(yǎng)吸收[2]。但就診患兒年齡偏小，依從性差，在診治過程中需要醫(yī)護(hù)人員對患兒進(jìn)行行為管理，從而使治療順利進(jìn)行。醫(yī)護(hù)人員采用合適的語言溝通和情感交流，在治療過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除患兒緊張、焦慮和恐懼的情緒，讓患兒適應(yīng)口腔治療環(huán)境，從而提高診療操作中患兒對疼痛的耐受力，并獲得患兒和家長的配合，保證治療的順利進(jìn)行。這一過程使用的方法稱為兒童口腔治療中的行為管理[3]。本文對國內(nèi)外兒童口腔診療中的非藥物性與藥物性行為管理方法及效果的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為兒童口腔科醫(yī)護(hù)人員更好地開展臨床工作提供參考。

1 非藥物性行為管理的方法

1.1 告知-演示-操作（tell-show-do，TSD）TSD方法是醫(yī)生在治療之前與患兒做好溝通，告訴患兒需要用到的工具以及需要做的治療。可以將口腔治療中的器械比擬化，比如將牙椅比作電動椅，口鏡比作照亮牙齒的小鏡子，探針比作小牙簽，光固化燈比作魔術(shù)燈，渦輪機(jī)比作給牙齒洗澡的工具，補(bǔ)牙齒的材料比作奶油等等；目的是在具體操作之前，讓患兒對口腔診療的過程有一定了解，先從口外再到口內(nèi)逐步適應(yīng)后才會進(jìn)行具體操作，循序漸進(jìn)地誘導(dǎo)患兒進(jìn)入治療[4]。同時(shí)，陳雪[5]研究發(fā)現(xiàn)：患兒首次就診時(shí)不進(jìn)行實(shí)際的操作，而是通過相關(guān)的口腔知識宣傳、將口腔治療使用模型給患兒進(jìn)行演示，這樣的方法可以消除患兒的陌生感，同時(shí)拉近了與患兒的距離，進(jìn)而可以使患兒更好地配合二次就診。對于3歲以上兒童，這種行為管理方法較為適用，在臨床中也廣泛用于學(xué)齡前兒童[6-7]。

1.2 正強(qiáng)化鼓勵法 給予患兒鼓勵和贊揚(yáng)。在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員要不斷給予患兒贊揚(yáng)和鼓勵，使其更有信心，越來越適應(yīng)治療環(huán)境。在治療結(jié)束時(shí)，可以給予患兒動畫貼紙作為獎勵，希望他們下次做治療時(shí)表現(xiàn)得更好，這樣可以使患兒有積極的就診態(tài)度，并能有效減輕患兒下次來就診的恐懼及抗拒心理。這種方法多用于3歲左右的兒童[8]。

1.3 注意力分散法 在診療過程中，分散患兒注意力的方法有很多，例如為患兒播放動畫片、讓患兒聽故事、讓患兒捏減壓球等。在患兒可能產(chǎn)生不適的情況下采用這些方法可以分散患兒聽覺和視覺的注意力，減少患兒的不良情緒，從而減少不合作情況的發(fā)生。

1.4 強(qiáng)制約束法 為了防止患兒在醫(yī)生操作過程中突然發(fā)生身體移動，可以借助醫(yī)護(hù)人員的手、約束帶、開口器等對患兒進(jìn)行保護(hù)性固定[9]。使用強(qiáng)制約束法也需要注意，在治療之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該告知患兒及家長需要禁食空腹，以避免治療過程中發(fā)生窒息、嘔吐等意外情況。

2 藥物性行為管理方法

2.1 無痛局麻注射技術(shù) 是指在計(jì)算機(jī)的控制之下，讓局麻藥物能夠緩慢、勻速，低于疼痛閾值的速度進(jìn)入患兒體內(nèi)，使患兒在進(jìn)行麻醉時(shí)盡量感到輕松無痛[10]。近年來STA無痛麻醉技術(shù)的出現(xiàn)，配合醫(yī)生合理的語言及操作，可最大化減少患兒的不適感[10]。

2.2 口服藥物鎮(zhèn)靜法 近年來，咪達(dá)唑侖廣泛應(yīng)用于牙科治療中的兒童口服鎮(zhèn)靜[11]。在臨床上，咪達(dá)唑侖的用量很難精確把握，存在個(gè)體差異，但通常來說，患兒年齡和體重越大，則藥物的用量越大[12]。束煌等[13]研究發(fā)現(xiàn)，如果患兒口服咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜不足，就很難再追加鎮(zhèn)靜，但如果鎮(zhèn)靜稍過度達(dá)到入睡程度，則患兒術(shù)后易出現(xiàn)嗜睡的不良反應(yīng)。因此，口服藥物鎮(zhèn)靜法應(yīng)根據(jù)患兒情況謹(jǐn)慎使用。

2.3 笑氣吸入鎮(zhèn)靜法 笑氣是一種能減輕人緊張和焦慮情緒的氣體，且具有鎮(zhèn)靜作用，主要刺激β-內(nèi)啡肽系統(tǒng)，從而讓人產(chǎn)生欣快感，使人焦慮反應(yīng)降低[14]。笑氣吸入鎮(zhèn)靜法是指讓患兒吸入笑氣，從而減輕其緊張焦慮的情緒和疼痛不適的感覺，以獲得鎮(zhèn)靜的效果。束煌等[13]研究發(fā)現(xiàn)，笑氣雖然具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但會產(chǎn)生明顯疼痛的治療，如翻瓣去骨術(shù)等，單純吸入笑氣有時(shí)還不足以產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。

3 藥物與非藥物兩種行為管理聯(lián)合使用的方法

3.1 笑氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)與非藥物性行為管理方法相結(jié)合 戴泰鳴等[15]研究表明：針對兒童齒科畏懼癥，將笑氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)與非藥物性行為管理方法相結(jié)合，能顯著提高患兒在牙科治療中行為管理的成功率，但對于有認(rèn)知交流障礙和患有嚴(yán)重齒科畏懼癥的兒童，可能還需要進(jìn)一步的行為管理方式才能解決問題。

3.2 笑氣吸入聯(lián)合咪達(dá)唑侖口服鎮(zhèn)靜 針對兒童埋伏多生牙拔除術(shù)，使用笑氣吸入聯(lián)合咪達(dá)唑侖口服鎮(zhèn)靜可提高患兒鎮(zhèn)靜效果及治療效果，同時(shí)使不良反應(yīng)的發(fā)生率略微降低，是一種較為安全有效的鎮(zhèn)靜方法[13]?？商岣呋純旱木驮\體驗(yàn)，促進(jìn)其身心發(fā)展。

4 小結(jié)

由于就診患者年齡的特殊性，所以對于兒童在口腔診療中的行為管理就變得非常重要。針對于兒童，行為管理方法包括了非藥物性行為管理方法、藥物性行為管理方法以及兩種行為管理聯(lián)合使用的方法。但由于生長的環(huán)境、自身的氣質(zhì)、父母的教育不同，每個(gè)患兒都具有自己的個(gè)性，適用于每個(gè)患兒的行為管理方法都會有所不同[4]。因此，兒童口腔科的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)不同患兒的特點(diǎn)選擇合理有效的行為管理方法，提高兒童口腔診療的整體質(zhì)量。