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        淺談方歌之弊

        2021-12-05 02:10:35賈志新
        衛(wèi)生職業(yè)教育 2021年16期
        關鍵詞:成方歌訣方藥

        賈志新

        (山西中醫(yī)藥大學,山西 晉中 030619)

        中醫(yī)臨證的精髓是辨證論治,辨證是否正確最終靠方藥等治療手段去驗證,如何處方選藥便成為影響療效的關鍵環(huán)節(jié)之一,因此古往今來無數(shù)醫(yī)家投入了大量的精力去研究方藥,并創(chuàng)制了大量的方劑,僅《普濟方》中記載的方劑就達61 739首,新中國成立后,由南京中醫(yī)藥大學主編的《中醫(yī)方劑大辭典》收錄歷代方劑高達96 592首,然實際方劑數(shù)量(包括民間流傳的)遠不止這一數(shù)字。這些方劑是無數(shù)醫(yī)家臨床經驗的成果,是祖國醫(yī)學中極為寶貴的遺產和財富,應該得到繼承和發(fā)揚。為此,人們開始編撰方歌以便快速記憶這些方劑,并以此作為掌握方劑的捷徑。

        1 方歌的起源

        方歌又稱方劑歌訣、湯頭歌訣、時方歌括、記憶方詩、醫(yī)方切韻等,是借鑒古體詩詞的韻律特點,采用五言、七言格律形式將方劑的名稱、藥物組成、劑量配比、功用主治、配伍特點等相關信息進一步提煉,簡明扼要地編成歌訣,即為方歌。它體現(xiàn)了對仗工整、言簡意賅、重點突出的特點。根據(jù)現(xiàn)存文獻[1],方歌的出現(xiàn),至少已有300年以上,較早的方歌書籍出現(xiàn)于明代李梴的《醫(yī)學入門》一書中,而影響最大的一部方歌著作則是刊于1694年清代汪昂所撰的《湯頭歌訣》,該書也成為后世學習方劑時記憶方劑藥物組成、功用、主治及相關加減的重要參考書。此后,清代又有陳修園、王泰林、張秉成等人編纂方劑歌訣[2],其中不乏已佚失或未獲刊印者。即便如此,流傳下來的和自創(chuàng)的方歌也數(shù)目繁多,那么背誦海量的方歌是否還有必要?縱觀歷史,自方歌出現(xiàn)至今,近現(xiàn)代的中醫(yī)名家在學術方面鮮有重大突破,尤其是對一些現(xiàn)代常見?。ǜ哐獕?、糖尿病、高血脂等)的治療效果遠落后于西醫(yī)西藥,原因固然很多,但我們也要清醒地看到這與方歌的缺陷不無關系。作為識記工具的方歌在方劑發(fā)展史中是否具有積極的推動作用,對此我們應該重新審視。

        記誦方歌的優(yōu)點主要是提高識記速度,幫助學者在短時間內掌握方劑的藥物組成。自明清大量方歌書籍出版以來,中醫(yī)初學者常以熟讀、背誦一定數(shù)量的方劑歌訣來掌握基礎方、代表方或常用方,現(xiàn)代許多醫(yī)者更是趨之若鶩,正如近代名醫(yī)嚴云所說:“汪氏湯頭歌訣風行久矣,初學醫(yī)者,每手置一編,熟誦而心記之。”描述了當時學醫(yī)者盛行背方歌的情形,但是緊承其后,又寫了自己的顧慮:“然竊怪病情萬變,豈可執(zhí)成方以為治,縱熟讀,亦奚用哉,遂廢置不理?!眹L試放棄記誦方歌,盡管后文又提到了記方歌的重要性,但不難看出,即便如此,也只能達到“雖不中病,亦不遠矣”的結果,并未達到藥到病除的目的。究其根源,恐怕還是沒有掌握中醫(yī)處方用藥的真諦,不能依君臣佐使、隨癥加減處方。表明方歌這種形式很難達到中病即止的目的,反而導致醫(yī)者忽視了深究醫(yī)理、親自實踐這一認識論的關鍵環(huán)節(jié),面對疾患,一味地照搬古人現(xiàn)成的處方,缺乏自己的思考,缺少原創(chuàng),溯其根源,應責之于方歌之弊。

        2 方歌的弊病

        2.1 方歌內容存在缺陷

        方歌創(chuàng)作的初衷是便于記憶藥物組成,內容上多有缺失,不能涵蓋組方規(guī)律及選藥原則,諸如藥物組方結構、功用、主治、劑量、加減法、煎服法、應用注意事項等重要信息,而這些正是方劑的靈魂。從出現(xiàn)的年代來看,方歌顯然晚于方劑形成,現(xiàn)存最早的方歌著作《醫(yī)學入門》的成書年代在明代,較《傷寒論》的成書年代晚了近千年。在這千余年的時間里,新方大量涌現(xiàn),但隨著方歌的出現(xiàn),醫(yī)者創(chuàng)制新方的速度放緩。可以說方歌的出現(xiàn)是為了記住古人的成方,對號入座,而不是根據(jù)臨床實際依據(jù)組方規(guī)律,重新制方。長此以往,由于方歌內容的缺失,醫(yī)者習慣在現(xiàn)有成方的基礎上選方施治,將辨證論治變?yōu)椤氨姘Y處方”,缺少了由癥狀到病機、由病機到立法、依法統(tǒng)方的必要環(huán)節(jié)。加之長期以來推行的應試教育模式,常要求學生通過死記硬背歌訣去掌握藥物組成,缺乏對其創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

        2.2 方歌形式存在弊端

        方歌在追求短小、簡潔、押韻、對仗形式的同時,丟失了大量有益信息,可以說因形致弊。由于方歌字數(shù)所限,利用簡稱來節(jié)約用字,成為必然,會出現(xiàn)一字可能對應多藥(如黃可為大黃、黃芩、黃芪、黃柏;丹可能對應丹皮、丹參、丹砂,通可能是木通、通草等)、一音對應多藥(如zhi可能是梔子、枳實、枳殼、白芷)的現(xiàn)象。另外,有些藥物組成相同的方劑,只是藥量比例或煎服法存在差異,那么單從方歌的藥名記誦上很難反映出這種差異性,如厚樸三物湯、小承氣湯、厚樸大黃湯的藥味完全相同,均含有大黃、厚樸、枳實。但藥量不同,厚樸多,則謂之厚樸三物湯,大黃多,則名為厚樸大黃湯,故適用證亦不一,小承氣湯治內熱之微甚,厚樸三物湯治熱痛而閉,厚樸大黃湯治支飲胸滿,腹痛,脈數(shù),應下之癥。可見,方劑藥量的大小是根據(jù)辨證結果而定,一首方歌豈能概括?更有甚者,為了簡便易記,一些學者編撰了趣味方歌,大量使用諧音,更增加了學者使用的錯誤率。此外,對于藥味較多的方劑,藥物在方歌中的組合順序不合理也直接影響了藥味的識記。如《醫(yī)學入門》中藿香正氣散的方歌的第二句有版本作“大腹皮桔梗咀”,將大腹皮、陳皮歸為大腹皮,就會造成陳皮藥物的缺失。由于上述諸多原因,極易造成后學者無法通過背誦方歌準確無誤地掌握全部方劑知識,造成臨證時的誤用。可見,方歌形式上的缺陷直接導致了藥物及藥量信息的混亂和流失,影響了對方劑信息的準確掌握和使用,甚至造成誤治??梢姡礁柽@種形式存在不足之處。

        2.3 造成辨治思路的混亂

        以方代法打亂了理法方藥的診療順序。過分強調記誦方歌,常導致先入為主,打破了理法方藥的診療順序。從方歌編寫的初衷來講,它的目的是記住組成方劑的藥物,而不是從辨證角度出發(fā)去掌握遣方用藥的方法,結果導致了辨治思維出現(xiàn)了先后次序的顛倒。在臨床實踐中,醫(yī)生根據(jù)四診收集的資料進行辨證,確立治法,再選擇方藥,而背誦方歌后,學生的思維順序常會跨越成由證及方再定藥,這樣就缺失了確立治法的重要環(huán)節(jié),以至于在面對復雜癥候時不會準確辨治,靈活加減。正如清徐徊溪《方劑古今論》所述:“昔者圣人之制方也,推藥理之本原,識藥性之專能,察氣味之逆從,審臟腑之好惡,合君臣之配耦,而又探索病源,推求經絡,其思遠,其義精,味不過三四,而其用變化不窮?!睆娬{古人制方的過程是先掌握藥理藥性,然后根據(jù)審臟腑、探病源、求經絡的結果依君臣佐使的組方原則制方,這樣制出的方才能“變化不窮”,并非先有方再簡單地“以方對癥”。可見,采用方歌這種記憶方劑的方法容易限制學者的思路,造成中醫(yī)辨治邏輯的混亂,不利于學生在應對不同病癥時辨治思維的形成及創(chuàng)新能力的培養(yǎng),有悖于中醫(yī)辨證論治的靈活性,更無法充分體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的特色及個性化治療的優(yōu)勢。

        2.4 古方鮮能醫(yī)今之病

        隨著社會的發(fā)展,疾病譜也隨之而變,病情也較以前呈現(xiàn)復雜多樣性,古方不一定都能完全適合當今的疾病,尤其是一些慢性疾患。人們習慣了診病處方,而忽視了辨證以施治的精髓,如《醫(yī)宗必讀》中就曾指出:“用古方療今病,譬之拆舊料改新房,不再經匠人氏手,其可用乎?”提示我們在運用古方醫(yī)今病時,要經過具體辨證,要做適當?shù)募訙p更改,或加減藥味,或劑量變更,或劑型改良等。《古今醫(yī)論》中亦云:“因癥用方,左右咸宜,能深其理,一言而終,不悟其理,流散無窮?!背浞终f明根據(jù)癥狀、證候選藥處方的重要性,若不知其理,則“流散無窮”,焦樹德老先生將這種不善于根據(jù)病情靈活加減的做法稱之為“有方無藥”,指出不會隨證加減,生搬硬套,與“無藥”無異。然方歌中鮮有加減藥物的內容,也就容易造成執(zhí)死方以治活人的現(xiàn)象。那么,根本的解決辦法是遵循“方隨法立,法隨證出”的辨治過程,引導學生學習“以法統(tǒng)方”,學前人之法,做到“師其法而不泥其方”,而非簡單地取古人之成方,舍本求末。只有這樣,才能適應不斷變化的疾病譜,不斷發(fā)展、完善中醫(yī)理論。

        2.5 方歌的記誦量與臨床療效無正相關

        一個醫(yī)生能否看好病,不在于他掌握了多少方劑,背誦了多少方歌,方歌記誦量與臨床療效之間沒有必然的聯(lián)系,二者并非正相關。沒有資料表明背熟方劑就能成為名醫(yī),比如未有方歌之時的仲景、華佗、扁鵲,他們看病只能根據(jù)自己的行醫(yī)經驗遣方用藥,當時信息不發(fā)達,也沒有如此大量的方劑以備選擇,也就少了選擇困擾,所以才能靜下心來專心辨治處方,出現(xiàn)了不少驗案名方。施今墨獨創(chuàng)了對藥理論,在臨床上頗受醫(yī)者喜愛,易學易會易用,然未曾聞其熟背方歌之事,其所愈患者不計其數(shù),另外還有些醫(yī)家善用角藥,說明熟記方歌絕非是成為名醫(yī)的必由之路。而近現(xiàn)代的名醫(yī)大家鳳毛麟角,因此,對于近世名家名方驗案的銳減,方歌恐難辭其咎。

        綜上所述,鑒于方歌自身存在的缺點以及疾病變化復雜多樣的特點,常導致古方不能治今病,這就要求我們在繼承前人經驗的基礎上,勇于開拓,不斷創(chuàng)新。隨著科技的發(fā)展,計算機及網絡技術的大量普及,人工智能技術的不斷成熟,有理由相信記憶方劑的藥物組成將由電腦取代人腦。醫(yī)者所做之事就是根據(jù)各種診斷數(shù)據(jù)確定治法,再依法選藥或選擇成方,而許多成方可以存放在電子設備或云端,在診斷治法確立后,可以隨時調用所需方藥,就如同西醫(yī)開藥一樣簡單,并且還能根據(jù)病情的需要,選擇適宜的劑型,對于需要煎服的湯劑,在繳費完成后,還可由藥房自動煎取,患者只需稍候片刻即可取用,既保證了藥物質量,又縮短了煎服時間,確?;颊叩挠盟幇踩?,使患者體驗到與西醫(yī)同樣便捷的診療過程。

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