賈志新

（山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中 030619）

中醫(yī)臨證的精髓是辨證論治，辨證是否正確最終靠方藥等治療手段去驗證，如何處方選藥便成為影響療效的關鍵環(huán)節(jié)之一，因此古往今來無數(shù)醫(yī)家投入了大量的精力去研究方藥，并創(chuàng)制了大量的方劑，僅《普濟方》中記載的方劑就達61 739首，新中國成立后，由南京中醫(yī)藥大學主編的《中醫(yī)方劑大辭典》收錄歷代方劑高達96 592首，然實際方劑數(shù)量（包括民間流傳的）遠不止這一數(shù)字。這些方劑是無數(shù)醫(yī)家臨床經(jīng)驗的成果，是祖國醫(yī)學中極為寶貴的遺產(chǎn)和財富，應該得到繼承和發(fā)揚。為此，人們開始編撰方歌以便快速記憶這些方劑，并以此作為掌握方劑的捷徑。

1 方歌的起源

方歌又稱方劑歌訣、湯頭歌訣、時方歌括、記憶方詩、醫(yī)方切韻等，是借鑒古體詩詞的韻律特點，采用五言、七言格律形式將方劑的名稱、藥物組成、劑量配比、功用主治、配伍特點等相關信息進一步提煉，簡明扼要地編成歌訣，即為方歌。它體現(xiàn)了對仗工整、言簡意賅、重點突出的特點。根據(jù)現(xiàn)存文獻[1]，方歌的出現(xiàn)，至少已有300年以上，較早的方歌書籍出現(xiàn)于明代李梴的《醫(yī)學入門》一書中，而影響最大的一部方歌著作則是刊于1694年清代汪昂所撰的《湯頭歌訣》，該書也成為后世學習方劑時記憶方劑藥物組成、功用、主治及相關加減的重要參考書。此后，清代又有陳修園、王泰林、張秉成等人編纂方劑歌訣[2]，其中不乏已佚失或未獲刊印者。即便如此，流傳下來的和自創(chuàng)的方歌也數(shù)目繁多，那么背誦海量的方歌是否還有必要？縱觀歷史，自方歌出現(xiàn)至今，近現(xiàn)代的中醫(yī)名家在學術方面鮮有重大突破，尤其是對一些現(xiàn)代常見病（高血壓、糖尿病、高血脂等）的治療效果遠落后于西醫(yī)西藥，原因固然很多，但我們也要清醒地看到這與方歌的缺陷不無關系。作為識記工具的方歌在方劑發(fā)展史中是否具有積極的推動作用，對此我們應該重新審視。

記誦方歌的優(yōu)點主要是提高識記速度，幫助學者在短時間內(nèi)掌握方劑的藥物組成。自明清大量方歌書籍出版以來，中醫(yī)初學者常以熟讀、背誦一定數(shù)量的方劑歌訣來掌握基礎方、代表方或常用方，現(xiàn)代許多醫(yī)者更是趨之若鶩，正如近代名醫(yī)嚴云所說：“汪氏湯頭歌訣風行久矣，初學醫(yī)者，每手置一編，熟誦而心記之?！泵枋隽水敃r學醫(yī)者盛行背方歌的情形，但是緊承其后，又寫了自己的顧慮：“然竊怪病情萬變，豈可執(zhí)成方以為治，縱熟讀，亦奚用哉，遂廢置不理?！眹L試放棄記誦方歌，盡管后文又提到了記方歌的重要性，但不難看出，即便如此，也只能達到“雖不中病，亦不遠矣”的結(jié)果，并未達到藥到病除的目的。究其根源，恐怕還是沒有掌握中醫(yī)處方用藥的真諦，不能依君臣佐使、隨癥加減處方。表明方歌這種形式很難達到中病即止的目的，反而導致醫(yī)者忽視了深究醫(yī)理、親自實踐這一認識論的關鍵環(huán)節(jié)，面對疾患，一味地照搬古人現(xiàn)成的處方，缺乏自己的思考，缺少原創(chuàng)，溯其根源，應責之于方歌之弊。

2 方歌的弊病

2.1 方歌內(nèi)容存在缺陷

方歌創(chuàng)作的初衷是便于記憶藥物組成，內(nèi)容上多有缺失，不能涵蓋組方規(guī)律及選藥原則，諸如藥物組方結(jié)構(gòu)、功用、主治、劑量、加減法、煎服法、應用注意事項等重要信息，而這些正是方劑的靈魂。從出現(xiàn)的年代來看，方歌顯然晚于方劑形成，現(xiàn)存最早的方歌著作《醫(yī)學入門》的成書年代在明代，較《傷寒論》的成書年代晚了近千年。在這千余年的時間里，新方大量涌現(xiàn)，但隨著方歌的出現(xiàn)，醫(yī)者創(chuàng)制新方的速度放緩?？梢哉f方歌的出現(xiàn)是為了記住古人的成方，對號入座，而不是根據(jù)臨床實際依據(jù)組方規(guī)律，重新制方。長此以往，由于方歌內(nèi)容的缺失，醫(yī)者習慣在現(xiàn)有成方的基礎上選方施治，將辨證論治變?yōu)椤氨姘Y處方”，缺少了由癥狀到病機、由病機到立法、依法統(tǒng)方的必要環(huán)節(jié)。加之長期以來推行的應試教育模式，常要求學生通過死記硬背歌訣去掌握藥物組成，缺乏對其創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

2.2 方歌形式存在弊端

方歌在追求短小、簡潔、押韻、對仗形式的同時，丟失了大量有益信息，可以說因形致弊。由于方歌字數(shù)所限，利用簡稱來節(jié)約用字，成為必然，會出現(xiàn)一字可能對應多藥（如黃可為大黃、黃芩、黃芪、黃柏；丹可能對應丹皮、丹參、丹砂，通可能是木通、通草等）、一音對應多藥（如zhi可能是梔子、枳實、枳殼、白芷）的現(xiàn)象。另外，有些藥物組成相同的方劑，只是藥量比例或煎服法存在差異，那么單從方歌的藥名記誦上很難反映出這種差異性，如厚樸三物湯、小承氣湯、厚樸大黃湯的藥味完全相同，均含有大黃、厚樸、枳實。但藥量不同，厚樸多，則謂之厚樸三物湯，大黃多，則名為厚樸大黃湯，故適用證亦不一，小承氣湯治內(nèi)熱之微甚，厚樸三物湯治熱痛而閉，厚樸大黃湯治支飲胸滿，腹痛，脈數(shù)，應下之癥?？梢姡絼┧幜康拇笮∈歉鶕?jù)辨證結(jié)果而定，一首方歌豈能概括？更有甚者，為了簡便易記，一些學者編撰了趣味方歌，大量使用諧音，更增加了學者使用的錯誤率。此外，對于藥味較多的方劑，藥物在方歌中的組合順序不合理也直接影響了藥味的識記。如《醫(yī)學入門》中藿香正氣散的方歌的第二句有版本作“大腹皮桔梗咀”，將大腹皮、陳皮歸為大腹皮，就會造成陳皮藥物的缺失。由于上述諸多原因，極易造成后學者無法通過背誦方歌準確無誤地掌握全部方劑知識，造成臨證時的誤用?？梢?，方歌形式上的缺陷直接導致了藥物及藥量信息的混亂和流失，影響了對方劑信息的準確掌握和使用，甚至造成誤治?？梢?，方歌這種形式存在不足之處。

2.3 造成辨治思路的混亂

以方代法打亂了理法方藥的診療順序。過分強調(diào)記誦方歌，常導致先入為主，打破了理法方藥的診療順序。從方歌編寫的初衷來講，它的目的是記住組成方劑的藥物，而不是從辨證角度出發(fā)去掌握遣方用藥的方法，結(jié)果導致了辨治思維出現(xiàn)了先后次序的顛倒。在臨床實踐中，醫(yī)生根據(jù)四診收集的資料進行辨證，確立治法，再選擇方藥，而背誦方歌后，學生的思維順序常會跨越成由證及方再定藥，這樣就缺失了確立治法的重要環(huán)節(jié)，以至于在面對復雜癥候時不會準確辨治，靈活加減。正如清徐徊溪《方劑古今論》所述：“昔者圣人之制方也，推藥理之本原，識藥性之專能，察氣味之逆從，審臟腑之好惡，合君臣之配耦，而又探索病源，推求經(jīng)絡，其思遠，其義精，味不過三四，而其用變化不窮。”強調(diào)古人制方的過程是先掌握藥理藥性，然后根據(jù)審臟腑、探病源、求經(jīng)絡的結(jié)果依君臣佐使的組方原則制方，這樣制出的方才能“變化不窮”，并非先有方再簡單地“以方對癥”?？梢姡捎梅礁柽@種記憶方劑的方法容易限制學者的思路，造成中醫(yī)辨治邏輯的混亂，不利于學生在應對不同病癥時辨治思維的形成及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，有悖于中醫(yī)辨證論治的靈活性，更無法充分體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的特色及個性化治療的優(yōu)勢。

2.4 古方鮮能醫(yī)今之病

隨著社會的發(fā)展，疾病譜也隨之而變，病情也較以前呈現(xiàn)復雜多樣性，古方不一定都能完全適合當今的疾病，尤其是一些慢性疾患。人們習慣了診病處方，而忽視了辨證以施治的精髓，如《醫(yī)宗必讀》中就曾指出：“用古方療今病，譬之拆舊料改新房，不再經(jīng)匠人氏手，其可用乎？”提示我們在運用古方醫(yī)今病時，要經(jīng)過具體辨證，要做適當?shù)募訙p更改，或加減藥味，或劑量變更，或劑型改良等?！豆沤襻t(yī)論》中亦云：“因癥用方，左右咸宜，能深其理，一言而終，不悟其理，流散無窮?！背浞终f明根據(jù)癥狀、證候選藥處方的重要性，若不知其理，則“流散無窮”，焦樹德老先生將這種不善于根據(jù)病情靈活加減的做法稱之為“有方無藥”，指出不會隨證加減，生搬硬套，與“無藥”無異。然方歌中鮮有加減藥物的內(nèi)容，也就容易造成執(zhí)死方以治活人的現(xiàn)象。那么，根本的解決辦法是遵循“方隨法立，法隨證出”的辨治過程，引導學生學習“以法統(tǒng)方”，學前人之法，做到“師其法而不泥其方”，而非簡單地取古人之成方，舍本求末。只有這樣，才能適應不斷變化的疾病譜，不斷發(fā)展、完善中醫(yī)理論。

2.5 方歌的記誦量與臨床療效無正相關

一個醫(yī)生能否看好病，不在于他掌握了多少方劑，背誦了多少方歌，方歌記誦量與臨床療效之間沒有必然的聯(lián)系，二者并非正相關。沒有資料表明背熟方劑就能成為名醫(yī)，比如未有方歌之時的仲景、華佗、扁鵲，他們看病只能根據(jù)自己的行醫(yī)經(jīng)驗遣方用藥，當時信息不發(fā)達，也沒有如此大量的方劑以備選擇，也就少了選擇困擾，所以才能靜下心來專心辨治處方，出現(xiàn)了不少驗案名方。施今墨獨創(chuàng)了對藥理論，在臨床上頗受醫(yī)者喜愛，易學易會易用，然未曾聞其熟背方歌之事，其所愈患者不計其數(shù)，另外還有些醫(yī)家善用角藥，說明熟記方歌絕非是成為名醫(yī)的必由之路。而近現(xiàn)代的名醫(yī)大家鳳毛麟角，因此，對于近世名家名方驗案的銳減，方歌恐難辭其咎。

綜上所述，鑒于方歌自身存在的缺點以及疾病變化復雜多樣的特點，常導致古方不能治今病，這就要求我們在繼承前人經(jīng)驗的基礎上，勇于開拓，不斷創(chuàng)新。隨著科技的發(fā)展，計算機及網(wǎng)絡技術的大量普及，人工智能技術的不斷成熟，有理由相信記憶方劑的藥物組成將由電腦取代人腦。醫(yī)者所做之事就是根據(jù)各種診斷數(shù)據(jù)確定治法，再依法選藥或選擇成方，而許多成方可以存放在電子設備或云端，在診斷治法確立后，可以隨時調(diào)用所需方藥，就如同西醫(yī)開藥一樣簡單，并且還能根據(jù)病情的需要，選擇適宜的劑型，對于需要煎服的湯劑，在繳費完成后，還可由藥房自動煎取，患者只需稍候片刻即可取用，既保證了藥物質(zhì)量，又縮短了煎服時間，確?；颊叩挠盟幇踩?，使患者體驗到與西醫(yī)同樣便捷的診療過程。