王晴 賈辛婕 李琳 何欣

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300060）

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率均居女性腫瘤之首，嚴(yán)重威脅女性身體健康[1]。研究顯示，約65%乳腺癌生存者伴超重或肥胖，肥胖使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[2]。高體質(zhì)量指數(shù)(BMI≥30 kg/m2)已被世界衛(wèi)生組織列為慢性疾病[3]，并在臨床指南中指出[4]，高BMI是威脅人類健康的危險(xiǎn)因素之一，可引發(fā)多種慢性疾病，與此同時(shí)還與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后相關(guān)[5]。高BMI可導(dǎo)致肌肉力量及其耐力下降，血壓、體脂升高，與此相應(yīng)的身體功能也會(huì)隨之減退[6]。乳腺癌的危險(xiǎn)因素與其生活方式和環(huán)境因素相關(guān)，并隨人體測(cè)量學(xué)變量而改變，如BMI、腰圍和腰臀比等增加，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高[7]。但高BMI是可控因素，有效的干預(yù)措施可降低BMI，減少乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1 BMI對(duì)乳腺癌生存者的影響

1.1 BMI對(duì)乳腺癌生存者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響 有研究顯示，乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)高BMI較為常見(jiàn)，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)57%的患者出現(xiàn)高BMI，術(shù)后7個(gè)月68%的患者出現(xiàn)高BMI，且隨BMI的增高，乳腺癌發(fā)病危險(xiǎn)性也會(huì)有所增高[9]，乳腺癌生存者BMI＞30 kg/m2其患病風(fēng)險(xiǎn)增加1.3～2倍[10]。Alarcón等在對(duì)1 446例乳腺癌患者的橫斷面調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，高BMI的患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且組織學(xué)分級(jí)也會(huì)更高[7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者也得出了相同的研究結(jié)論[11]。腹部肥胖是促進(jìn)乳腺癌發(fā)生、發(fā)展的主要原因[12]，腰圍及腰臀比被作為是中心型肥胖的體表測(cè)量指標(biāo)。脂肪細(xì)胞分泌一種酶，可將腎上腺激素轉(zhuǎn)化為雌酮，使乳腺組織處于較高的雌激素水平中，因而導(dǎo)致發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高[13]。研究發(fā)現(xiàn)，隨訪10年后乳腺癌患者，BMI高比正常者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高46%[14]。另外，孕期肥胖同樣也是乳腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素[15]。然而，乳腺癌患者多見(jiàn)BMI增加，存在脂肪代謝障礙，可能與腫瘤本身導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂、過(guò)度攝入高熱量飲食、活動(dòng)量減少，蔬果攝入不足等生活方式有關(guān)[16]。因此，應(yīng)教育患者平衡膳食、控制體質(zhì)量、調(diào)整健康生活方式、適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)等，降低乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提高其生存率。

1.2 BMI對(duì)絕經(jīng)后乳腺癌患者的影響 絕經(jīng)后肥胖的女性患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)比BMI正常者高出近2倍之多[17]。Guo等[18]對(duì)162 691例英國(guó)絕經(jīng)后女性乳腺癌生存者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，BMI與絕經(jīng)后乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。如BMI正常，但體表測(cè)量指標(biāo)符合絕經(jīng)后中心型肥胖的乳腺癌患者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)有所升高[19]。絕經(jīng)后老年乳腺癌患者更多出現(xiàn)肌肉減少癥，內(nèi)臟脂肪量增加，脂肪重新分布，骨骼肌面積減少，從而加速疾病發(fā)展進(jìn)程[20]。因此，應(yīng)加強(qiáng)絕經(jīng)后乳腺癌生存者BMI的控制，尤其老年乳腺癌生存者。

1.3 乳腺癌治療對(duì)BMI的影響 乳腺癌患者通常會(huì)接受手術(shù)、化療、放療及內(nèi)分泌等綜合性治療，可延長(zhǎng)患者的無(wú)病生存期及總生存期[21]，然而這些治療可長(zhǎng)達(dá)10年之久，會(huì)破壞人體健康組織，對(duì)身體產(chǎn)生一系列不利影響，可引發(fā)高BMI、身體肌肉含量減少[22]、脂含量增加、運(yùn)動(dòng)能力降低、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少[23]、關(guān)節(jié)疼痛、頭暈頭痛、心臟功能減弱等，從而引發(fā)體質(zhì)下降等，而這些變化同時(shí)也增加了乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。50%～96%的患者在治療期間出現(xiàn)高BMI，致使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨BMI的增高而增高[7]。但這些改變易被臨床所忽視。Klassen等[24]研究發(fā)現(xiàn)，患者化療結(jié)束比未接受或化療初期的患者肌肉減少，且疲勞程度加重。長(zhǎng)期接受化療的患者肌肉質(zhì)量降低，肌力減弱。內(nèi)分泌治療可引起卵巢早衰而導(dǎo)致脂肪增加，瘦體質(zhì)量減少，高BMI。因此，患者在治療期間應(yīng)注意加強(qiáng)骨骼肌肉訓(xùn)練，這也是護(hù)理干預(yù)的重要目標(biāo)之一。

2 高BMI的護(hù)理干預(yù)

2.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌患者BMI的意義 運(yùn)動(dòng)可減少肥胖、降低血液中雌激素及孕激素水平，增強(qiáng)其體質(zhì)和肌張力、增加骨密度。研究發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)方式均能提升患者體能，且聯(lián)合比單獨(dú)運(yùn)動(dòng)方式效果會(huì)更好[25]。即使進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練亦是安全可行的，可提高自身有氧能力，形成健康的生活方式。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練則是患者治療和康復(fù)的重要干預(yù)手段。規(guī)律的長(zhǎng)期體育運(yùn)動(dòng)已經(jīng)被世界公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推薦作為對(duì)癌癥的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防，可降低乳腺癌75%的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[26]，尤其對(duì)超重和絕經(jīng)后女性，運(yùn)動(dòng)增加機(jī)體循環(huán)，提高其有氧代謝率。低水平的體育運(yùn)動(dòng)是乳腺癌患者BMI增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但37.50%患者每周有重或中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)，60.94%者僅有進(jìn)行步行活動(dòng)，22.66%的患者體育運(yùn)動(dòng)達(dá)到相關(guān)指南推薦的體育運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[27]，甚至有患者并不運(yùn)動(dòng)。因此，對(duì)這一群體實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)是非常有必要的，并建議將對(duì)BMI的健康教育及支持納入到術(shù)后康復(fù)管理的標(biāo)準(zhǔn)中。另外，大多數(shù)指南均建議高BMI的乳腺癌幸存者應(yīng)保持正常體質(zhì)量，并提出運(yùn)動(dòng)是最基礎(chǔ)的干預(yù)方式[28]。

2.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案可有效控制乳腺癌患者BMI 運(yùn)動(dòng)干預(yù)包括俯臥撐、仰臥起坐、蹲起、臺(tái)階運(yùn)動(dòng)、杠鈴旋轉(zhuǎn)、啞鈴等抗阻運(yùn)動(dòng)，還包括騎單車、步行、氣功、瑜伽及八段錦等有氧運(yùn)動(dòng)。

de Paulo等[29]對(duì)服用芳香化酶抑制劑的絕經(jīng)后乳腺癌患者進(jìn)行為期12個(gè)月的抗阻運(yùn)動(dòng)和中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，降低了乳腺癌生存者BMI及體脂百分比，肌肉量顯著增加。Okumatsu等[30]通過(guò)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，患者BMI減低，肌肉量增加1～2 kg，體脂肪顯著減少。且抗阻鍛煉還可提高患者心血管功能[31]，增強(qiáng)骨密度[32]，降低腫瘤標(biāo)志物，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。Gnagnarella等[33]對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行為期6個(gè)月的飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)，為患者提供個(gè)性化的健康教育，并接受18個(gè)月隨訪。結(jié)果顯示，高BMI、血脂水平均得到有效控制。證明運(yùn)動(dòng)可以改善乳腺癌幸存者的生活質(zhì)量，是安全可行和有效的康復(fù)手段。

宋碧霄[34]對(duì)內(nèi)分泌治療期乳腺癌患者進(jìn)行八段錦訓(xùn)練，練習(xí)中運(yùn)用多個(gè)肌肉和關(guān)節(jié)，與腹式呼吸相配合，疏通經(jīng)絡(luò)，患者無(wú)需專業(yè)指導(dǎo)就可隨時(shí)隨地的安全練習(xí)。結(jié)果顯示，患者BMI減低，體脂百分比、肌肉量、骨密度及基礎(chǔ)代謝率等較前改善。任云會(huì)等[35]研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律的身體運(yùn)動(dòng)可以降低乳腺癌患者BMI及乳腺癌復(fù)發(fā)標(biāo)志物水平，有利于患者的康復(fù)。因此，臨床工作中應(yīng)關(guān)注乳腺癌生存者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，而如何教育患者堅(jiān)持體育活動(dòng)，建立健康的生活方式，并使之形成常態(tài)化是護(hù)理人員為之努力的目標(biāo)。

2.3 多學(xué)科管理對(duì)乳腺癌患者BMI的影響 多學(xué)科康復(fù)管理包括一系列的干預(yù)內(nèi)容，涉及肢體功能鍛煉、心理康復(fù)教育、營(yíng)養(yǎng)及理療等，其團(tuán)隊(duì)成員包括臨床?？漆t(yī)師和護(hù)士、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、藥劑師、社會(huì)工作者及其患者家屬等。給予患者相應(yīng)干預(yù)措施，并通過(guò)隨訪，定期進(jìn)行反饋、討論分析并調(diào)整干預(yù)方案，降低患者BMI及體脂肪量等，建立健康生活方式[36]。以家庭為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)在降低患者BMI的同時(shí)還改善了心肺功能，并減少化療所引起副反應(yīng)[37]。多學(xué)科專業(yè)協(xié)同支持是對(duì)患者實(shí)施長(zhǎng)期干預(yù)的動(dòng)力來(lái)源與保證，使患者學(xué)會(huì)自我管理和監(jiān)測(cè)，從而獲得較高的參與感，以達(dá)到幫助高BMI患者降低BMI。

3 小結(jié)

高BMI影響著乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，且可使其死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。同時(shí)，乳腺癌治療對(duì)BMI有著負(fù)性的影響。但高BMI是可控因素，有效的干預(yù)可降低BMI，減少乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。臨床工作中應(yīng)注重運(yùn)動(dòng)干預(yù)的精準(zhǔn)性，依據(jù)患者偏好及個(gè)體情況制定并實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)處方。但運(yùn)動(dòng)往往枯燥乏味，容易降低患者的依從性，且乳腺癌治療療程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，運(yùn)動(dòng)不易長(zhǎng)久堅(jiān)持。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及和廣泛應(yīng)用，通過(guò)微信及公眾號(hào)等形式對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)和個(gè)性化指導(dǎo)，聯(lián)合多團(tuán)隊(duì)包括臨床?？漆t(yī)師和護(hù)士、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、藥劑師、社會(huì)工作者及其患者家屬等，給予多學(xué)科康復(fù)干預(yù)指導(dǎo)，保持正常BMI，提高乳腺癌生存者生活質(zhì)量。