孫賀 肖華霞 周立新

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

隨著對新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）臨床救治經(jīng)驗的增加，重癥新冠肺炎患者的康復護理亦在探索之中?；趥魅拘院粑到y(tǒng)疾病的臨床特點，我們?yōu)?例重癥新冠肺炎患者進行康復訓練，效果顯著?，F(xiàn)介紹如下。

1 病例簡介

患者男性，42歲，在轉(zhuǎn)入我院40天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8℃，伴干咳、四肢無力。查胸部CT提示雙肺斑片影，新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陽性，診斷為新冠肺炎。曾于外院進行氣管插管和體外膜肺氧合治療（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO），轉(zhuǎn)入時患者意識為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，模式為PCV，PC 18 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），PEEP 6 cmH2O，RR 10次/分，F(xiàn)iO20.4。ECMO轉(zhuǎn)速2 609轉(zhuǎn)/分，流速3.8 L/min。通過MRC肌力評定法評估患者左上肢肌力2級，其余肢體肌力3級。入院第3日為促進痰液引流，行氣管切開。同時減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，患者神志、呼吸逐漸恢復，調(diào)整呼吸機模式為PSV，PS 14 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，F(xiàn)iO20.35。入院第9日患者更改吸氧方式為氣管切開處接T管吸氧，F(xiàn)iO20.3，流量45 L/min，呼吸30次/分，SpO2100%。入院第11日拔除氣切套管，給予經(jīng)鼻高流量吸氧，F(xiàn)iO20.35，流量50 L/min。指導患者進行呼吸康復訓練，促進肺復張。入院第13日夾閉ECMO氣源12 h，患者呼吸20次/分，SpO2100%，生命體征穩(wěn)定，主訴無呼吸困難，撤離ECMO。在患者病情相對平穩(wěn)后給予主動康復訓練，已可以主動咳痰，少量進食流食無嗆咳。入院第31日吸氧方式改為鼻導管吸氧?；颊呱w征平穩(wěn)于入院第41日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護

新冠病毒主要通過呼吸道飛沫和接觸等途徑傳播，傳染性極強。因此，醫(yī)務(wù)人員在進行診療工作前要做好充分防護準備。①進入隔離病房前嚴格按照國家衛(wèi)生健康委辦公廳頒布的新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常規(guī)醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）的通知要求，正確規(guī)范穿戴防護用品:N95口罩、無菌手套、一次性帽子、一次性鞋套、一次性防護服、一次性隔離衣、一次性面屏、一次性護目鏡。②隔離病房內(nèi)，患者在病室內(nèi)佩戴醫(yī)用外科口罩。指導患者進行康復鍛煉時盡量避免直接面對面。直接或間接接觸患者體液、血液、分泌物時，用快速手消毒劑消毒，再用皂液進行手衛(wèi)生后清水沖洗。如遇到防護物品破損、掉落等職業(yè)暴露的問題，立即按照應(yīng)急方案處理。③出隔離病房時兩人1組，結(jié)伴而行，按照流程步驟脫除防護衣物后，回到清潔區(qū)。用生理鹽水漱口，認真清理鼻腔，用75%的乙醇棉簽消毒外耳道[1]。

3 一般護理

3.1 ECMO的護理 嚴密觀察患者生命體征變化，注意血氧飽和度、血壓及尿量變化，密切觀察患者瞳孔及神志變化。定時凝血功能檢測。每個班次做好ECMO氧源、氣源、管路刻度的檢查，每小時記錄流量、轉(zhuǎn)速、水箱溫度等參數(shù)。

3.2 預(yù)防壓力性損傷 定時翻身，給予患者骶尾部、骨隆突處貼水膠體敷料，進行預(yù)防性保護。

3.3 營養(yǎng)支持 有效的營養(yǎng)支持治療對提高機體免疫功能，增強機體抵抗力，控制感染和促進機體康復都起到至關(guān)重要的作用?；颊邫C體處于明顯應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為分解代謝增加，蛋白質(zhì)代謝增加，基礎(chǔ)代謝率升高，營養(yǎng)不良，免疫力低下。因此，加強營養(yǎng)支持，給予腸內(nèi)營養(yǎng)配合腸外營養(yǎng)[2]。

3.4 控制院內(nèi)感染 嚴格無菌操作，每日氯己定擦浴，病房單間隔離，患者專人專管，減少過多醫(yī)護人員反復出入病房，避免交叉感染。加強氣道管理，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

4 康復護理

對重癥和危重癥住院患者主要是以挽救生命的疾病救治為主[3]，在重癥患者出現(xiàn)嚴重的氧合功能障礙時，應(yīng)減少肢體康復訓練，但不排除促進排痰，改善氧合等呼吸康復訓練[4]。在患者病情平穩(wěn)，保證安全和穩(wěn)定的呼吸支持前提下，進行適量物理康復治療。但需要對患者進行連續(xù)性監(jiān)測評估，以便根據(jù)患者病情及時調(diào)整康復方案，康復前的充分評估和康復過程中的隨時評估也是危重癥患者康復安全性和有效性的保障[3]。

4.1 評估 評估患者的意識、認知功能、肌力情況、日常生活活動能力以及管路風險等情況，以便采取更安全的康復方案。本例患者入院時評估意識為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，通過躁動-鎮(zhèn)靜量表評分為-2分，存在認知功能障礙。MRC肌力評分，左上肢肌力2級，右上肢肌力3級，雙下肢肢體肌力3級。日常生活能力評定量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）評分0分，Ⅲ級重度功能障礙?；颊哂捎诓∏槲Ｖ貛в袣夤懿骞?、ECMO、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管、空腸管、尿管等多根管路，因此在康復時需注意保障管路的安全。

4.2 制定個性化康復護理方案

4.2.1 根據(jù)評估結(jié)果為患者制定個性化康復方案。①在進行物理康復期間，需要監(jiān)測血氧飽和度，保證給予充足的氧氣。若血氧飽和度＜88%，需終止康復[5]。②患者嗆咳時，不建議進行呼吸康復治療，以避免增加病毒傳播的風險。③加強氣道管理，合理的加溫、濕化可以稀釋痰液利于痰液及時排出，同時也保護氣道黏膜，降低了黏膜損傷的風險。④給予叩背排痰時，單手握成空心狀，由下至上，由外向內(nèi)的叩擊背部，震動胸腔促進痰液排出。根據(jù)實際情況按需吸痰，為避免因反復操作而產(chǎn)生大量氣溶膠，使用密閉式吸痰管。應(yīng)用電動負壓吸引器，持續(xù)囊上分泌物吸引，必要時進行支氣管鏡吸痰，佩戴防護頭罩、全面型呼吸防護器或正壓式頭套。⑤在ECMO治療期間，減少肢體功能鍛煉，保持下肢功能位即可，必要時穿戴足功能位固定器。采取抬高床頭、定時翻身等措施，不僅可以預(yù)防肢體長期受壓，又可以改善患者的呼吸肌能力，減少呼吸做功。

入院第9日，患者病情有所好轉(zhuǎn)，意識恢復清醒，認知功能恢復正常，成功脫離呼吸機，吸氧方式改為氣管切開處接T管吸氧，但仍存在痰液偏多、黏稠的情況。MCR肌力評分左上肢肌力3級，右上肢肌力4-級，雙下肢肢體肌力3級；ADL評分0分，Ⅲ級重度功能障礙。

4.2.2 再次評估患者情況后，重新制定康復方案。①用力呼氣訓練。當患者感覺到分泌物到達大氣道后，深吸氣，腹部隆起，主動用力回收腹部，同時張口呼氣時發(fā)出哈氣（被迫式的嘆氣）[6]。在患者練習排痰訓練期間保持1～2米距離觀察患者訓練方法是否正確，如有錯誤及時指正。②關(guān)節(jié)被動訓練。對指、腕、肘等關(guān)節(jié)進行屈、伸、收、展訓練，每天2次。根據(jù)患者康復情況，逐漸過渡到主動功能訓練。③上肢力量訓練。握拳訓練每天3次，剛開始時5分鐘，逐步過渡到10～15分鐘，循序漸進[7]。使用握力球，每日2～3次，開始由3分鐘逐步過渡到5～10分鐘，2日后患者成功撤離ECMO，吸氧方式改為經(jīng)鼻高流量吸氧。入院第13日再次評估，MCR肌力評分右上肢肌力4級，左上肢肌力3+級，雙下肢肌力3級。ADL評分20分，Ⅲ級重度功能障礙。

4.2.3 患者配合度良好，成功完成上一階段康復訓練，再次調(diào)整康復方案。①主動呼吸循環(huán)訓練。為幫助患者更快促進肺的復張，指導患者進行主動呼吸循環(huán)訓練。研究表明，主動呼吸循環(huán)功能鍛煉是可以達到清除分泌物的作用，保持氣道清潔從而改善患者SpO2，進而改善肺功能[8]。每個主動呼吸循環(huán)包括5次呼吸控制、3次胸廓擴張運動、重復5次呼吸控制、最后再進行1～2次主動咳嗽。呼吸控制:協(xié)助患者保持舒適體位，使上半身保持放松狀態(tài)，盡可能用膈肌來完成深慢的腹式呼吸，使得吸呼比為1:2～1：3，以清理周圍呼吸道分泌物。胸廓擴張運動:深吸氣時要盡可能擴張胸廓，在吸氣末需要屏氣3 s，也可在深吸氣末，采用“嗅氣”的方法來增加肺容積，最后完成被動呼吸動作。主動咳嗽:先緩慢深吸氣，吸氣后稍屏氣片刻，咳嗽時腹部用力收縮，然后主動咳嗽。根據(jù)患者實際情況，每小時訓練2～4個循環(huán)[9]。為使患者按照正確的流程進行主動呼吸訓練，將康復方法和過程張貼在床旁的明顯位置。②下肢功能鍛煉。協(xié)助患者下肢關(guān)節(jié)進行屈、伸、收、展等活動，初始目標為每個方向至少做3次，逐漸提高至6次?；颊咴谀軌蚺浜现鲃雨P(guān)節(jié)活動后，鼓勵患者逐漸取坐位活動[10]。③坐位訓練。床頭抬到30°，每天增加10°～15°，逐漸增加到90°，直至入院第28天患者可以獨立坐起。④立位訓練。協(xié)助患者端坐，保持身體稍向前傾，醫(yī)務(wù)人員協(xié)助患者雙側(cè)足底著地，臀部向前挪動，攙扶患者使其重心前移，隨后根據(jù)患者康復情況，進行立位保持訓練。⑤日常生活能力訓練。為了更好的調(diào)動患者體內(nèi)潛能，增加患者醫(yī)療參與度，逐步降低其生活依賴程度。協(xié)助患者進行服藥、進食、洗臉等日常生活能力訓練。

上述訓練循序漸進，由易到難，運動強度以次日不出現(xiàn)疲勞為宜。通過精心的救治和持續(xù)康復鍛煉，患者自主咳痰能力增強，對氧的需求明顯改善，吸氧方式改為鼻導管吸氧。肌力也較前恢復明顯，MCR肌力評分左上肢肌力4級，右上肢肌力5-級，雙下肢肌力4級。ADL評分60分，Ⅱ級中度功能障礙。于入院第41日轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

5 心理護理

患者在確診新冠肺炎后有逃避僥幸心理，被隔離時存在恐慌、焦慮、擔憂等不良情緒。在康復過程中患者一度有放棄的想法，所以要與患者進行良好、有效的溝通交流。例如播放患者喜歡的音樂，鼓勵患者與家屬通過電話、視頻交流等措施建立良好的家庭支持，進一步了解患者內(nèi)心的焦慮與疑惑，為患者樹立起面對康復治療的信心，讓患者切身感受到醫(yī)護人員的關(guān)懷和幫助，提升患者的康復依從性，為新冠肺炎的康復起到積極作用。

6 小結(jié)

新冠肺炎危重癥救治難度高，所以對護理人員也提出了更高要求。不僅要在做好防護的基礎(chǔ)上完成日常護理工作，還需要運用呼吸康復知識和技能指導患者進行康復訓練。筆者從本例患者的康復護理探索中，為患者在不同病情階段給予相應(yīng)康復護理和心理護理，不僅能夠改善呼吸功能，促進患者肢體的肌力恢復，還有助于提升患者的日常生活能力，對改善患者呼吸困難，恢復患者肢體功能起到了積極促進作用，同時也為后續(xù)的康復治療奠定了基礎(chǔ)。