張杰 曹欣娣

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一種病因不明的進行性神經(jīng)元變性疾病[1]，發(fā)病率為（0.5～20.2）/10萬，患病率為5.2/10萬[2]，確診后生存期3～5年[3],發(fā)病年齡30～60歲，男性多于女性[1]。主要表現(xiàn)為進行性肌萎縮、肌無力、延髓麻痹、錐體束征等運動及焦慮、抑郁、疲乏、疼痛、認知功能損害、睡眠障礙等非運動癥狀，終因呼吸功能衰竭死亡[4-6]。睡眠障礙是指睡眠－覺醒過程中表現(xiàn)出來的各種功能障礙[7],易引起ALS患者焦慮、抑郁等不良情緒，加重認知損害[5]，消極影響患者的日間活動能力，降低生活質(zhì)量[6]。早期發(fā)現(xiàn)，及時診療與護理，可以改善其睡眠質(zhì)量，促進病情的良好轉(zhuǎn)歸。本文旨在綜述國內(nèi)外ALS患者睡眠障礙的研究現(xiàn)狀，明確睡眠障礙的類型、發(fā)病機制、評估及護理干預(yù)方法，以期提高患者的護理質(zhì)量，延長患者的生存期。

1 ALS患者睡眠障礙的類型及機制

根據(jù)睡眠障礙國際分類第3版[7]，ALS的睡眠障礙類型包括失眠、呼吸相關(guān)睡眠障礙、異態(tài)睡眠、運動相關(guān)睡眠障礙等。

1.1 失眠 25%的ALS患者存在失眠，臨床表現(xiàn)為入睡困難和睡眠破碎[8-9]。患者入睡時間長、夜間易醒、睡眠中斷，導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量差。Panda等[10]對40例ALS患者的睡眠結(jié)構(gòu)進行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，失眠發(fā)生率為65%，總睡眠時間縮短，非快速眼動睡眠和快速眼動睡眠時間均縮短，覺醒時間延長，睡眠效率降低，睡眠周期縮短。其原因主要受外源性因素的間接影響，如咳嗽、流涎、呼吸障礙、不寧腿綜合征、夜尿癥、肌肉痙攣、疼痛、翻身受限、焦慮或抑郁情緒等[9]。

1.2 呼吸相關(guān)睡眠障礙 由于呼吸肌無力，3%ALS患者疾病早期即出現(xiàn)呼吸相關(guān)睡眠障礙[4]。其預(yù)警標準是鼻腔吸氣壓(SNIP)＜60 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）[9]。王芳等[8]通對36例ALS患者進行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測顯示，患者均呈低通氣，存在不同程度的呼吸相關(guān)睡眠障礙，嚴重影響了ALS患者的睡眠質(zhì)量。其機制與ALS患者大腦運動皮層、腦干后組及脊髓前角運動神經(jīng)元相繼受累[5]造成中樞系統(tǒng)功能紊亂，呼吸中樞神經(jīng)元放電頻率減低，呼吸肌失去神經(jīng)支配，導(dǎo)致肺通氣能力下降[9]；在快速眼動睡眠中，呼吸肌無張力，導(dǎo)致肺泡通氣量下降有關(guān)[9]。

1.3 異態(tài)睡眠 患者在入睡時、覺醒過程中或睡眠中出現(xiàn)異常行為或情感體驗。包括睡行癥、睡驚、快速動眼睡眠行為障礙和夢魘等。患者在夢中常常出現(xiàn)恐怖事件，醒后可以自訴或者出現(xiàn)夜間拳打腳踢、跳躍翻滾、大聲呼喊、墜床等異常行為。研究表明[10]，膈肌無力和DJ-1基因突變，可能是導(dǎo)致快速眼動睡眠行為障礙的主要原因。

1.4 運動相關(guān)睡眠障礙 ALS患者肢體出現(xiàn)單一、固定、反復(fù)動作，嚴重影響了患者的睡眠質(zhì)量。主要包括周期性肢體運動障礙、不寧腿綜合征、睡眠相關(guān)腿痛性痙攣等[9]。Boentert等[11]的研究表明，周期性肢體運動障礙與ALS患者的病死率呈正相關(guān)；不寧腿綜合征的發(fā)病率約5%~10%，主要表現(xiàn)為患者晚間出現(xiàn)下肢難以忍受的不適感或燒灼感[5]；Lo Coco等[12]通過對59例ALS睡眠障礙患者研究發(fā)現(xiàn)，45%的患者會出現(xiàn)夜間腿痛性痙攣。其機制與鐵代謝異常、多巴胺能遞質(zhì)紊亂以及丘腦病變有關(guān)[5]。

2 ALS患者睡眠障礙的評估

早期臨床識別，準確評估，為ALS患者睡眠障礙的針對性干預(yù)提供可靠依據(jù)。

2.1 臨床癥狀識別 在臨床上有時ALS患者的睡眠障礙癥狀易被忽視。如：白天嗜睡、疲勞、乏力、頭痛、注意力不集中、記憶力和定向力差、食欲減退、抑郁、間斷打鼾、夜間頻繁覺醒等。

2.2 客觀評估

2.2.1 多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnography，PSG） 是診斷睡眠障礙的金標準[13]，通過采集腦電、眼電、肌電、心電、呼吸、血氧飽和度、體動等信號，使用PSG的配套專業(yè)軟件對數(shù)據(jù)進行客觀分析與處理，計算出患者的入睡潛伏期、睡眠效率，準確評價患者的睡眠質(zhì)量。其不足是：PSG為床旁檢查，且要佩戴大量電極，操作復(fù)雜不便。

2.2.2 體動記錄儀 是一種客觀、定量獲取睡眠-覺醒周期參數(shù)的評估工具[13]。將其佩戴在患者手腕上，通過采集體動信號來評估睡眠狀態(tài)。該儀器優(yōu)勢在于經(jīng)濟、小巧方便，不足是難以區(qū)分安靜清醒與睡眠，在臨床中只是作為客觀評估的輔助工具。

2.2.3 心肺耦合（cardiopulmonary coupling，CPC）分析技術(shù)[14]用于分析睡眠過程中的不同狀態(tài)。操作簡單、成本低，但也存在一些局限性，該技術(shù)是基于單導(dǎo)聯(lián)心電圖提取的心電和呼吸信號，不能區(qū)分覺醒與快速眼動期睡眠且受心律影響較大，禁用于心律失?；颊?。

2.3 主觀評估

2.3.1 匹茲堡睡眠指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 是美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心精神科睡眠和生物節(jié)律研究中心睡眠專家Buysse等人組成的團隊于1993年研制[6]。PSQI包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物應(yīng)用與日間功能障礙7個維度，23個條目，每個條目按照0~3計分，累計各條目得分為PSQI總分。PSQI總分＞7分為睡眠障礙的臨界分值點，且分數(shù)越高，代表睡眠質(zhì)量越差，該量表Cronbach’s a系數(shù)為0.84[6]。

2.3.2 Epworth思睡量表（The Epworth Sleepiness Scale，ESS） 是一種自我評估量表[6]，要求受試者自我判定白天在閱讀、看電視、等紅綠燈或堵車時發(fā)生困倦或入睡的可能性。內(nèi)容涵蓋8個條目，總分24分，采用3分法計分，得分越高，說明嗜睡程度越嚴重，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.88，重測信度為0.82[6]。

2.3.3 快速眼動期睡眠行為異常篩查問卷（REM sleep behavior disorder screening questionnaire，RBDSQ） 用于篩查ALS患者是否存在快速眼動期睡眠行為障礙（REM sleep behavior disorder，RBD），共10個條目，每個條目按照0、1計分，總分13分。當RBDSQ≥5分時，提示患者存在RBD癥狀，RBDSQ得分越高，說明患者的RBD癥狀越嚴重，其中文版Cronbach’sα系數(shù)為0.769[13]。

2.3.4 中文版失眠嚴重指數(shù)量表（Insomnia Severity Index,ISI） 是對最近2周自我認知失眠癥狀的自評測量工具，可針對性評估失眠嚴重程度，共7個條目，每個條目0~4分，總分28分，分值越高表明失眠程度越嚴重。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.843[6]。

2.3.5 清晨型-夜晚型量表（MEQ） 是針對過去幾周睡眠-覺醒情況的評價，患者自評睡眠晝夜節(jié)律分型[13]。共19個條目，每個條目按照0~6計分，總分16~86分，根據(jù)分值劃分5類：絕對清晨型70～86分、中度清晨型59～69分、中間型42～58分、中度夜晚型31～41分、絕對夜晚型16～30分。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.82[13]。

2.3.6 國際不寧腿評定量表 用于主觀評估最近2周不寧腿綜合征癥狀（性質(zhì)、強度、頻率）及其對睡眠、生活質(zhì)量和情緒變化的影響[6]，共計10個條目，采用4分法計分，評分范圍為0～40分，評分越高，程度越嚴重。適用于評估不寧腿綜合征嚴重程度和應(yīng)用藥物后的療效評價[13]。

3 ALS患者睡眠障礙的護理干預(yù)

研究表明[5,11]，除鎮(zhèn)靜催眠藥物治療外，早期聯(lián)合有效干預(yù)可以有效控制ALS患者睡眠障礙的病情進展。

3.1 積極治療原發(fā)病

3.1.1 藥物治療 利魯唑（Riluzole）和依達拉奉均是治療ALS的藥物[2]。其機理分別是抑制谷氨酸對神經(jīng)元的毒性損傷及清除氧化應(yīng)激過程中產(chǎn)生的自由基，但不能根治，僅能延長生存期3~6個月[2]。在用藥過程中，應(yīng)密切觀察患者的不良反應(yīng)，如：惡心、乏力、頭痛、眩暈、感覺異常、心動過速、腹瀉、嘔吐、疼痛等。

3.1.2 基因細胞治療 對基因缺陷導(dǎo)致功能缺失或減弱的患者，采取外源性補充或人為控制基因表達的治療策略[2]；而對基因缺陷導(dǎo)致毒性功能獲得的患者，則采用基因干擾或沉默的方法[2]。

3.1.3 干細胞治療 一種方式是通過ALS患者自體脂肪或骨髓穿刺獲取間充質(zhì)干細胞，在體外通過特殊的培養(yǎng)方式或基因編輯方法獲取能夠分泌更多神經(jīng)營養(yǎng)因子的干細胞，再通過蛛網(wǎng)膜鞘內(nèi)或脊髓鞘內(nèi)注射入ALS患者[2]；另一種方式是將來源于胚胎神經(jīng)組織的神經(jīng)膠質(zhì)前體細胞系的干細胞移植入脊髓前角[2]。

3.2 針對睡眠障礙的非藥物干預(yù)

3.2.1 認知行為療法 主要是通過改變患者的睡眠習(xí)慣與睡眠認知，從而改變患者的行為模式，改善睡眠質(zhì)量[14]。Podina等[15]研究證明，有針對性的認知護理干預(yù)，不僅能夠提高患者的應(yīng)對能力，又可以激發(fā)患者的正性情緒，對ALS患者的睡眠障礙有明顯的改善作用。彭小雪等[16]也有同樣的研究結(jié)論。臨床上認知行為訓(xùn)練多在進行個人評估后實施個性化干預(yù)，主要涉及管理事務(wù)/財務(wù)、規(guī)劃未來、決策和學(xué)習(xí)新任務(wù)幾個方面[17]。包括手工制作、集體游戲、進食、服藥、洗漱、舞蹈、計算編排數(shù)字組合、勾畫未來發(fā)展藍圖、學(xué)習(xí)新的程序性知識、用故事理解任務(wù)(向患者講故事，讓他們選擇最恰當?shù)膱D片進行介紹說明)、決策任務(wù)(評估紙牌游戲中模糊情境下的決策能力)及積極處理應(yīng)急事件等[17]。

3.2.2 放松治療與睡眠教育 緩解患者緊張情緒，改變患者睡眠認知與信念，了解患者個性化心理需求，及時做好心理疏導(dǎo)，建立正性情緒，積極應(yīng)對不良反應(yīng)。①做好護患溝通，建立信任關(guān)系，讓患者學(xué)會傾訴及自我心理調(diào)節(jié)，用良好的心態(tài)面對問題；②介紹疾病相關(guān)知識，鼓勵積極治療原發(fā)病，以簡明扼要的道理和通俗易懂的言語，增強患者對疾病的認識，積極配合治療；③向患者介紹同種病例有效治療的意義，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療過程，讓患者主動參與到治療護理中。積極樂觀的情緒，可以消除患者的焦慮心理，減輕心理負擔，利于疾病的康復(fù)和良好轉(zhuǎn)歸[18]。

3.2.3 準確評估，科學(xué)運動 合理適當?shù)倪\動是ALS患者提高睡眠質(zhì)量的必要條件。Meng等[19]對322例ALS睡眠障礙患者進行7項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，耐力和有氧運動可顯著提高該患者的肢體運動能力、肺功能及睡眠質(zhì)量。同時，Plowman等[20]對48例ALS睡眠障礙患者進行8周的呼氣肌力量訓(xùn)練（EMST）后發(fā)現(xiàn)該呼吸訓(xùn)練方法具有良好的耐受性，可有效改善患者的吞咽、咳嗽及肺通氣功能，降低患者失眠的發(fā)生。臨床常用的訓(xùn)練方法包括[16]：關(guān)節(jié)擠壓、負重刺激、肢體定位放置、運動感知訓(xùn)練、振動覺訓(xùn)練、淺感覺刺激等。在肢體鍛煉方面與患者共同制定護理計劃，建立個性化目標和方案，及時協(xié)助和督促患者進行功能鍛煉，強度適中，循序漸進，持之以恒。同時配合針灸、按摩、理療等[21]，促進肢體功能恢復(fù)。

3.2.4 物理療法 在ALS患者睡眠障礙整體管理中物理療法發(fā)揮著重要作用，是康復(fù)及全面護理的重要手段。Vanina[22]對ALS睡眠障礙患者進行以患者需求為導(dǎo)向的個性化物理干預(yù)后，患者的睡眠障礙得到明顯的改善。臨床常用的物理療法包括電刺激、磁刺激以及環(huán)境刺激等。光照療法為環(huán)境刺激的一種，其優(yōu)勢為自然、簡單、低成本，通常與其他治療方法結(jié)合起來治療。其原理是通過影響視交叉上核以及松果體褪黑素的分泌，幫助失眠患者建立規(guī)律的睡眠/覺醒節(jié)律，從而改善睡眠質(zhì)量[23]。

4 小結(jié)

早期護理干預(yù)可以有效減少睡眠障礙對ALS患者病情的不良影響，有效控制影響因素，積極治療原發(fā)病，做好認知行為干預(yù)、放松治療與睡眠教育、科學(xué)運動及物理療法至關(guān)重要。目前，基于信息化的延續(xù)護理對ALS患者睡眠障礙的研究在我國尚處于探索階段。未來，將在開展信息化的基礎(chǔ)上將醫(yī)院、患者的實際情況相結(jié)合，對患者開展更加切實有效的護理方式。