秦凱華，葉臻，佘穎祺，王倩，葉俏波▲，王明杰

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院，四川 成都 611137；2.成都中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 611137；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

王明杰教授為川南玄府學(xué)派的創(chuàng)始人，他深入發(fā)掘、開拓創(chuàng)新玄府學(xué)說，在繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，從玄府理論的新視角將汗、吐、下三法的臨床應(yīng)用高度概括為“汗法開橫竅、吐下開豎竅”。王教授認為汗、吐、下三法疏散、上達、下通，能流通表里上下，通達經(jīng)絡(luò)氣血，使邪去正復(fù)，其法雖各異，其機理卻均有“開通玄府”之妙，又有作用趨向各有側(cè)重的特點。本文從“汗法開橫竅、吐下開豎竅”的理論基礎(chǔ)、具體內(nèi)涵、臨床運用三個方面對王明杰教授的這一學(xué)術(shù)觀點進行初步探討。

1 “汗法開橫竅、吐下開豎竅”的理論基礎(chǔ)

1.1 玄府學(xué)說

玄府學(xué)說是金元時期著名的醫(yī)學(xué)大師劉完素首創(chuàng)，經(jīng)后世醫(yī)家不斷補充、發(fā)揮而逐漸完善的中醫(yī)理論。劉完素以獨特的視角將玄府概括為分布于周身內(nèi)外的氣機升降出入之門戶、氣血津液運行的通道，認為玄府不僅指皮膚之汗孔，亦指“腠道紋理”，為遍布人體內(nèi)外各處各部位的孔竅。玄府是中醫(yī)理論對人體微觀結(jié)構(gòu)的認識，是古代醫(yī)家在“取類比象”的思維指導(dǎo)下提出的人體微觀結(jié)構(gòu)。

當代醫(yī)家多數(shù)認為，“玄府”是一種奧妙復(fù)雜的微觀結(jié)構(gòu)，有“孔”“隙”之性，為遍布全身的最為細小的微觀結(jié)構(gòu)，具有存在的廣泛性、形態(tài)的微觀性、功能的開闔性和通利性等特性[1-4]。近年來，對玄府現(xiàn)代微觀結(jié)構(gòu)的探討與研究進一步深入，發(fā)現(xiàn)其與眾多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念有共通之處，各位學(xué)者在進行玄府現(xiàn)代微觀結(jié)構(gòu)研究時，基于玄府的廣泛性、微觀性、開闔性和通利性等特性，認為其實質(zhì)與微循環(huán)、離子通道、細胞間隙、水通道蛋白、生物電荷等有較多的共性[5-9]。

從中醫(yī)理論角度而言，氣血津液等在體內(nèi)的輸布及神機的運行有賴于玄府通暢。玄府貴開忌闔，玄府通暢，氣液流行，神機得布，則機體正常；玄府閉密，則“氣不能宣通，神無所用而不遂其機”，百病乃生。治病當開發(fā)郁結(jié)、宣通氣液，使熱散氣和而諸疾愈。正如《此事難知》[10]所載:“劉氏用藥，務(wù)在推陳致新，不使少有怫郁，正造化生生不已之義。”而汗吐下三法均是著眼于“血氣流通”，所謂：“吐之，令其條達也。汗之,令其疏散也。下之,令無壅滯也?！焙?、吐、下三法皆有開通玄府郁結(jié)、暢達表里內(nèi)外氣機之功，能開啟人體內(nèi)外上下被郁滯的玄府，“使上下無礙,氣血宣通，并無壅滯”。

王明杰教授指出：“玄府有狹義、廣義之分。狹義即皮膚之毛孔，源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》；廣義指遍布人體內(nèi)外各處的微細結(jié)構(gòu)。玄府是迄今中醫(yī)學(xué)對人體認識最為深入的一個層次，玄府的微觀結(jié)構(gòu)細化了藏象經(jīng)絡(luò)學(xué)說的層次，是‘精神、榮衛(wèi)、血氣、津液出入流行’之道路門戶，是汗、吐、下法的作用靶點。”

1.2 氣機學(xué)說

氣機學(xué)說是中醫(yī)學(xué)基本理論之一，氣機是指氣的運動，包括升、降、出、入四種基本形式?！端貑枴ち⒅即笳摗穂11]云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！闭J為生命的活動形式和氣機的升降出入息息相關(guān)、密不可分。

氣機學(xué)說在臨床實踐中亦有重要的指導(dǎo)價值，如周學(xué)海[12]提出：“升降出入者，天地之體用，萬物之橐龠，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機。”氣的升降出入，不可太過與不及。若氣的升降出入失常，則高者抑降之，陷者升舉之，散于外者收之，結(jié)于內(nèi)者散之；逆其升降出入之性而調(diào)之，使氣機升降出入的動勢復(fù)常，升與降、出與入相互調(diào)濟。

劉完素言：“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！蓖趺鹘芙淌谡J為：“玄府是氣機升降出入的道路門戶，氣機學(xué)說蘊含了氣的運動方向，以及臨床實踐中對氣運動方向的調(diào)控。升降出入也可理解為氣運動方向的上下升降和表里出入，上下升降是從‘縱’的角度去認識，表里出入是從‘橫’的角度去認識。‘汗法開橫竅’偏于調(diào)理氣機之出入；‘吐下開豎竅’，偏于調(diào)理氣機之升降?！边@就為臨床實踐中汗、吐、下法的作用趨向提供了理論依據(jù)。

2 “汗法開橫竅、吐下開豎竅”的具體內(nèi)涵

2.1 玄府孔竅有橫豎之分

《中國醫(yī)學(xué)大辭典》將“竅”解釋為“孔也，人體縱有九竅，橫有八萬四千孔”,從宏觀的角度指出人體的竅有橫豎之分[13]。申丕強[14]提出“玄府這一微細的孔道狀結(jié)構(gòu)，其走向有橫豎之分”，從微觀的角度指出玄府有橫豎之分。

“橫竅、豎竅”概念的提出，最早可追溯至唐代的王冰。《素問·六微旨大論》在闡述氣機運動時曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生、長、壯、老、已；非升降，則無以生、長、化、收、藏。是以升降出入，無器不有?！盵11]王冰注曰:“故無出、入、升、降之四者，則神機與氣立皆絕也。……凡竅橫者，皆有出入去來之氣；竅豎者，皆有陰陽升降之氣往復(fù)于中。”提出了竅橫、竅豎的概念，并指出其功用有出入與升降的不同。

周學(xué)海[12]云:“不只言升降，而必言出入，升降直而出入橫，氣不能有升降而無出入，出入廢則升降亦必息矣……人身肌肉筋骨，各種橫直腠理，為氣所出入升降之道。升降者，里氣與里氣相回旋之道也；出入者，為里氣與外氣相交接之道也?！睆睦碚撋详U述了氣機運動有升降直而出入橫之分。并提出“大凡人身四維有寒束之，氣行橫竅之出入不利，遂從直竅上沖；又或寒壓于上，熱郁于下，氣上升道狹，不如其常，則升氣沖激，此皆作嘔噦也?！逼渲胁粌H有橫直腠理的說法，更有橫竅、直竅的概念，還將其用于嘔噦的病機分析。周學(xué)海接敘了王冰之注，闡發(fā)升降出入理論，亦對“橫竅、豎竅”大有發(fā)揮。

當代醫(yī)家史沛棠[15]在闡述三陽三陰之開合樞理論時，謂：“太陽主開者，曰足太陽屬膀胱，主皮毛，為排泄汗液，即氣化出入之橫竅”，亦提到橫竅的概念。醫(yī)家吳放[16]在臨床上治療“慢支”時，運用升降出入理論，收到較滿意效果。他指出：“人身臟腑組織各有橫直腠理，為氣所出入升降之道。肺位于上焦，與之相關(guān)的皮毛、氣管、鼻腔、大腸等皆為肺之橫竅，是人體內(nèi)氣與外氣相交接出入之道。肺在內(nèi)有脈絡(luò)、腠理與其他臟腑組織相通，此脈絡(luò)、腠理為肺之直竅，是人體里氣與里氣相回旋升降之道。”這是對玄府“橫竅、豎竅”的應(yīng)用及發(fā)揮。

至此，可以明確中醫(yī)學(xué)對玄府孔竅的認識有“橫竅、豎竅”之分。

2.2 汗、吐、下法有作用趨向之別

王明杰教授認為：“‘汗法開橫竅’之汗法為廣義之汗法，偏于調(diào)理氣機之出入；‘吐下開豎竅’之吐、下亦為廣義之吐、下，偏于調(diào)理氣機之升降?！?/p>

汗法有廣義、狹義之分，狹義多限于發(fā)汗解表，廣義則不以汗出為目的，而是通過發(fā)散使竅道開啟，暢達氣機出入如常，汗出是體內(nèi)病邪外達、郁閉開通、氣血調(diào)和的一種表現(xiàn)。如戴天章[17]謂“汗法不專在乎升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽”。張子和[18]著重強調(diào)一“通”字，認為汗法的意義在于“汗之令其疏散也……使一毛一竅，無不啟發(fā)”，透達表里，疏通內(nèi)外，使橫竅開通，邪有外出之道。通常外邪侵襲，多從口鼻或皮毛而受，多病于出入，玄府橫竅閉塞，可通過汗出而解；但不論寒熱表里之病，只要橫竅郁結(jié)閉塞不通，均可用汗法開其橫竅，調(diào)理氣機之出入。如內(nèi)傷雜病日久不解，沉寒痼冷閉郁于里、氣血津液凝滯者，亦可運用使全身氣液流通而達到恢復(fù)人體正常生理功能的目的。

廣義之吐法不僅僅祛上焦之實邪，還有開通玄府郁閉的作用。劉完素在《傷寒直格》[19]中論述梔子豉湯云:“因其嘔吐，發(fā)開郁結(jié)，則氣通，津液寬行而已”，認為涌吐能開發(fā)郁結(jié)，暢行氣機，流通津液，有開通玄府之功。張從正對河間此說作了進一步的發(fā)揮,指出：“吐之令其條達也……凡在上者皆可吐”，其意在一吐之后，可使上焦氣機宣暢，玄府郁閉得以開通，氣血因之和調(diào)。因吐能暢氣機，開腠理，開通玄府郁結(jié)。故曰：“一吐之中，變態(tài)無窮?！睆V義之下法亦不在于瀉下燥屎，而在于開通郁結(jié)?！端貑栃C原病式》云：“或勢甚郁結(jié)不能開通者，法當辛苦寒藥下之，熱退結(jié)散而無郁結(jié)也”[20]，認為通腑瀉下，可使熱退結(jié)散，郁結(jié)的玄府得以開通，且較它法之開通力量為強?！秱备瘛吩疲骸叭粽撋崎_郁結(jié)，怫熱峻疾得利，而效至大，……大承氣也?！蓖ㄟ^吐法、下法，可以暢通玄府豎竅，使上下郁閉、上壅下滯得以開通，上下氣機通暢，氣血因之和調(diào)。

綜上所述，玄府“橫竅、豎竅”以及“汗法開橫竅、吐下開豎竅”的提出，是對“開通玄府”作用靶點、作用趨向的進一步細化。

3 代表方藥

汗法開橫竅，在臨床上常選用麻黃、羌活、細辛等辛散之風(fēng)藥，尤其是辛溫之品。劉完素認為“辛甘熱藥皆能發(fā)散者，以力強開沖也”(《素問玄機原病式·六氣為病》)，因其強力發(fā)散宣通作用，是開通玄府郁結(jié)的最常用之品。此類藥物不僅能開發(fā)膚表的汗孔，對于全身上下內(nèi)外之玄府亦有良好的開通作用。取其辛散開發(fā)之力，透達表里之邪氣，開通玄府之郁閉。不僅外邪侵襲初期，肌表玄府閉塞，可通過汗出而解，即使內(nèi)傷雜病日久不解，沉寒痼冷閉郁于里、氣血津液凝滯者，亦可運用，使之汗出(或無明顯汗出)而解。此時汗出是體內(nèi)病邪外達、氣血調(diào)和的一種表現(xiàn)?！昂狗ㄩ_橫竅”善于激發(fā)臟腑活力，振奮人體氣化，鼓舞氣血流通，促進氣液暢行、神機運轉(zhuǎn)，治療各種氣液血脈精神郁滯之病。如小青龍湯之治療寒飲、荊防敗毒散之治療下利、麻黃附子細辛湯之治療癃閉等等，不論有無表證，通過“汗法開橫竅”均可收到良好效果。所謂“腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣”(《外科證治全生集·陰癥門》)?！昂狗ㄩ_橫竅”藥物品種甚多，性能有別，其開通玄府的力量亦各有不同。一般來說，辛溫之品力量較強，辛涼之品力量較弱，臨證運用宜靈活選用。王明杰教授認為，此類藥物作為開通玄府藥使用時，著力點不在于皮膚汗孔，并非通過發(fā)汗而起作用。只要合理配伍，患者服用后一般不會出現(xiàn)傷津耗氣之弊，故用之甚為安全。

吐下開豎竅，包含了“吐之令其條達也”“下者是推陳致新也”“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而營衛(wèi)昌”，祛除食積糟粕、痰濕水飲、瘀血癥瘕，給邪滯蘊熱以出路，使上下氣機通暢。

涌吐開豎竅，在臨床上常選用瓜蒂、皂莢、藜蘆、常山、膽礬等涌吐藥，以涌吐痰涎，開胸散結(jié)，取其吐令條達，暢行氣津作用?！端貑柌C氣宜保命集·本草論第九》中提出“郁而不散為壅……《本草》曰：宣可去壅，必宣劑以散之……涌劑則瓜蒂、梔豉之類是也?！?吐法不僅可治病邪在上焦胸膈、咽喉之痰、食、癰膿，對郁閉于內(nèi)之蓄飲停痰，清道被阻，轉(zhuǎn)輸失靈造成的中風(fēng)不語，手足麻痹等癥，亦可用吐法，使氣津凝滯得散，玄府得通，氣津調(diào)和。張子和是善用涌吐藥的大師，廣泛用于多種疑難病癥的治療，極大地拓展了此類藥物的應(yīng)用范圍，其中很多并無上焦可吐之實證。其中機理，當不離開通玄府。同時，張氏《儒門事親》中還將引涎、漉涎、嚏氣、追淚等法均歸入吐法范疇。

通下開豎竅，常用藥物有大黃、芒硝、番瀉葉、巴豆等，此類藥物能通過瀉下祛除胃腸郁熱、積滯、燥屎及有害物質(zhì)如毒、蟲等邪氣，不僅能使腸胃之玄府開通，氣機和調(diào)，氣液滲灌自如，而且有助于身體其他其它部位的玄府隨之開通。所謂“一竅通諸竅皆通，大關(guān)通而百關(guān)盡通也”，著眼于開通玄府，通下開豎竅的臨床運用范圍明顯擴大，如張從正指出“下者是推陳致新也……凡麻痹郁滯，經(jīng)隧不流”，皆可用通利之法，使“上下無礙，氣血宣通”。而劉完素推崇三一承氣湯，謂本方善能開發(fā)峻效，可廣泛用于傷寒、雜病、內(nèi)外病證的治療。

4 醫(yī)案舉隅

李某某，女，39歲。初診：2019-11-03。主訴：近半年來神情憂郁，少言寡語，對日常生活喪失興趣，在外院診斷為抑郁癥，曾服西藥抗抑郁藥及多種中藥效果不明顯，特來診治。就診時患者面色無華，目光呆滯，少言懶動，反應(yīng)遲鈍，自述頭暈胸悶，不思飲食，困倦多寐，腰膝酸軟，下肢發(fā)涼，大便稀溏。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑無力。觀其前所服處方，多系逍遙散、二陳湯之類加減，收效不佳。辨證屬肝郁脾虛，痰濕阻滯，神機不暢。處方：柴胡12 g，香附12 g，白術(shù)15 g，半夏12 g，陳皮9 g，茯苓20 g，石菖蒲12 g，麻黃12 g，桂枝12 g，細辛9 g，羌活12 g，白芷12 g，炙甘草6 g。5劑，自加生姜10 g，水煎服。1劑/d，3次/d。

2019-11-09二診。服藥后上述癥狀減輕，飲食稍增。自述有時覺得提不起氣。上方去柴胡、香附，加紅參9 g，黃芪30 g，繼服5劑，用法用量同前。

2019-11-16三診。服藥后精神明顯好轉(zhuǎn)。囑患者抗抑郁西藥逐漸減量，上方加減繼續(xù)服用。2月后來電告知已停用西藥，癥狀基本消除，改用中藥制作丸劑調(diào)理。

按語：觀患者既往所服處方，多系逍遙散、二陳湯之類加減，收效不佳，王老基于玄府理論，提出玄府郁閉、神機失運為抑郁癥的基本病機，以開通玄府、暢達氣機為治療基本原則。本例取效的關(guān)鍵在于在藥物選用上，加用麻黃、桂枝、細辛、羌活、白芷、生姜等藥開通玄府橫竅，達到引經(jīng)報使、宣導(dǎo)諸藥、增強療效的目的，實現(xiàn)治療時的多靶點、多途徑的綜合性作用。

5 小結(jié)

從生理角度，玄府有橫竅、豎竅之分；橫竅功用偏出入，豎竅功用偏升降。從治療角度，王明杰教授提出“汗法開橫竅、吐下開豎竅”。雖然汗、吐、下三法的作用靶點、作用趨向有表里上下的不同，但其實質(zhì)都具有開通玄府的作用。而且橫竅豎竅、升降出入不是截然分開的，它們互為樞紐，互相影響。表氣通可促進里氣通，里氣通亦能促進表氣通，橫竅通則豎竅通，豎竅通則橫竅通。如周學(xué)海所言：“無升降則無以為出入，無出入則無以為升降。升降出入，互為其樞者也?！焙?、吐、下三法合用，更可使上下內(nèi)外玄府郁結(jié)得通，氣機無由阻滯，氣血津液得以自由升降出入于臟腑經(jīng)絡(luò)之間，以達陰陽平衡，諸疾因氣和而愈。汗、吐、下法對于現(xiàn)代臨床實踐具有重要指導(dǎo)意義，通過對“汗法開橫竅、吐下開豎竅”的理論基礎(chǔ)、具體內(nèi)涵、代表方藥等方面的探討與研究，旨在不斷深化理論以指導(dǎo)遣方用藥，使其更系統(tǒng)、更具體，豐富臨床實踐內(nèi)容，更好地服務(wù)于醫(yī)學(xué)實踐。