梁正輝

[摘 要]目的：促進公立醫(yī)院落實委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)。方法：研究社會分工、協(xié)同效應及核心競爭力理論，并用理論指導實踐的方式，分析國內(nèi)外委托業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制情況，從委托業(yè)務(wù)風險的角度提出實施委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的必要性。結(jié)果：現(xiàn)實困難阻礙了委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)的開展。結(jié)論：衛(wèi)生健康主管部門應當盡快修訂內(nèi)部控制管理辦法，彌補控制辦法缺陷，各公立醫(yī)院也要制定具體辦法，一同推進公立醫(yī)院委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)，實現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的全覆蓋。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院;委托業(yè)務(wù);內(nèi)部控制;必要性

中圖分類號：R197.3? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ?文章編號：1674-1722（2021）20-0079-03

國家衛(wèi)生健康委和中醫(yī)藥管理局新頒布的《醫(yī)院內(nèi)部控制辦法》規(guī)范的內(nèi)容比較廣泛，新增了醫(yī)療業(yè)務(wù)、科研項目和臨床試驗項目、教學、互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)聯(lián)體、信息系統(tǒng)等內(nèi)部控制規(guī)范，卻唯獨沒有對委托業(yè)務(wù)進行規(guī)范，實際上公立醫(yī)院基本都在開展此類業(yè)務(wù)，但此類業(yè)務(wù)存在著許多風險。2020版的三級醫(yī)院評審標準專門在醫(yī)院管理部分，也要求對委托服務(wù)項目質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理，所以公立醫(yī)院應當將其納入內(nèi)部控制建設(shè)內(nèi)容，以強化內(nèi)部控制和防范委托風險。

目前，公立醫(yī)院基本沒有建立委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制制度，因此公立醫(yī)院面臨著委托業(yè)務(wù)開展中的各種風險，應當建立和實施委托業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制制度以控制風險，可以借鑒企業(yè)外包業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的成熟經(jīng)驗，從頂層設(shè)計上下功夫，各級衛(wèi)生健康主管部門給予高度重視，各級公立醫(yī)院加強委托業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制建設(shè)，在完善公立醫(yī)院委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的基礎(chǔ)上，控制委托業(yè)務(wù)的風險，提高公立醫(yī)院運營管理水平，為公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標保駕護航。

一、社會分工、協(xié)同效應及核心競爭力理論

公立醫(yī)院委托業(yè)務(wù)主要涉及社會分工、協(xié)同效應和核心競爭力等理論，因為分工能夠提升工作效率和帶來經(jīng)濟效益，外部協(xié)同能夠產(chǎn)生“1 + 1>2”的效應，委托業(yè)務(wù)可以提升核心競爭力。

（一）分工理論

現(xiàn)代經(jīng)濟學之父亞當·斯密非常強調(diào)社會分工帶來的經(jīng)濟利益，指出“勞動生產(chǎn)力上的最大增進，以及運用勞動時所表現(xiàn)的更大的熟練、技巧和判斷力，似乎都是分工的結(jié)果”。他在《國民財富的性質(zhì)和原因的研究》，即《國富論》中用了整整三章專門分析分工、效率和經(jīng)濟利益問題。在分析提高生產(chǎn)效率的原因上，他認為國家財富取決于國民提供的勞動數(shù)量，而勞動數(shù)量取決于勞動人數(shù)的多少和勞動生產(chǎn)率的高低。勞動生產(chǎn)率的高低又取決于個人能力和技術(shù)，而技術(shù)又取決于生產(chǎn)上的分工。由于分工可以提高勞動者熟練程度、讓人專門從事某種作業(yè)、減少工種轉(zhuǎn)換的時間、使專門從事某項作業(yè)的人革新勞動工具，這些都有助于提高生產(chǎn)率。分工有兩種方式：一是按產(chǎn)品分工，即專業(yè)分工;二是按工種分工，即職業(yè)分工。

（二）協(xié)同效應

赫爾曼·哈肯作為創(chuàng)始人，首先提出協(xié)同效應（synergy effect）理論，也就是“1 + 1>2”的效應理論，認為協(xié)同效應既有內(nèi)部協(xié)同效應，又有外部協(xié)同效應。文章研究的委托業(yè)務(wù)主要涉及的是外部協(xié)同效應，即獨立運營的單個組織與外部具有特定優(yōu)勢的組織協(xié)同運作，實現(xiàn)業(yè)務(wù)共享和資源共享，產(chǎn)生的“1+1>2”協(xié)同效應。

（三）核心競爭力

20世紀90年代，企業(yè)競爭力方面的研究轉(zhuǎn)到核心競爭力領(lǐng)域。該理論認為企業(yè)競爭力優(yōu)勢的來源是獲得比對手更快的速度、更低的成本發(fā)展的能力，但是任何企業(yè)的資源都是有限的，不可能所有業(yè)務(wù)都能夠取得競爭優(yōu)勢，需要將有限的資源集中在核心業(yè)務(wù)，以發(fā)展核心能力獲取競爭優(yōu)勢。為此，將非核心業(yè)務(wù)外包出去就成為企業(yè)提高競爭力的一種必然選擇。

二、公立醫(yī)院委托業(yè)務(wù)的現(xiàn)狀分析

筆者通過搜集公立醫(yī)院相關(guān)委托業(yè)務(wù)的論文，發(fā)現(xiàn)有多種委托業(yè)務(wù)正在公立醫(yī)院開展，涉及保安、保潔、配送、消防、停車、食堂、洗衣、污水處理、設(shè)備保養(yǎng)、代煎中藥、醫(yī)療檔案、供應消毒、自制藥劑、檢驗、科研、網(wǎng)站、公眾號、信息等許多業(yè)務(wù)，主要是由于公立醫(yī)院患者數(shù)量大，服務(wù)種類多，醫(yī)院自身無法承擔全部服務(wù)項目，因而將一些非核心業(yè)務(wù)外包，有利于更好地服務(wù)患者，保證服務(wù)質(zhì)量與及時性。

醫(yī)院外包項目不僅包括保潔、綠化、生活垃圾清運、污水處理、污水設(shè)備維護，醫(yī)療廢棄物清運、食堂等，還包括醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)與維修、專業(yè)設(shè)施保養(yǎng)與維修、布服洗縫、停車場、救護車、軟件設(shè)計、小賣部、太平間等[1]。自2000年起，上海市開始出現(xiàn)醫(yī)院委托飲片企業(yè)代煎中藥的現(xiàn)象，2011年以后該現(xiàn)象呈快速增長態(tài)勢[2]。隨著醫(yī)療機構(gòu)自身改革發(fā)展的內(nèi)在需要和迫切愿望，檔案業(yè)務(wù)外包在衛(wèi)生健康系統(tǒng)逐步興起并持續(xù)擴展。據(jù)筆者了解，隨著醫(yī)學技術(shù)進步，大型的第三方醫(yī)學實驗室可檢測項目數(shù)已達 2000 項以上，出于需求及成本的考慮，醫(yī)院開始將部分檢驗業(yè)務(wù)外包給第三方實驗室。供應室目前布局可能存在交叉感染的風險;其現(xiàn)有的消毒能力無法滿足日益增長的處理量。為滿足臨床需求及適應醫(yī)院的發(fā)展，供應室有兩個備選方案：一是在當前運行基礎(chǔ)上改擴建，二是將業(yè)務(wù)整體外包給有資質(zhì)的第三方消毒供應機構(gòu)[3]。醫(yī)院信息系統(tǒng)外包是指醫(yī)院與信息技術(shù)服務(wù)提供商通過簽訂合同或協(xié)議等方式，實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)部分或整體外包，并由雙方共同承擔信息技術(shù)開發(fā)帶來的利益和風險。其主要提供的服務(wù)內(nèi)容包括醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)、升級與維護，醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的架設(shè)、管理與維護，醫(yī)院數(shù)據(jù)信息的采集、存儲及安全管理，醫(yī)院軟、硬件故障的分析排查，醫(yī)院信息化設(shè)備的采購、管理、維護及維修等。

三、公立醫(yī)院實施委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的必要性

公立醫(yī)院在實施委托業(yè)務(wù)時有非常多的因素風險，主要存在于實施管理及承包方選擇、合同審批與簽訂、業(yè)務(wù)履行與驗收三個環(huán)節(jié)中。各公立醫(yī)院在實施控制前，應當系統(tǒng)地梳理委托業(yè)務(wù)，將委托業(yè)務(wù)進行分類管理，并明確管理責任部門。

委托業(yè)務(wù)實施管理及承包方選擇環(huán)節(jié)的風險：相關(guān)部門在編制委托業(yè)務(wù)實施方案時，沒有進行成本效益分析，可能導致委托業(yè)務(wù)降低成本、轉(zhuǎn)移風險的目的未能實現(xiàn);委托業(yè)務(wù)范圍界定不準確，導致醫(yī)院競爭力下降和業(yè)務(wù)流失;選擇委托業(yè)務(wù)承包方的過程中沒有遵循公開、公平、公正原則，可能出現(xiàn)徇私舞弊行為，導致醫(yī)院利益受損;委托業(yè)務(wù)中標方不符合專業(yè)資質(zhì)要求，或中標方從業(yè)人員不具備要求的技術(shù)資格或缺少項目工作經(jīng)驗，可能導致中標方提供的服務(wù)不能滿足醫(yī)院要求。

委托業(yè)務(wù)合同審批與簽訂環(huán)節(jié)的風險：合同未經(jīng)相關(guān)人員審批，對合同中涉及法律、價格等重要條款審核不嚴，未能發(fā)現(xiàn)其中潛在的風險，可能出現(xiàn)重大差錯、欺詐和舞弊等情況，使得醫(yī)院利益受損;委托業(yè)務(wù)可能導致醫(yī)院的工作秘密、商業(yè)秘密及客戶信息外泄，可能出現(xiàn)法律、信譽方面的危機;醫(yī)院合同簽署授權(quán)不當、蓋章審核不嚴，可能導致超越權(quán)限簽訂合同。

委托業(yè)務(wù)履行與驗收環(huán)節(jié)的風險：委托業(yè)務(wù)承包方與醫(yī)院在文化、理念上存在差距，導致雙方的溝通協(xié)調(diào)產(chǎn)生障礙;委托業(yè)務(wù)驗收方式不合適或驗收程序不規(guī)范，可能導致醫(yī)院未能發(fā)現(xiàn)委托業(yè)務(wù)質(zhì)量低劣等情況，造成醫(yī)院利益損失;委托業(yè)務(wù)結(jié)算審核不嚴格，可能出現(xiàn)錯誤付款、重復付款，給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失。

綜上所述，公立醫(yī)院委托業(yè)務(wù)的風險點相當多，如不對委托業(yè)務(wù)進行規(guī)范管理，加強內(nèi)部控制，醫(yī)院有可能出現(xiàn)經(jīng)濟利益損失的情況，所以公立醫(yī)院進行委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)就成為一個必然的選擇。

四、公立醫(yī)院實施委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的建議

通過以上分析和研究，筆者對實施委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制提出以下建議。

首先，要從頂層設(shè)計著手，從整個衛(wèi)生健康行業(yè)的高度制定委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制制度，各級地方衛(wèi)生健康主管部門制定本地區(qū)的委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制實施細則，各級公立醫(yī)院根據(jù)自身實際情況，制定委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制具體辦法，以制度來規(guī)范委托業(yè)務(wù)事項，防范風險的發(fā)生，充分發(fā)揮委托業(yè)務(wù)的優(yōu)勢。

醫(yī)院建立和實施委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制具體辦法時，應當強化下列重要方面的控制。

（1）明確職責分工，實施授權(quán)審批。醫(yī)院應當建立委托業(yè)務(wù)的崗位責任制，明確相關(guān)部門和崗位的職責權(quán)限，確保辦理委托業(yè)務(wù)的不相容崗位得到分離;還應當建立委托業(yè)務(wù)的授權(quán)審批制度，明確醫(yī)院各部門授權(quán)的范圍、內(nèi)容、期間和條件等。

（2）確定委托業(yè)務(wù)策略，科學選擇承包方。醫(yī)院應當制定科學規(guī)范的委托業(yè)務(wù)策略，在符合委托業(yè)務(wù)的確認條件情況下，方可組織對外委托。要根據(jù)外部環(huán)境的變化和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略需要，合理確定委托業(yè)務(wù)內(nèi)容，避免核心業(yè)務(wù)委托。要建立委托業(yè)務(wù)承包方資質(zhì)審核和遴選的制度，確保引入的委托業(yè)務(wù)合作伙伴是合格的。

（3）規(guī)定委托業(yè)務(wù)流程。醫(yī)院委托業(yè)務(wù)流程應對承包方使用固定資產(chǎn)和流動資產(chǎn)要有醫(yī)院的授權(quán)。委托業(yè)務(wù)會計處理應當符合有關(guān)規(guī)定。應當設(shè)置承包方使用醫(yī)院數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限。制定合理的業(yè)務(wù)可持續(xù)評估機制，定期對所有重要承包方的履約能力進行評估。

其次，針對以上委托業(yè)務(wù)工作流程中的關(guān)鍵風險點，制定控制措施應對風險，實現(xiàn)委托業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制目標。

（1）在實施方案管理及承包方選擇環(huán)節(jié)，應采取以下控制措施：醫(yī)院應根據(jù)委托業(yè)務(wù)的不同類型，有針對性地制定委托業(yè)務(wù)實施方案管理及承包方選擇的相關(guān)管理制度、管理流程;按照規(guī)定的權(quán)限和程序?qū)徟袠I(yè)務(wù)，并明確涉及委托業(yè)務(wù)相關(guān)部門的職責權(quán)限;總會計師應當參與重大委托業(yè)務(wù)的決策;重大委托業(yè)務(wù)方案應經(jīng)過院長辦公會審批;在選擇委托業(yè)務(wù)承包方時，承包方應當符合委托業(yè)務(wù)的經(jīng)營范圍，有固定的辦公場所，具備相應的專業(yè)資質(zhì)，承包方的技術(shù)及經(jīng)驗水平符合醫(yī)院委托業(yè)務(wù)的要求，其從業(yè)人員符合任職條件和崗位要求;按照成本效益原則選擇承包方，嚴格控制委托業(yè)務(wù)成本;采用競爭機制，根據(jù)公平、公正、公開的原則，以及委托業(yè)務(wù)的性質(zhì)和金額，采用詢價、競爭性談判或招標方式擇優(yōu)選用承包方

（2）在委托業(yè)務(wù)合同審批與簽訂環(huán)節(jié)，應采取以下控制措施：應在合同中，明確承包方服務(wù)的內(nèi)容、范圍、質(zhì)量標準、保密事項、結(jié)算標準和違約責任等，界定承包方提供服務(wù)的環(huán)節(jié)、方式、時間、費用等具體細節(jié);還應明確醫(yī)院有督促承包方的權(quán)利，要求承包方改進服務(wù);承包方也要依照合同的規(guī)定，將委托業(yè)務(wù)實施進度和現(xiàn)狀告知醫(yī)院相關(guān)管理部門，并及時有效溝通存在的問題，采取措施加以解決。

（3）在委托業(yè)務(wù)履行與驗收環(huán)節(jié)，應采取以下控制措施：制定委托業(yè)務(wù)履行與驗收相關(guān)管理制度;相關(guān)管理責任部門可以設(shè)計委托業(yè)務(wù)承包方考評標準，包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)及時性、結(jié)算準確性、服務(wù)反饋等多種指標，加強對承包方提供服務(wù)情況進行監(jiān)控，監(jiān)控過程中發(fā)現(xiàn)異常的，應當立即報告分管領(lǐng)導，查明原因，根據(jù)問題的嚴重程度與承包方協(xié)商補救辦法，采取措施進行改進，并依照合同條款進行索賠;在委托業(yè)務(wù)驗收過程中，要規(guī)范、合理，形成驗收報告，經(jīng)驗收人員簽字確認后，歸檔備查，如驗收不合格的，要按照合同條款拒絕支付款項;委托業(yè)務(wù)管理部門驗收后，要對委托業(yè)務(wù)進行總體評價，評價內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、預期目標、履約情況等，目的是改進和優(yōu)化今后委托業(yè)務(wù)管理的制度和流程。

最后，醫(yī)院內(nèi)部審計部門應當開展年度委托業(yè)務(wù)專項審計，對委托業(yè)務(wù)的申請立項、可行性分析、承包方選擇、合同簽訂、業(yè)務(wù)履行、業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作情況進行獨立監(jiān)督檢查。對于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要求相關(guān)責任部門在規(guī)定時間內(nèi)完成整改，經(jīng)內(nèi)部審計部門確認整改到位后，向醫(yī)院審計委員會報告檢查結(jié)果和整改情況，以提高委托業(yè)務(wù)內(nèi)部控制水平。

總而言之，我國公立醫(yī)院目前的委托業(yè)務(wù)總體上還處于初級形式：從醫(yī)院來講，對委托業(yè)務(wù)的管理尚不規(guī)范;從承包方來講，所提供的服務(wù)與醫(yī)院的需求還有差距。醫(yī)院應加強委托業(yè)務(wù)的質(zhì)量監(jiān)控與管理，這可以督促承包方提高委托業(yè)務(wù)的質(zhì)量，最終提升委托業(yè)務(wù)的效果。醫(yī)院可以通過績效評價的方式，并把承包方的酬金與評價結(jié)果掛鉤，讓承包方的合作目標、職責與醫(yī)院一致，方能實現(xiàn)協(xié)同效應。

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