郭二鵬，呂松，常德海，侯作保，齊尚榮，李峰，李軍章，康萬(wàn)年（通信作者）

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四三醫(yī)院骨科 （甘肅武威 733000）

肱骨髁上骨折是兒童外傷后常見(jiàn)的肘部骨折，發(fā)病率較高，居兒童肘關(guān)節(jié)損傷的第一位[1]。根據(jù)兒童肱骨髁上骨折類型和損傷程度的不同，臨床需采取相應(yīng)的治療方案，以降低血管或神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻畸形、Wolkmann 缺血攣縮等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)Gartland 分型，Ⅲ型肱骨髁上骨折因骨折移位明顯且斷端不穩(wěn)定，實(shí)施強(qiáng)行手法復(fù)位難度大且患兒極易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，多數(shù)學(xué)者建議選擇手術(shù)治療，但采取何種手術(shù)入路方式尚未明確統(tǒng)一[3]。本研究以我院收治的64例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒作為研究對(duì)象進(jìn)行分組比較，探討不同手術(shù)入路治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2020年1月我院收治的64例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料，根據(jù)手術(shù)入路的不同將其分為試驗(yàn)組（33例）與對(duì)照組（31例）。試驗(yàn)組男18例，女15例；平均年齡（5.21±2.51）歲。對(duì)照組男16例，女15例；平均年齡（5.32±2.70）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，患兒均在入院當(dāng)天急診行手術(shù)治療（受傷至入院時(shí)間0.5～1.0 d，手術(shù)由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成），且均獲得滿意隨訪。

1.2 方法

試驗(yàn)組采取肘前橫切口入路：予以患兒全身麻醉，維持患肢止血帶壓力為160～180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；保持患肢外展90°于側(cè)臺(tái)上，于肘前橫紋處做長(zhǎng)2.0～2.5 cm 的橫切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，保護(hù)頭靜脈，剪開(kāi)深筋膜，沿肱橈肌和肱二頭肌間隙鈍性分離暴露骨折端，用示指摳出骨折近端后方的凝血塊及骨折端嵌入的軟組織，然后將左手拇指伸入切口按住骨折近端，示指從尺骨鷹嘴后方頂住骨折遠(yuǎn)端，置肘關(guān)節(jié)于半伸直位，右手邊牽拉邊屈曲復(fù)位，骨折復(fù)位后屈曲肘關(guān)節(jié)≥90°，待拇指觸摸骨折線平整、復(fù)位滿意后，先自外髁緩慢穿入1枚直徑1.5～2.0 mm 的克氏針，沿外側(cè)柱穿過(guò)近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，同理自內(nèi)髁緩慢穿入1枚同樣規(guī)格的克氏針，穿針時(shí)由助手觀察小指有無(wú)抽動(dòng)，防止損傷尺神經(jīng)（注意，可于術(shù)中攝X 線片了解骨折復(fù)位及克氏針固定情況，并用鉛衣防護(hù)患兒）；松止血帶、止血，于切口遠(yuǎn)端放置1根引流管引流，行皮內(nèi)縫合切口，使針尾折彎于皮外留約1.0 cm。

對(duì)照組采取肘后正中切口肌間隙入路：術(shù)前準(zhǔn)備同試驗(yàn)組；患肢取胸前位，做長(zhǎng)5～6 cm 肘后正中S 形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，向兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)、外髁處，并用顯微器械游離尺神經(jīng)且給予保護(hù)，自肱三頭肌兩側(cè)肌間隙分離并以寬橡皮條向后方牽拉肱三頭肌，充分暴露骨折端及內(nèi)、外髁，于牽引下撬撥復(fù)位后屈肘90°從內(nèi)、外髁分別以40°～ 50°緩慢交叉穿入1枚直徑1.5～2.0 mm 的克氏針至對(duì)側(cè)皮質(zhì)2 mm；直視下見(jiàn)骨折復(fù)位良好，松止血帶、止血，并于切口遠(yuǎn)端放置1根引流管引流，行皮內(nèi)縫合切口，使針尾折彎于皮外留約1.0 cm。

術(shù)前30 min及術(shù)后24 h內(nèi)予以患兒頭孢一代抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2周內(nèi)行石膏托外固定制動(dòng)（肘關(guān)節(jié)屈曲100°～110°、前臂外旋位制動(dòng)），術(shù)后24 h囑患兒握拳進(jìn)行上肢肌肉拉伸鍛煉，2周后去除石膏托外固定進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，4～6周后根據(jù)骨痂形成情況拔針，并分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后兩組均隨訪6個(gè)月以上，觀察骨折愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，并比較兩組的術(shù)后優(yōu)良率（采用Flynn 關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，提攜角丟失角度與屈伸活動(dòng)受限角度0°～10°為優(yōu)良[4]）、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度[采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，分值0～10分，評(píng)分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重[5]]、瘢痕攣縮發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后兩組均隨訪6個(gè)月以上，患兒骨折均愈合良好，末次隨訪無(wú)明顯肘內(nèi)翻畸形、肘關(guān)節(jié)伸屈功能障礙、骨化性肌炎、感染等并發(fā)癥發(fā)生。試驗(yàn)組術(shù)后優(yōu)良率為93.94%（31/33），與對(duì)照組的93.55%（29/31）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VAS 評(píng)分、瘢痕攣縮發(fā)生率分別為（12.73±4.52）ml、（40.30±6.72）min、（5.15±0.94）分、9.09%（3/33），均優(yōu)于對(duì)照組的（26.77±5.71）ml、（54.19±9.14）min、（7.23±0.76）分、22.58%（7/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 兩種手術(shù)入路的合理選擇

肱骨髁上骨折多見(jiàn)于5～12歲的兒童，尤以6～7歲的兒童高發(fā)[6]，若患兒得不到及時(shí)、合理的治療，則有一定的致殘風(fēng)險(xiǎn)[7]。按照Gartland 分型，Ⅰ、Ⅱ型骨折多行手法復(fù)位石膏外固定、手法復(fù)位閉合克氏針內(nèi)固定治療，且均可取得較好的臨床療效；針對(duì)Ⅲ型骨折，骨折斷端完全移位且斷端不穩(wěn)定，多采取手術(shù)治療才能取得較好的解剖復(fù)位效果。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和微創(chuàng)化理念的深入，我院在傳統(tǒng)肘后正中入路切斷肱三頭肌舌形瓣的基礎(chǔ)上開(kāi)展微創(chuàng)化手術(shù)方式，分別采取肘前橫切口入路和肘后正中切口肌間隙入路行肱骨髁上骨折復(fù)位、克氏針固定，均能減輕創(chuàng)傷并取得較滿意的臨床療效。

3.1.1 肘前橫切口入路

肘前橫切口入路是指于肘窩前皮膚橫紋處行橫切口入路，因該入路以術(shù)者拇指伸入即可，故手術(shù)切口比肘后正中切口肌間隙入路小，減輕了患兒麻醉后的早期疼痛感；此外，順皮膚紋理切開(kāi)皮膚，瘢痕形成率較低，保證了術(shù)后肢體的美觀。術(shù)中于肱橈肌和肱二頭肌間隙鈍性分離暴露骨折端，用手指摳出骨折端的血凝塊及軟組織后行骨折端手法復(fù)位，因手術(shù)切口較小，骨折端手術(shù)視野暴露程度不及肘后正中切口肌間隙入路，但手術(shù)操作過(guò)程中肘關(guān)節(jié)可被動(dòng)伸屈活動(dòng)，同時(shí)行術(shù)中透視了解骨折復(fù)位情況，可達(dá)到與肘后正中切口肌間隙入路相同的解剖復(fù)位效果。手法復(fù)位后先行外側(cè)克氏針固定，因不分離尺神經(jīng)，行內(nèi)側(cè)克氏針固定時(shí)為了防止進(jìn)針點(diǎn)對(duì)尺神經(jīng)造成醫(yī)源性損傷，我們的經(jīng)驗(yàn)是屈曲肘關(guān)節(jié)≥90°，內(nèi)側(cè)緩慢進(jìn)針的同時(shí)以拇指輔助進(jìn)針點(diǎn)，同時(shí)觀察小指的活動(dòng)情況，患兒均未發(fā)生尺神經(jīng)損傷?？傊蚴中g(shù)切口較小、無(wú)需行肌肉較大范圍剝離和尺神經(jīng)游離，故手術(shù)時(shí)間較短，出血量較少，術(shù)后疼痛感和瘢痕攣縮程度較輕。

3.1.2 肘后正中切口肌間隙入路

肘后正中切口肌間隙入路是在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上通過(guò)肱三頭肌兩側(cè)肌間隙入路，不切斷肱三頭肌，保留了伸肘關(guān)節(jié)的連續(xù)性和完整性，避免了對(duì)肌肉的進(jìn)一步損傷，降低了術(shù)后肘關(guān)節(jié)肌肉粘連及骨化性肌炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)后早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)；將分離的肱三頭肌牽拉后可充分暴露骨折端，于牽引、撬撥復(fù)位下行克氏針交叉內(nèi)固定，可實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位，同時(shí)清除骨折端血腫，降低肘關(guān)節(jié)壓力。但是，該入路手術(shù)切口相對(duì)較長(zhǎng)，同時(shí)需游離部分尺神經(jīng)，雖然本組入路所有患兒均未發(fā)生因手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，但由于患兒尺神經(jīng)較細(xì)、骨折后局部軟組織挫傷較重，若操作不當(dāng)或技術(shù)不熟練仍存在尺神經(jīng)損傷的可能性，因此，需提醒術(shù)者注意保護(hù)尺神經(jīng)，防止醫(yī)源性損傷。

3.2 并發(fā)癥的預(yù)防

（1）由于發(fā)病群體的特殊性（年齡較小、痛苦較大），本組患兒均在患病后1 d 內(nèi)入院，患肢腫脹未到高峰期；此外，為減輕患兒的生理及心理壓力，建議均行急診手術(shù)治療，及早解除病痛，縮短病程及住院時(shí)間。（2）兒童肱骨髁上骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥為術(shù)后關(guān)節(jié)發(fā)育畸形，以內(nèi)翻畸形為主，其主要是由于術(shù)中骨折復(fù)位不理想或骨折端固定不牢固所致，肘后正中切口肌間隙入路與肘前橫切口入路均可較好地暴露骨折端并取得較好的解剖復(fù)位效果，同時(shí)采取交叉克氏針固定，可達(dá)到較穩(wěn)定的骨折內(nèi)固定效果[8]。（3）Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折骨折端移位明顯且局部血腫已形成，本組患兒中3例術(shù)前出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀，12例術(shù)前出現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱癥狀，經(jīng)過(guò)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，均為尺神經(jīng)挫傷所致，清除血腫并及時(shí)行骨折復(fù)位后，患兒術(shù)后神經(jīng)傳導(dǎo)、血管搏動(dòng)均恢復(fù)正常；為避免醫(yī)源性損傷，建議行肘后正中切口肌間隙入路時(shí)待術(shù)野徹底止血后用顯微器械游離尺神經(jīng)，用外科帶保護(hù)時(shí)避免牽拉，縫合時(shí)原位縫合，避免局部縫合過(guò)緊、過(guò)密，直視下行克氏針轉(zhuǎn)入時(shí)緩慢進(jìn)針，防止熱損傷；行肘前橫切口入路時(shí)通過(guò)清除局部血腫和術(shù)后放置引流管減輕肘部腫脹壓迫，術(shù)中骨折解剖復(fù)位時(shí)先外側(cè)克氏針固定以穩(wěn)定骨折端，內(nèi)側(cè)進(jìn)針時(shí)因肘關(guān)節(jié)腫脹明顯，尺神經(jīng)溝捫及有時(shí)不典型，需在大拇指輔助下緩慢進(jìn)針并觀察小指活動(dòng)情況，同時(shí)進(jìn)針時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲≥90°，有助于維持進(jìn)針?lè)较?，避免醫(yī)源性損傷。

綜上所述，肘后正中切口肌間隙入路與肘前橫切口入路治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒均可取得明顯的效果，但后者可減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、減輕術(shù)后疼痛、降低瘢痕攣縮發(fā)生率。