蔡建平

天津市津南醫(yī)院放射科 （天津 300350）

肺癌作為一種惡性腫瘤，在臨床上極為常見，發(fā)生部位一般為支氣管上皮，擴散方式主要為血行或區(qū)域性淋巴結轉移。近年來，肺癌的發(fā)病率呈現逐年上升的趨勢，且呈現較高的惡性程度，給治療帶來了較大的難度。因此，對肺癌的早診斷、早治療顯得尤為重要。肺癌在臨床診斷中以影像學為主，診斷準確性直接關系到治療方案的制定，也直接影響治療效果。而肺磨玻璃密度結節(jié)主要是患者肺部存在的模糊樣密度增高影，其密度不足以將部分潛在的支氣管血管束進行掩蓋，進而判斷患者是否存在肺癌的情況。

1 肺磨玻璃結節(jié)的大小及診斷

肺結節(jié)的大小常被用于判斷患者肺癌的分期、干預方法、治療以及預后評估[1]。國際最新版抗癌聯盟對于肺癌TNM 分期主要是根據患者體內腫瘤的大小評估[2]。

1.1 線性測量

CT 檢查中的手工線性測量肺磨玻璃結節(jié)大小用于診斷肺癌以及患者的預后評價，通常是建立在患者病變?yōu)榍蝮w且均勻生長的假設基礎上，其具有簡單易行的診斷優(yōu)勢[3]。線性測量中包括測量患者體內肺磨玻璃結節(jié)的最大徑（一維測量）以及正交短徑（二維測量）[4]。當前部分研究已將肺磨玻璃結節(jié)最大徑用于鑒別肺磨玻璃結節(jié)的良惡性，部分學者通過回顧性分析患者直徑大于5 mm 但小于3 cm 的肺磨玻璃結節(jié)，并將最大徑10 mm 作為區(qū)分純磨玻璃結節(jié)浸潤前病理改變以及浸潤性病理改變的主要界值，同時稱該界值的特異度可以達到100%[5]。另外，部分學者進行前瞻性研究認為持續(xù)存在且直徑小于2 cm 的肺磨玻璃結節(jié)，最大徑大于10 mm 的肺磨玻璃結節(jié)出現惡變的可能性更大[6]。針對部分不規(guī)則的肺磨玻璃結節(jié)而言，二維大小對于結節(jié)實際大小的描述以及評估結節(jié)的生長變化要比最大徑更加準確[7]。因此，應用二維測量的方法，除了可以用于肺磨玻璃結節(jié)性質評估之外，也被廣泛用于實體腫瘤疾病的療效評價。

1.2 三維測量

隨著我國多層螺旋CT 后處理技術的不斷發(fā)展，三維體積測量在評價肺部腫瘤大小方面具有顯著的優(yōu)勢[8]。部分醫(yī)學研究學者通過研究肺內實性結節(jié)以及肺磨玻璃結節(jié)的三維體積測量，并對兩者之間存在的變異度進行分析，可以得出平均變異度為0.018%，且標準差為0.73%，雖然對患者進行同期掃描后的標準誤大約為13.1%，但是研究人員發(fā)現變異度、掃描間變異度以及掃描間標準誤均優(yōu)于線性測量的實際結果[9]。此外，有研究結果顯示，檢查人員應用計算機輔助三維體積測量的再現性以及可重復性能夠比較好地對肺磨玻璃密度結節(jié)的臨床診斷進行分析[10]。

2 肺磨玻璃結節(jié)的密度診斷

病理診斷結果為惡性肺磨玻璃結節(jié)的密度比例與病理上伏壁式的生長程度存在一定的關系[11]。良性純磨玻璃結節(jié)表現為纖維組織增生或肺泡腔內少量滲出，而當有大量增生或滲出時則表現為混合磨玻璃結節(jié)。 國外部分學者認為，肺磨玻璃結節(jié)中的純磨玻璃結節(jié)以及混合性磨玻璃樣結節(jié)的惡性概率分別約為18%、 64%[12]。純磨玻璃結節(jié)以良性病變和浸潤前病變?yōu)橹鳎櫺圆∽兌啾憩F為混合磨玻璃結節(jié)。肺磨玻璃結節(jié)中存在的實性成分可能是浸潤灶或肺泡塌陷以及纖維增生等。磨玻璃結節(jié)內實性成分的多少可作為良惡性和侵襲性的一個依據，實性成分越多，惡性可能性越大，侵襲性也就越大。有學者認為，隨訪中持續(xù)存在的純磨玻璃結節(jié)發(fā)生惡性病變的概率可以高達75%左右，且原位腺癌大約占68%，微浸潤腺癌大約占7%[13]。

2.1 密度評估參數

臨床學者使用多種不同的測量參數對混合性磨玻璃樣結節(jié)中的實性成分進行相關性評估，使用的評估參數主要包括實性成分比值（consolidation/tumor ratio， CTR）、磨玻璃影消失概率、實性成分直徑等[14]。而CTR 主要是指在患者的肺窗設置基礎上實性成分以及結節(jié)大小的相關比值，CTR=1-（結節(jié)長徑縱隔窗×結節(jié)正交短徑縱隔窗）/（結節(jié)長徑肺窗×結節(jié)正交短徑肺窗），其中結節(jié)長徑縱隔窗、結節(jié)正交短徑縱隔窗主要為縱隔窗下結節(jié)的長徑以及正交短徑[15]。

2.2 密度評估參數的應用

當患者肺內結節(jié)直徑＜30 mm 時，可以將CTR ≤0.5定義為浸潤前病變，患者在5年內的總體生存率為96.7%左右，浸潤性病變患者的生存率大約為88.9%；當患者的肺內結節(jié)直徑＜20 mm 時，CTR ≤0.25則可以作為非浸潤性病變的主要影像學診斷標準[16]。有學者提出應用癌胚抗原水平聯合腫瘤直徑比值（tumor diameter ratio ,TDR）對患者進行預測，當患者TDR ≥0.8時評估患者是否存在淋巴結轉移、是否需要進行淋巴結清掃，其應用的特異度為98%[17]。

2.3 肺磨玻璃結節(jié)生長方式的診斷

肺部結節(jié)的生長方式通常選用體積倍增時間以及生長率進行描述。體積倍增時間主要指結節(jié)的體積增長1倍需要的時間，是判斷患者肺部結節(jié)良惡性腫瘤的重要指標，可以決定患者的臨床干預時間以及隨訪的時間間隔。生長率是指任意兩個時間節(jié)點間肺結節(jié)或肺癌體積增長的比率。有學者認為，容積生長率和倍增時間聯合可以作為肺磨玻璃結節(jié)生長方式的鑒別診斷指標[18]。

影像醫(yī)師從緩慢生長以及不均勻生長的肺磨玻璃結節(jié)中檢測出結節(jié)的惡性表現有較高的難度。當腫瘤生長被定義為前后2次CT 檢查掃描之間時，腫瘤的體積至少需要增加25%。有學者則認為不規(guī)則的結節(jié)體積增大標準應該達到30%左右，且規(guī)整的結節(jié)體積增大標準則可以降至15%[19]。

3 結束語

在臨床診斷時，除了對肺磨玻璃結節(jié)的大小、密度及生長方式等進行分析外，還需要通過毛刺征、分葉征、空泡征以及棘突征等影像表現對結節(jié)的性質做出進一步判斷；通過對肺磨玻璃結節(jié)CT 影像表現的判斷分析，可以為臨床醫(yī)師評估肺磨玻璃結節(jié)的良惡性質、處理方法、評價預后提供更多的幫助。