夏兆立 綜述 羅天航 審校

在我國癌癥發(fā)病率中，胃癌排第二位，死亡率排第三位[1]。與日韓兩國不同的是，我國胃癌以局部進展期癌為主，達70%以上；早期診斷率低、手術(shù)切除率低、5年生存率低、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高[2，3]。胃食管結(jié)合部癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction, AEG)自1970年初以來增加了2.5倍[4]。根據(jù)外科手術(shù)醫(yī)師的共識，U區(qū)腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍是全胃切除術(shù)[5]。吻合口漏是全胃切除術(shù)后較常見的最嚴重并發(fā)癥之一，術(shù)后發(fā)生吻合口漏會增長患者住院時間、提高住院費用，甚至增高患者術(shù)后早期病死率及降低5年生存期。根據(jù)中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟收集的2014—2016年85家中心的胃癌手術(shù)病例分析結(jié)果，其中吻合口漏是最主要的死亡及二次手術(shù)的原因之一[6]。研究報道，吻合口漏的發(fā)生率在0.7%～1.9%，而根據(jù)日本國家臨床數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計2011年總共20011例行全胃切除術(shù)后發(fā)生吻合口漏概率為4.4%[7-9]。有國外研究報道，胃癌術(shù)后吻合口漏的病死率高達30%[10]，我國甚至有報道稱病死率高達49.7%[11]。吻合口漏的發(fā)生可能跟許多因素有關(guān)，可分為個體因素(如術(shù)前一般狀況和營養(yǎng)狀態(tài)，有無基礎(chǔ)疾病，腫瘤進展?fàn)顟B(tài)等)、手術(shù)因素(如手術(shù)時間、手術(shù)技巧、術(shù)中出血、手術(shù)范圍)、圍術(shù)期處理(如營養(yǎng)支持)等，但最終結(jié)果都是吻合口缺血壞死，進一步感染，從而不能愈合最后破潰導(dǎo)致。為減少吻合口漏的發(fā)生或促進已發(fā)生的吻合口漏早日愈合，應(yīng)積極、早期地采取合理措施。筆者主要綜述全胃切除術(shù)后吻合口漏的危險因素及預(yù)防。

1 全胃切除術(shù)后吻合口漏的危險因素

1.1 一般指標(biāo) 包括患者全身狀況、營養(yǎng)狀況，是否合并其他疾病，是否行術(shù)前新輔助化療等。Tsou等[12]報道，高齡(≥65歲)、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、是否合并其他疾病是患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險因素。糖尿病是否是吻合口漏的危險因素，目前眾說紛紜，但可以肯定的是，糖尿病患者機體免疫力降低、術(shù)后感染風(fēng)險明顯增高，并且因為此類患者常伴有微血管病變、膠原纖維聚集能力降低，會導(dǎo)致組織愈合能力下降，這都可能增加術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險[13，14]；Suding 等[15]則認為兩者并無相關(guān)性。對于肺功能不全患者，機體組織長期供氧不足，而上腹部手術(shù)后，因疼痛、乏力等因素使患者不敢呼吸或呼吸不暢，可進一步加重低氧血癥，延長吻合口愈合時間，另外因呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)后容易出現(xiàn)較劇烈的咳嗽、咳痰，肋間肌肉及腹部肌肉劇烈收縮，也會影響吻合口的愈合，增加吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險[16-17]。隨著近年來新輔助化療越來越廣泛應(yīng)用于進展期胃癌的治療，F(xiàn)ujitani等[18]報道，經(jīng)過新輔助化療的胃癌或食管胃結(jié)合部腺癌患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為4.2%。有研究報道，胃癌患者常因不能正常飲食導(dǎo)致低蛋白血癥，造成周圍組織水腫，手術(shù)后吻合口粘連和水腫更加嚴重，從而影響吻合口的愈合[19]。

1.2 手術(shù)參數(shù) 多項研究報道，過長的手術(shù)時間與全胃切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，許多因素都會造成手術(shù)時間的延長，比如晚期腫瘤以及術(shù)中聯(lián)合其他臟器切除等[20-22]。Nagasako等[23]報道，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗，在腹腔鏡胃癌切除術(shù)中，是唯一預(yù)測患者術(shù)后發(fā)生吻合口并發(fā)癥的因素(HR 4.40，95%CI2.04～9.53;P<0.001)，且發(fā)生吻合口并發(fā)癥的患者，5年生存率明顯低于未發(fā)生吻合口并發(fā)癥的患者(81%vs. 94.2%;P=0.009)。李一博等[24]認為，吻合口漏的發(fā)生與手術(shù)技術(shù)因素密切相關(guān)。Deguchi等[25]發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合臟器切除對術(shù)后吻合口漏的發(fā)生具有統(tǒng)計學(xué)意義。第 3 版日本《胃癌治療指南》指出,近端大彎側(cè)腫瘤并伴有No.4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，須行全胃+脾臟切除[26]；《中國腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識(2017 版)》也指出明確 No.4sb 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃體大彎進展期腫瘤須行全胃聯(lián)合脾切除(或)保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)[27]。另外，如果腫瘤已浸潤胰腺體尾部，則須行全胃+胰體尾+脾臟切除[26,28]，由此可見，在聯(lián)合器官切除的同時，延長了手術(shù)時間、增加了手術(shù)創(chuàng)傷，也在不同程度上破壞了其余器官的血供，最終亦增高了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[29]。Tsou 等[12]報道，手術(shù)時間長、術(shù)中出血量大是術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險因素。陳起躍等[30]研究表明，對Ⅱ型 AEG 的手術(shù)來說，腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)優(yōu)于開腹全胃切除手術(shù)，術(shù)后3年存活率差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (79.5%vs. 69.1%，P=0.010)。

隨著臨床越來越廣泛地開展腹腔鏡全胃切除術(shù)，不同的消化道重建方式對于術(shù)后并發(fā)癥的影響的研究也越來越多。腹腔鏡下食管空腸吻合口的吻合方法有圓形吻合和線性吻合之分，其中圓形吻合主要采用 Or- VilTM、反穿刺、手縫荷包3種方式，而線性吻合則有Overlap 法與 π-shaped 法。圓形吻合時食管切緣即為吻合位置，故不需要再向上過度游離食管，而線性吻合時需要從食管斷端再向上游離足夠的距離(5～6 cm)以利于吻合，并且由于食管血供的特點，為了保護吻合口血供，在行線性吻合時，直線切割閉合器必須與食管長軸保持一致，故黃昌明等[31]認為行線性吻合時，應(yīng)緊貼賁門切斷食管，才能保證足夠的吻合空間。因此，線性吻合更適用于腫瘤位置較低、吻合口位置也較低的SiewertⅡ型AEG以及SievertⅢ型AEG，而對于腫瘤位置較高、吻合口位置也較高SiewertⅡ型AEG，則推薦行圓形吻合。其中 Or- VilTM吻合法需要使用專用的吻合器械，價格昂貴，反穿刺法的操作比較復(fù)雜，而手縫荷包雖然更加符合開腹手術(shù)的習(xí)慣，也能降低患者的經(jīng)濟負擔(dān)，但要求術(shù)者具備熟練的腔鏡下縫合技巧，所以三種方法各有優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療單位實際情況開展。

1.3 圍術(shù)期處理 快速康復(fù)外科理念是指通過多學(xué)科協(xié)作整合減少手術(shù)應(yīng)激，減輕圍術(shù)期中各器官功能障礙，進而減少患者術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者住院時間，從而達到快速康復(fù)的目的[32]。其主要包括微創(chuàng)技術(shù)、術(shù)后早期進食、術(shù)后早期下床活動、術(shù)后鎮(zhèn)痛等。許彬東等[33]報道術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯改善患者圍術(shù)期的營養(yǎng)狀況，降低其應(yīng)激反應(yīng)，增強免疫功能。ESPEN臨床實踐指南推薦胃腸道腫瘤手術(shù)患者應(yīng)于術(shù)后24 h內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)[34,35]。

2 吻合口漏的預(yù)防

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備務(wù)必充分 全面細致的檢查，積極處理患者原有的基礎(chǔ)性疾病，對于營養(yǎng)狀況較差，特別是貧血及低蛋白血癥的患者應(yīng)在術(shù)前及時糾正，加強營養(yǎng)支持，有效改善機體狀況后再行手術(shù)，有助于減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。

2.2 術(shù)中完善細節(jié)操作 提高術(shù)者手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時間、盡量減輕腹腔臟器水腫，正確使用吻合器，吻合完成后仔細檢查吻合口的完整性；術(shù)中謹慎操作、避免不必要的出血，減少吻合口張力、注意保護血管弓、保證吻合口血供，在吻合口處放置好腹腔引流管，術(shù)后注意保持引流管的通暢。

2.3 圍術(shù)期加強營養(yǎng)支持治療 由于腫瘤進行性消耗，胃癌患者在術(shù)前往往存在不同程度的營養(yǎng)缺乏，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，使機體處于高分解代謝狀態(tài)而加重營養(yǎng)不良程度，影響患者的恢復(fù)。有國內(nèi)指南推薦，對于中、重度營養(yǎng)不良的患者，可予術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng) 1～2 周[36]。研究表明，胃癌術(shù)后 6～12 h，胃腸道可以進行正常的消化吸收營養(yǎng)物質(zhì)[37,38]，在胃癌術(shù)后24 h內(nèi)，即早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)是安全可行的，在腸內(nèi)營養(yǎng)組中患者均能完成實驗，而且肺部感染、吻合口瘺等發(fā)生率明顯降低[39]。早期營養(yǎng)支持治療非常重要[40]，術(shù)中常規(guī)留置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后早期即經(jīng)空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，積極提供營養(yǎng)支持，由于經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管直接進入空腸的營養(yǎng)物質(zhì)會刺激空腸黏膜細胞分泌的因子，可抑制膽、胰、胃液分泌，因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)反而可減少膽汁、胰液、胃液的分泌，以促進吻合口漏的愈合。有機構(gòu)臨床經(jīng)驗表明，術(shù)后早期加強營養(yǎng)支持治療，包括EN和腸內(nèi)免疫營養(yǎng)(enteral immunonutrition，EIN)，有助于減少吻合口漏的發(fā)生[41]。國內(nèi)外多項指南推薦，只要胃腸功能允許，應(yīng)優(yōu)先選擇EN[42-44]。根據(jù)最新《腹腔鏡胃癌手術(shù)患者使用口服營養(yǎng)補充的專家共識(2020版)》推薦，對胃癌患者通過營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查(NRS2002)和患者自評主觀全面評價量表(GP-SGA量表)進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評定，對于GP-SGA評分達5分以上的，無消化道梗阻和出血、無休克狀態(tài)及其他腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的胃癌患者，圍術(shù)期盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)對患者有積極意義。患者如需進行營養(yǎng)支持應(yīng)首選口服營養(yǎng)制劑(ONS)，當(dāng)ONS不足時才考慮其他營養(yǎng)支持方式。ONS是指患者經(jīng)正常飲食而營養(yǎng)攝入不足時，以口服腸內(nèi)營養(yǎng)的方式，為其提供均衡的營養(yǎng)物質(zhì)。具體方法為：腹腔鏡胃癌術(shù)后第1天開始使用小劑量(總量不超過500 ml)、低濃度(0.5倍濃度)的ONS，鼓勵在兩餐之間及夜間使用ONS，既額外補充營養(yǎng)又不影響膳食的攝入和消化，根據(jù)患者身體狀況及耐受程度，逐漸加大劑量，直至逐漸過渡到正常飲食。具體方式為上一餐后2 h、下一餐前1 h，初期開始每次250 ml，逐漸加量。實施術(shù)后早期營養(yǎng)補充時應(yīng)嚴密關(guān)注病情，特別注意吻合口漏、出血、腸梗阻、惡心嘔吐和傾倒綜合征的防治。

綜上所述，胃癌患者經(jīng)常伴隨著輕重程度不同的營養(yǎng)不良。行全胃切除術(shù)后，機體處于高分解、高代謝狀態(tài)，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，其中吻合口漏是嚴重并發(fā)癥，并且無法完全避免。臨床醫(yī)師因素根據(jù)患者術(shù)前情況，評估術(shù)后吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險，盡早干預(yù)、改善患者體質(zhì)及營養(yǎng)狀況，同時應(yīng)提高手術(shù)技能、縮短手術(shù)時間，術(shù)后充分的營養(yǎng)支持，以期降低吻合口漏的發(fā)生率。