潘俊剛,趙永軍,楊崇格

鼓膜為橢圓形或圓形的半透明薄膜，由外向內(nèi)依次為上皮層、纖維組織層和黏膜層[1]。鼓膜穿孔大多是由于外傷或感染引起,出現(xiàn)程度不同的聽力下降，會增加中耳感染的機會。目前，鼓膜修補術(shù)是臨床治療鼓膜穿孔最常用的方法[2]，通過清除病變，提高聽力及封閉中耳腔防止鼓膜穿孔所致的感染[3]。飛行人員發(fā)生鼓膜穿孔，治療3個月以上仍不愈合，也應(yīng)當考慮進行鼓膜修補，但因他們經(jīng)常處于特殊工作環(huán)境(高空、低氧、加速度大、噪聲大、振動強、氣壓變化大等)，故對鼓膜修補的適應(yīng)證及術(shù)后放飛有更嚴格的要求。我院于2012年10月收治1例飛行員鼓膜修補后再穿孔療養(yǎng)患者，并進行8年隨訪。

1 病例報告

患者，男，33歲，殲擊機飛行員，飛行時間達1200 h。于2012年10月在我中心健康療養(yǎng)。主訴2012-05-23因“左耳鼓膜穿孔”入院。左耳鼓膜緊張部中央性小穿孔，外耳及中耳未見分泌物及血痂，鼓室黏膜干燥。雙耳聽力正常。聲導(dǎo)抗檢查鼓室導(dǎo)抗圖示左耳“B”型，右耳“A”型。顳骨CT乳突、鼓竇、鼓室未見明顯異常，聽骨鏈周圍無軟組織影。于5月28日在體系醫(yī)院行全麻左耳鼓膜修補術(shù)。因部隊有緊急任務(wù)，術(shù)后2 d出院，出院后繼續(xù)在衛(wèi)生隊輸液抗炎治療，術(shù)后4 d因執(zhí)行飛行任務(wù)無法繼續(xù)輸液抗炎治療，口服阿莫西林克拉維酸鉀片375 mg,3次/d，共7 d。出院7 d后拆除縫線，2周后抽出碘仿紗條，均由隨隊航醫(yī)完成。因飛行任務(wù)緊張，且耳部無疼痛、流血、流膿性分泌物等不適，該飛行員此后未到醫(yī)院復(fù)診。療養(yǎng)入院耳鼻喉體檢發(fā)現(xiàn)，左耳鼓膜緊張部中央性穿孔，鼓室干燥，乳突無壓痛，無面部活動障礙，無眩暈等不適。電測聽檢查：500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、3000 Hz，聽力平均損失左耳16 dB、右耳12 dB。聲導(dǎo)抗檢查鼓室導(dǎo)抗圖示：左耳“B”型，右耳“A”型。?？圃\斷為鼓膜穿孔(左)。依據(jù)《中國人民解放軍空軍飛行人員體格檢查標準》規(guī)定，給予?？骑w行合格、限原機種飛行的結(jié)論。建議歸隊后嚴禁游泳、保持雙耳干燥、清潔，定期檢查聽力。2013年隨訪，左耳無疼痛、流膿等不適，聽力正常，電測聽檢查在500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、3000 Hz，聽力平均損失左耳18 dB、右耳15 dB。聲導(dǎo)抗檢查鼓室導(dǎo)抗圖：左耳“B”型，右耳“A”型。耳鼻喉?？圃\斷為鼓膜穿孔(左)，飛行合格、限原機種飛行。2014年隨訪，左耳保持干耳，聽力正常。年度療養(yǎng)電測聽檢查在上述4個頻率，聽力平均損失左耳20 dB、右耳14 dB。聲導(dǎo)抗檢查鼓室導(dǎo)抗圖：左耳“B”型，右耳“A”型。耳鼻喉?？圃\斷和結(jié)論與2013年度相同。隨訪至今8年，未再行鼓膜修補，年度耳鼻喉體檢聽力檢查均正常，結(jié)論均為飛行合格?？烧⒓语w行訓(xùn)練，能夠適應(yīng)空中飛行生活，嚴格遵循醫(yī)囑，保持健康良好的習(xí)慣，無耳痛、流膿等不適癥狀。

2 討 論

隨著耳內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用及手術(shù)方法的改進，鼓膜修補術(shù)治療鼓膜穿孔的成功率達93%以上[4]，文獻[5-7]報道，甚至有更高的愈合率。臨床行鼓膜修補術(shù)后10～14 d移植物變?yōu)榧t色，表示手術(shù)成功，之后移植物逐漸變薄，成為半透明的正常鼓膜[4]。術(shù)后應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)耳鳴、耳痛，頭痛、眩暈、面癱等癥狀，術(shù)區(qū)有無出血、腫脹、流膿、疼痛等。鼓膜修補后再穿孔，可再次行修補術(shù)，但再次手術(shù)前應(yīng)針對穿孔具體情況選擇創(chuàng)傷小，成功把握大的方法，否則可能發(fā)生再次穿孔[8]。飛行人員職業(yè)比較特殊，明確航空性中耳炎者因不能適應(yīng)氣壓變化，通常不主張行再次鼓膜修補術(shù)[9]。本例患者修補失敗原因，可能與其術(shù)后僅4 d就參加飛行，飛行中隨著外界氣壓下降或上升，鼓膜也會向外膨隆或向內(nèi)凹陷，移植物無法固定在鼓膜上，移植物易脫落壞死有關(guān)。所以筆者建議，對從事飛行工作的特殊人群，鼓膜修補術(shù)后，應(yīng)隨訪1～3個月，并行低壓艙檢查，無耳痛、耳脹等癥狀，鼓膜功能正常后，才能執(zhí)行飛行任務(wù)。

通過對本例鼓膜穿孔患者隨訪8年，未發(fā)生繼發(fā)性中耳炎及膽脂瘤，聽力始終正常。筆者認為與以下幾點有關(guān)：(1)積極預(yù)防和治療上呼吸道感染，盡量避免服用有耳毒性藥物；(2)盡量不擤鼻子，將痰液回吸后從口中吐出;(3)禁止游泳，洗澡時用耳塞塞住患耳，如患耳進水及時用棉簽將水沾干，并用氧氟沙星滴耳液耳?。?4)減少在嘈雜的場所逗留，不戴耳塞聽歌、看視頻等。雖然，本例患者左耳鼓膜穿孔后，飛行時氣壓變化對左耳沒有影響，且鼓室干燥，聽力正常，但部隊執(zhí)行任務(wù)時還應(yīng)對特殊人群的工作計劃進行合理安排，不宜改飛更高性能的機種[9]。