王濟(jì)，王一，王琦

（北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)家中醫(yī)體質(zhì)與治未病研究院，北京 100029）

當(dāng)下全球已進(jìn)入老齡化社會(huì)，聯(lián)合國(guó)2013年《世界老齡人口報(bào)告》預(yù)測(cè)，21世紀(jì)的人口中老齡化具有普遍性和長(zhǎng)期性的特點(diǎn)，到2050年左右，全球老齡人口將可能超過(guò)兒童人口，成為撫養(yǎng)比中最主要的構(gòu)成部分。隨著老齡化進(jìn)程的加快，帶來(lái)了一系列醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。世界各國(guó)都在尋找適合自身特點(diǎn)的解決方法，因此提出“積極老齡化”的理論，并經(jīng)歷了一個(gè)由“身體積極”，到經(jīng)濟(jì)參與積極，再到全面社會(huì)參與積極的發(fā)展過(guò)程[1]。

在中國(guó)，老齡化問(wèn)題也日漸突出。一方面，老齡化增長(zhǎng)速度快，老年人口撫養(yǎng)比增速明顯快于世界及其他欠發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的同期平均水平，同時(shí)存在明顯“未富先老”的特征；另一方面，健康問(wèn)題堪憂。據(jù)健康大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群的患病率為56%。老年人口平均健康余壽僅為9年，其余時(shí)間基本處于患病、失能或半失能狀態(tài)。失能半失能老人4 000萬(wàn)，占老年人口的19.5%。龐大的老年群體在養(yǎng)老、醫(yī)療、社會(huì)服務(wù)等方面需求的壓力也越來(lái)越大，引起了社會(huì)廣泛關(guān)注。

中國(guó)共產(chǎn)黨第十九次全國(guó)代表大會(huì)提出“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，提出“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，而健康老年是其中的重要部分。在中國(guó)，解決老齡化的問(wèn)題離不開(kāi)中醫(yī)藥原創(chuàng)的理論和方法。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是近十幾年發(fā)展起來(lái)的新學(xué)科，在中醫(yī)養(yǎng)生保健、治未病中發(fā)揮了重要作用。筆者從中醫(yī)體質(zhì)角度提出“個(gè)體化老年健康養(yǎng)生服務(wù)”新理念，為普及個(gè)體化中醫(yī)老年養(yǎng)生保健、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)探索了新的途徑。具體包括如下幾個(gè)方面。

1 根據(jù)“生命過(guò)程論”開(kāi)發(fā)針對(duì)老年人群特點(diǎn)的體質(zhì)辨識(shí)方法

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)強(qiáng)調(diào)生命過(guò)程的全覆蓋，提出“體質(zhì)過(guò)程論”的理論，將體質(zhì)發(fā)展的過(guò)程分解為若干個(gè)階段，幼年（稚陰稚陽(yáng)）→青年（氣血漸盛）→壯年（氣血充盛）→老年（五臟氣衰），每個(gè)階段各有自己的體質(zhì)特點(diǎn)。

筆者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)今時(shí)代老年人群體質(zhì)特點(diǎn)具有“虛、痰、瘀、郁”的共性，其中以虛性體質(zhì)為主，其他實(shí)性體質(zhì)常兼夾存在。除此之外，每種體質(zhì)類型還具有一些不同于成年人的特征性表現(xiàn)。例如，濕熱體質(zhì)可表現(xiàn)為皮膚瘙癢；血瘀體質(zhì)可表現(xiàn)為肢體麻木；陰虛體質(zhì)可表現(xiàn)為耳鳴。因此，主持編制了《老年人中醫(yī)體質(zhì)量表》，開(kāi)發(fā)老年人體質(zhì)辨識(shí)工具。政府為“以體質(zhì)辨識(shí)為主要手段”的“老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)”項(xiàng)目投入7.2億元（2013年），2014年投入9.6億元，截止2017年底，以此方式獲益的65歲以上老年人群達(dá)3.13億人次（國(guó)家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)計(jì)）。

2 從體質(zhì)角度實(shí)現(xiàn)老年健康養(yǎng)生服務(wù)的個(gè)體化管理

德國(guó)哲學(xué)家萊布尼茨曾說(shuō)：“世界上沒(méi)有兩片完全相同的樹(shù)葉，也沒(méi)有完全相同的兩個(gè)人。”個(gè)體差異歷來(lái)是生命科學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)逐漸深入，醫(yī)學(xué)模式也隨之改變。對(duì)于病因的認(rèn)識(shí)，從單一轉(zhuǎn)向復(fù)雜，從生物因素轉(zhuǎn)向多因素。這種由單一到復(fù)雜的轉(zhuǎn)變呼喚著個(gè)體化醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，而個(gè)體化的差異存在于人群與醫(yī)療的諸多方面，例如，在同樣的環(huán)境下，有人發(fā)病而有人健康，患有相同疾病的不同人群表現(xiàn)不同，不同人群對(duì)相同藥物干預(yù)的反應(yīng)也有所差異。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)從以下5個(gè)方面研究人與人之間的差異，主要包括：生理病理的差異、藥代動(dòng)力學(xué)的差異、疾病與人群易感性的差異、心理及社會(huì)適應(yīng)能力的差異以及區(qū)域性的差異。面對(duì)不同維度的差異，若是單一因素分別分析，將會(huì)分成若干種不同群體。筆者不僅重視個(gè)體之間的差異性，更看到了個(gè)體與群體之間的趨同性。據(jù)此，運(yùn)用模塊思想，通過(guò)大量流行病學(xué)調(diào)查，從整體角度綜合系統(tǒng)地分析，整理出不同人群的差異點(diǎn)和共同點(diǎn)，聚類分析后形成體質(zhì)分類。分清體質(zhì)類型是個(gè)體化老年健康養(yǎng)生服務(wù)的關(guān)鍵，針對(duì)體質(zhì)的不同特點(diǎn)有的放矢，體現(xiàn)中醫(yī)因人制宜的觀念，從而實(shí)現(xiàn)因人施膳，因人施保，因人施養(yǎng)。

3 從體質(zhì)個(gè)體差異角度實(shí)現(xiàn)老年健康養(yǎng)生服務(wù)的分層管理

目前，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源多集中在高級(jí)醫(yī)療體系，使得衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院逐步萎縮，大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。面對(duì)龐大的老年群體，大醫(yī)院負(fù)擔(dān)重，多模式的健康服務(wù)機(jī)構(gòu)亟待開(kāi)發(fā)。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)2018年提出的《老年人健康分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（建議稿）》，將老年人的健康分為健康、亞健康、慢病、急危重癥、病損、失能和臨終7個(gè)等級(jí)。針對(duì)不同的健康等級(jí)，筆者提出居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、旅游養(yǎng)老4個(gè)途徑，對(duì)老年人群進(jìn)行分層管理。

3.1 居家養(yǎng)老，家庭“自主自助式”的老年健康養(yǎng)生服務(wù)模式 中國(guó)有2.4億60歲以上老年人，若要維護(hù)健康，“自主自助”非常重要。筆者制定了9種體質(zhì)個(gè)體化健康養(yǎng)生方案，內(nèi)容包括“情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健、穴位保健”等多個(gè)方面，這些方案可以自己在家里操作。同時(shí)，也編寫了中醫(yī)體質(zhì)亞健康教材、體質(zhì)養(yǎng)生科普著作，制定了《首都市民中醫(yī)健康指南》，起草了“老年人中醫(yī)體質(zhì)健康管理規(guī)范”。調(diào)體方案、科普著作、指南、規(guī)范、教材等為實(shí)現(xiàn)家庭自我健康管理奠定了基礎(chǔ)。依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)理念，老年人可以選擇適合自身體質(zhì)的飲食、居住環(huán)境、運(yùn)動(dòng)方式，采取主動(dòng)的方式維護(hù)健康。

另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的發(fā)展和智能媒體的普及，利用智能體域網(wǎng)技術(shù)，可對(duì)老年人居住環(huán)境的安全性等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。也可應(yīng)用智能手環(huán)、智能座椅等智能家居設(shè)施實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)老年人生理、睡眠參數(shù)，為居家養(yǎng)老，尤其是獨(dú)居老人提供科學(xué)化、智能化的養(yǎng)老環(huán)境。

3.2 社區(qū)養(yǎng)老，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的老年健康服務(wù)養(yǎng)生模式 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指通過(guò)整合社會(huì)醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源達(dá)到醫(yī)療養(yǎng)老資源優(yōu)化配置的目的，以滿足不同年齡和健康狀況的老年人對(duì)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)不同層次的需求。將生活照顧、娛樂(lè)消遣、精神慰藉等日常服務(wù)，與衛(wèi)生管理、醫(yī)療服務(wù)、健康護(hù)理、臨終關(guān)懷等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)“贍養(yǎng)”和“醫(yī)療”資源的一體化整合，為社區(qū)老年人提供全面的日常生活服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。對(duì)北京市老年居民的一項(xiàng)調(diào)查顯示，有84.6%的老年居民未來(lái)愿意選擇社區(qū)中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式養(yǎng)老[2]。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”依托于社區(qū)，調(diào)劑各種社會(huì)力量參與，是多渠道并舉的新型養(yǎng)老模式，其服務(wù)對(duì)象是以有自理能力或部分自理能力的老年人為主，主要服務(wù)事項(xiàng)有日常生活護(hù)理、醫(yī)療保健、老年人文體活動(dòng)、心理咨詢與調(diào)適等[3]。可根據(jù)老年人體質(zhì)個(gè)體差異和健康狀況，形成針對(duì)不同慢病的多元化服務(wù)包。重心由“醫(yī)院”下移到“社區(qū)”，采取“醫(yī)養(yǎng)為主、兼顧醫(yī)療”的模式。在社區(qū)為老年人提供健康宣教、多元化的中醫(yī)養(yǎng)生保健和慢性病防治方案，與家庭“自主自助”的健康管理互為補(bǔ)充。

3.3 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，“養(yǎng)療結(jié)合”的老年健康養(yǎng)生服務(wù)模式 老年人群中失能或半失能者占據(jù)很大一部分，因此在延長(zhǎng)壽命的基礎(chǔ)上，提高生存質(zhì)量亦是筆者要實(shí)現(xiàn)的重要目標(biāo)。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里面內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有別于傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，能夠滿足一定的醫(yī)護(hù)需求。2014年3月《中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與調(diào)理師》職業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目經(jīng)國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部中國(guó)就業(yè)培訓(xùn)技術(shù)指導(dǎo)中心（CETTIC）立項(xiàng)并批復(fù)在全國(guó)實(shí)施，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)醫(yī)護(hù)資源奠定了基礎(chǔ)。目前已經(jīng)在全國(guó)建設(shè)了體質(zhì)相關(guān)老年養(yǎng)生院及生活館，為近百萬(wàn)老年人提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及專業(yè)養(yǎng)生指導(dǎo)，為偏頗體質(zhì)老年人提供相應(yīng)體質(zhì)調(diào)理方法。

3.4 旅游養(yǎng)老，“旅游+健康服務(wù)”的老年健康養(yǎng)生服務(wù)模式 中國(guó)的旅游養(yǎng)老起步比較晚，但最近十多年，由于人口的不斷增加和經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)使得人們?cè)絹?lái)越重視精神文化方面的感受，旅游養(yǎng)老也得以在這波新潮中覓得發(fā)展的良好時(shí)機(jī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)老年人群出游比例呈現(xiàn)高速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。從出游次數(shù)看，2000年時(shí)老年人半年內(nèi)旅游1次的僅占2.8%，到2016年達(dá)到了52%，每年1次的出游人數(shù)由36%上升到了73.2%。從出游方式來(lái)看，2000年時(shí)獨(dú)自一人出游的老年人極少，到2016年則有25.3%的老年人明確選擇喜歡單獨(dú)出游。這說(shuō)明老年人的旅游觀念正變得更加積極、自主、自立[4]。

中醫(yī)藥參與旅游業(yè)發(fā)展前景良好，人們?cè)絹?lái)越傾向于中醫(yī)藥保健養(yǎng)生旅游。將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理念與方法融入醫(yī)療旅游當(dāng)中，可作為中國(guó)醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的原創(chuàng)優(yōu)勢(shì)與主要源泉。通過(guò)宣傳中醫(yī)個(gè)體化養(yǎng)生文化和保健理念，突出中國(guó)在醫(yī)療旅游業(yè)中的原創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)旅游業(yè)發(fā)展。

4 從體質(zhì)個(gè)體差異角度實(shí)現(xiàn)老年健康養(yǎng)生服務(wù)的慢病管理

伴隨著人們對(duì)生活質(zhì)量需求的增加，筆者關(guān)注的焦點(diǎn)應(yīng)從以往人口壽命的長(zhǎng)度轉(zhuǎn)向老年階段的生命質(zhì)量，政府和社會(huì)也以促進(jìn)健康老齡化作為長(zhǎng)期的應(yīng)對(duì)戰(zhàn)略。慢性病的發(fā)生發(fā)展是漸進(jìn)過(guò)程，早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早干預(yù)是防控老年人慢性病的重要手段，也是實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”的重要舉措。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)根據(jù)不同體質(zhì)的易發(fā)疾病情況，提出“體質(zhì)三級(jí)預(yù)防”理念，可實(shí)現(xiàn)個(gè)性化、針對(duì)性的健康管理。一級(jí)預(yù)防為改善偏頗體質(zhì)，阻止相關(guān)疾病發(fā)生；二級(jí)預(yù)防為疾病臨床前期，調(diào)整體質(zhì)，早期治療；三級(jí)預(yù)防為掌握體質(zhì)差異，確定疾病的變化趨向，防止疾病加重與并發(fā)癥發(fā)生。以體質(zhì)預(yù)防思想指導(dǎo)慢病防治，取得了顯著的效果。如北京市豐臺(tái)區(qū)西馬小區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站240例血壓正常高值老年患者辨體干預(yù)病例對(duì)照研究，觀察1年后結(jié)果顯示，干預(yù)組高血壓發(fā)病率為30.83%（對(duì)照組68.33%），干預(yù)組平和體質(zhì)增加10%（對(duì)照組5%），同時(shí)還降低體重指數(shù)、血脂、血糖等其他心血管疾病危險(xiǎn)因素[5]。上海市長(zhǎng)寧區(qū)北新涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為40萬(wàn)社區(qū)居民進(jìn)行了中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，提供個(gè)體化的健康調(diào)養(yǎng)方案，運(yùn)行以來(lái)，效果初顯。如糖尿病并發(fā)癥干預(yù)達(dá)到未發(fā)生率為97.8%，處于全市領(lǐng)先，同時(shí)就醫(yī)費(fèi)用下降，門診均次費(fèi)從114元下降到106.80元。

5 總結(jié)

王琦教授提出九體醫(yī)學(xué)健康計(jì)劃，運(yùn)用模塊化的思想將人群分成九大類，既體現(xiàn)個(gè)性化，又體現(xiàn)系統(tǒng)化。注重人群“個(gè)體差異性”和“整體趨同性”兩個(gè)屬性。并且從概念體系到基本原理、研究范疇到理論框架構(gòu)建了九體醫(yī)學(xué)的學(xué)科體系，從流行病調(diào)查到宏觀、微觀水平進(jìn)行了系列的實(shí)證研究，形成了判定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了在健康管理、慢病防控等方面的推廣應(yīng)用?！熬朋w醫(yī)學(xué)健康計(jì)劃”是策應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)朝向，策應(yīng)慢病防控以及老年健康、中國(guó)特色的健康管理計(jì)劃[6]。

九體醫(yī)學(xué)為老年健康管理提供了新的工具與切入點(diǎn)，運(yùn)用模塊的思想將人分為9種，根據(jù)體質(zhì)進(jìn)行個(gè)性化的分層老年健康管理，同時(shí)依托體質(zhì)辨識(shí)進(jìn)行慢病管理，將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)運(yùn)用于老年健康管理之中，減輕中國(guó)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并具有廣闊的市場(chǎng)前景。希望以中國(guó)式思想、中國(guó)式方法應(yīng)對(duì)老齡化帶來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題。