李寒宇 ，熊婷 ，趙瑞華

（1．中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院婦科，北京 100053；2．北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

趙瑞華（1959-），主任醫(yī)師，博士研究生導師，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院婦科主任，國家級第三批名老中醫(yī)李光榮教授學術繼承人，中國中醫(yī)科學院學科帶頭人、首席研究員，中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬”人才工程（岐黃工程）岐黃學者。從事中醫(yī)婦科臨床、科研和教學30余年，主要進行中醫(yī)藥治療婦科相關疾病的臨床和基礎研究。

柴胡桂枝湯是小柴胡湯與桂枝湯各半之合方，該方的論述最早見于《傷寒論》[1]146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！狈街幸孕〔窈鷾徒馍訇?，暢達樞機，治少陽半表半里，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風，治太陽之表未盡之邪，適用于太陽少陽并病。太陽表邪雖在，但病機已見于半表半里，雖病情由表及里，但方名桂枝之前冠以柴胡，治療意在和解少陽為主，祛太陽之邪為兼?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸盁嵋趦?nèi)，以苦發(fā)之。”[2]邪在半表半里，以柴胡辛以散之，黃芩苦寒迎而導之，使邪氣不得深入，半夏、生姜為佐，順氣而散，除煩止嘔，人參、甘草、大棗甘能益氣，扶正為助，表陽能斂。太陽表邪仍在，以桂枝辛甘發(fā)散，能通血脈，白芍養(yǎng)營和里，組方中桂枝甘草湯辛甘化陽，芍藥甘草湯酸甘化陰，外可調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)可調(diào)理脾胃。

柴胡桂枝湯歷經(jīng)諸多醫(yī)家的實踐和探索，臨床應用十分廣泛，如治療圍絕經(jīng)期綜合征[3]、抑郁癥[4]、胃潰瘍[5]、慢性疲勞綜合征[6]等多種疾病。導師趙瑞華教授運用柴胡桂枝湯治療婦科疾病具有獨到的思路及見解，臨證每獲良效，試舉經(jīng)斷前后諸證、經(jīng)行發(fā)熱、不孕癥等醫(yī)案詳加闡述，以饗讀者。

1 經(jīng)斷前后諸證

患者女性，55 歲，162 cm，62．5 kg，2019 年 4 月29日初診，烘熱汗出1年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)烘熱、汗多，眠差，未予重視及治療，末次月經(jīng)（LMP）：2018年12月28日，停經(jīng)至今，刻下癥見烘熱、汗多，眠淺易醒，口干口苦，健忘心煩，偶有盜汗、足部肌肉痙攣，納可，大便質(zhì)黏，每日1～2次。既往甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，子宮多發(fā)肌瘤，乳腺結(jié)節(jié)，慢性咽炎，脂肪肝。孕2產(chǎn)1（G2P1），既往月經(jīng)規(guī)律，6/30 d，量中。舌暗紅苔薄白，脈弦滑。處方：柴胡15 g，姜半夏 9 g，黃芩 10 g，生甘草 10 g，黨參 15 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，生姜 15 g，大棗 10 g，茯苓15 g，炒白術 15 g，月季花 10 g，丹參 20 g，浮小麥30 g，14 劑。

2019年5月16日2診，烘熱汗多明顯減輕，納眠可，大便黏明顯好轉(zhuǎn)，盜汗、口苦減輕，未再出現(xiàn)肌肉痙攣，口干、心煩仍有，處方：上方加北沙參15 g，百合 15 g，生龍骨 20 g，生牡蠣 20 g，14 劑。服后諸癥皆除。

按語：圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)病名為經(jīng)斷前后諸證，是女性在絕經(jīng)前后由于體內(nèi)性激素的減少而出現(xiàn)的一系列軀體和精神心理癥狀的一種女性內(nèi)分泌疾病[7]。古籍中關于本病的論述散見于臟躁、不寐、郁證、百合病等，《素問·上古天真論》記載“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！盵2]腎與女性生殖功能關系密切，經(jīng)斷前后腎氣漸衰，天癸斷絕，沖任脈虛，若兼情志不暢，疏泄失常，氣機郁滯，氣血失調(diào)，陰陽失衡，易導致經(jīng)斷前后諸證發(fā)生，治療常以疏肝補腎健脾為主。本案中患者陽亢于上見烘熱汗出、口干口苦、心煩眠差，中土不運脾濕不化故見便黏，陰虛于下，腎虛精血虧少，血不養(yǎng)筋而肌肉痙攣?；颊咂剿厮紤]較重，肝氣郁結(jié)，氣為血之帥，氣滯引起血瘀形成，故出現(xiàn)子宮肌瘤，甲狀腺、乳腺均有結(jié)節(jié)。本病案辨證陰陽失調(diào)，氣滯血瘀。選柴胡桂枝湯暢達樞機，調(diào)和氣血陰陽，加白術、茯苓健運脾土，月季花、丹參理氣活血化瘀，浮小麥養(yǎng)心安神輔助改善睡眠。2診患者癥狀改善，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，北沙參、百合入肺經(jīng)，養(yǎng)陰潤肺，金水相生。

2 經(jīng)行發(fā)熱

患者女性，25歲，2019年4月17日初診，經(jīng)期發(fā)熱3月余?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律5/26～30 d，痛經(jīng)較難忍，3月前發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥后焦慮，遂出現(xiàn)經(jīng)期發(fā)熱37．2～38．9℃，行經(jīng)前 2 d持續(xù)至經(jīng)凈后，以午后及睡前為著，伴煩躁、身痛、乏力、畏寒，查血常規(guī)、支原體等未見明顯異常，服用頭孢無明顯改善，每日服布洛芬后汗出熱退，服活血化瘀類、疏肝解郁類、補中益氣類中藥均不緩解，LMP：4月6日，5日凈，行經(jīng)第1天開始發(fā)熱持續(xù)至今，每午后發(fā)熱 37．2～38．5 ℃持續(xù)至夜間入睡，刻下：發(fā)熱身痛，心悸、胸悶、氣短、煩躁、善太息、乏力、畏寒，需穿冬衣捂熱水袋御寒，時有小腹脹痛、隱痛，晨起口苦口干，食后胃脹，大便1～2日1行，質(zhì)干且黏，入睡困難。舌邊尖紅，苔薄白，脈弦滑。處方：柴胡15 g，黃芩 10 g，姜半夏 9 g，黨參 15 g，生甘草 10 g，桂枝15 g，白芍 15 g，茯苓 15 g，生白術 15 g，枳實 10 g，丹參 20 g，姜黃 9 g，雞內(nèi)金 20 g，薏苡仁 20 g，生姜15 g，大棗 10 g，14 劑。

2019年4月24日復診，服上方1劑后發(fā)熱時間較前明顯縮短，每日持續(xù)約2 h，體溫最高為37．6℃，心悸、胸悶、口苦減輕，大便調(diào)，余癥同前，處方：上方減枳實，加月季花10 g，川芎10 g，炒棗仁15 g，北沙參 25 g，百合 15 g，砂仁 6 g，14 劑。

2019年5月8日復診，服上方7劑后未再發(fā)熱，心悸、胸悶、小腹痛、胃脹、入睡難明顯好轉(zhuǎn)，畏寒消失改為夏裝無需捂熱水袋，納眠可，二便調(diào)。處方：上方減砂仁、川芎，改百合20 g，丹參25 g，加赤芍10 g，14劑。

2019年5月22日復診，LMP：5月17日，本月熬夜工作較多，5月13～18日每日發(fā)熱2 h體溫波動在 37．3～37．8 ℃，心悸、乏力、小腹痛明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)。處方：4月17日方減枳實，加北沙參20 g，百合 15 g，炒酸棗仁 15 g，杏仁 9 g，14劑。隨訪未再發(fā)熱。

按語：每值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)以發(fā)熱為主證者，稱“經(jīng)行發(fā)熱”[8]?，F(xiàn)代女性工作緊張、過度勞累、睡眠不足等情況導致肝氣郁結(jié)，陰血暗耗。肝藏血，沖脈為血海，經(jīng)期氣血由滿而溢，由盛而虛的劇烈變化，會使婦女處于血不足，氣偏盛的狀態(tài)，易導致營衛(wèi)氣血失調(diào)，邪入少陽而發(fā)病。本癥有關描述見于《傷寒論》[1]第143條、216條針刺期門穴治療，第144條用小柴胡湯治療?！秱烈邨l辨》[9]記載：“不善刺者，以小柴胡湯加梔子、牡丹皮、當歸尾、桃仁、紅花、益母草、穿山甲以消之?！被颊叨嗨级鄳]，精神抑郁，邪入少陽而不解，發(fā)熱纏綿不愈；患者發(fā)熱時多用退熱藥物，汗出傷津，加之經(jīng)常熬夜則陰血虧虛，故口干；熱郁于內(nèi)，熱灼營陰故胸悶、心悸、氣短；熱郁于內(nèi)，陽氣不達于外，故畏寒、乏力；郁久則氣機升降失調(diào)，故口苦、喜太息；足厥陰肝經(jīng)循股陰……抵小腹，挾胃，故小腹脹痛、隱痛、胃脹?；颊叻悸宸液蠛钩鰺嵬耍咳辗磸?，說明邪熱未隨汗出而解，正氣雖有不足，但尚未虧損，組方以調(diào)和營衛(wèi)氣血，清解郁熱為主，熱在血分，辨證使用活血、涼血的藥物。取柴胡桂枝湯既可和解少陽，疏散邪熱，又可調(diào)和營衛(wèi)，扶正解表。加枳實與前藥合為四逆散，透解因陽氣郁熱所致四肢厥逆，茯苓、白術健脾助運化，丹參、赤芍活血化瘀，姜黃活血行氣，通經(jīng)止痛，雞內(nèi)金、薏苡仁健胃消積，為治療卵巢子宮內(nèi)膜異位癥而設。復診郁熱漸消，加大行氣活血力量，輔以滋陰清熱，加月季花、川芎行氣活血，沙參、百合甘涼濡潤以養(yǎng)陰，加砂仁行氣溫中化濕，炒酸棗仁安神，此方加減病情向愈。

3 不孕癥

患者女性，33歲，2019年2月13日初診，未避孕未孕18個月。愛人精液常規(guī)精子活力差，雙側(cè)輸卵管通暢，2018年9月因?qū)m腔息肉于北京大學第三醫(yī)院行宮腔息肉摘除術。既往甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)病史。已婚，孕2產(chǎn) 0（G2P0），2015年11月人流1次，2016年1月孕8周胎停育清宮，月經(jīng)規(guī)律5～6/28～29 d，近2年痛經(jīng)嚴重，需服芬必得 2～3 片/周期止痛，LMP：1月28日，刻下證：納眠可，二便調(diào)，畏寒，性急，乏力，舌尖紅，苔白厚，脈弦滑，處方：柴胡 15 g，黃芩9 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，炒白術 15 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，雞內(nèi)金 20 g，薏苡仁 20 g，生姜15 g，大棗10 g，生甘草10 g，14劑?；颊叻幒笸唇?jīng)較前減輕，患者因出差堅持抄上方治療。

2019年5月6日復診，LMP：4月17日，痛經(jīng)明顯減輕，服1片芬必得，性急、乏力減輕，畏寒同前，納眠可，二便調(diào)。女性激素（本院，第2天）：卵泡刺激素（FSH）5．3 mU/mL（3．03～8．08 mU/mL），黃體生成素（LH）1．39 mU/mL（1．8～11．78 mU/mL），雌二醇（E2）33 pg/mL（21～251 pg/mL），孕酮（P）0．53 ng/mL（＜0．1～0．3 ng/mL），泌乳素（PRL）11．55 ng/mL（5．18～26．53 ng/mL），睪酮（T）0．17 ng/mL（0．108 ～0．569 ng/mL），B 超（第 16 天）內(nèi)膜 0．9 cm。處方：上方加葫蘆巴15 g，月季花10 g，14劑。

2019年6月3日復診，停經(jīng)47 d，昨日少許陰道出血，腰酸，時有下腹下墜感，無腹痛，乳脹明顯，時有惡心，眠可，二便調(diào)。今日查：黃體脂酮素（Prog）25．15 ng/mL，E2 545 pg/mL，人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）60 534 mU/mL，B 超：妊娠囊2．7cm×1．7cm，胎芽0．3 cm，可見胎心搏動，處方：柴胡 15 g，黃芩 10 g，黨參 15 g，茯苓 15 g，炒白術15 g，生甘草10 g，菟絲子 20 g，枸杞子 20 g，女貞子 20 g，旱蓮草15 g，生姜 15 g，大棗 10 g，7 劑，地屈孕酮20 mg每日2次。

2019年6月10日復診，無陰道出血，偶有下腹墜脹，腰酸，無乳脹，偶有惡心，眠可，夜尿頻每晚3次，大便不成形，處方：柴胡 15 g，白芍15 g，茯苓 15 g，炒白術 15 g，黨參 15 g，女貞子 15 g，續(xù)斷 30 g，菟絲子 30 g，枸杞子 20 g，生姜 15 g，大棗10 g，生甘草10 g，7劑。上方加減治療，現(xiàn)妊娠中無明顯不適。

按語：原發(fā)性不孕，古稱“全不產(chǎn)”，繼發(fā)性不孕，古稱“斷續(xù)”，不孕中醫(yī)病因多責之于腎虛、肝郁、血瘀、痰濕。肝氣郁結(jié)，沖任不能相資，肝木乘土，帶脈失約，痰阻沖任，氣不行血，瘀血阻滯胞宮胞脈導致不孕?；颊呋榫貌辉懈螝庥艚Y(jié)，肝郁氣滯，血行不暢，故痛經(jīng)，氣滯血瘀，瘀血停滯而成癥瘕，故出現(xiàn)甲狀腺、乳腺結(jié)節(jié)及子宮內(nèi)膜息肉，肝失條達，故性急，氣血失調(diào)，樞機不利，郁熱于內(nèi)而不能榮于外，故畏寒、乏力。方選柴胡桂枝湯暢達樞機，燮理陰陽，加雞內(nèi)金、薏苡仁健脾消積以防息肉復發(fā)，加茯苓、白術健脾寧心扶助脾土。復診諸癥皆減，排卵后期加葫蘆巴溫腎暖宮助孕，月季花活血解郁，孕后用小柴胡湯合壽胎丸加減疏肝補腎安胎，取得良好療效。

4 討論

以上3種婦科疾病，雖然辨病不同，但中醫(yī)病機具有相似之處，均可從和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)的角度論治，具有中醫(yī)“異病同治”的特點。

《素問·陰陽離合論》記載：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞。”[2]少陽為人體內(nèi)外氣機運轉(zhuǎn)之樞紐，是全身之氣升降出入的通道，柴胡桂枝湯既具桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、燮理陰陽之功，并小柴胡湯調(diào)暢氣血、轉(zhuǎn)邪外達，并抑肝扶脾之能，調(diào)暢樞機。趙主任臨床中對于氣機失和所致外感、內(nèi)傷等疾病，病情較為復雜，既表現(xiàn)為表里寒熱虛實夾雜，又表現(xiàn)為臟腑氣血偏虛或郁滯，均可斟酌使用本方。

趙主任認為女性具有多虛、多瘀、多郁的生理特點，女子以肝為先天，以脾胃為后天之本，臨床用藥注重扶正祛邪，調(diào)肝理脾保胃氣，以和法為先。應用治療婦科疑難雜病時，不論六經(jīng)辨證歸屬太少同病、臟腑辨證屬于肝脾不和，還是八綱辨治歸為氣血陰陽失調(diào)，虛實夾雜證，均可先以“和法”論治，異病同治，用柴胡桂枝湯加減，起到調(diào)節(jié)機體陰陽氣血歸于平衡，總是起到撥云見月，溯本正源的作用。

趙主任臨床應用柴胡桂枝湯，對于伴見舌暗、月經(jīng)有血塊、甲狀腺及乳腺結(jié)節(jié)等瘀血內(nèi)停，癥瘕形成者，可酌情加用月季花、丹參、赤芍理氣活血化瘀，加白術、茯苓，寓補于消，重者加雞內(nèi)金、薏苡仁消積化癥，加莪術、皂角刺破血逐瘀；伴見心煩、失眠者可加浮小麥、酸棗仁、百合、茯苓養(yǎng)心安神；伴見胸滿而煩、嚴重失眠，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，伴見盜汗、便干、舌紅少苔加北沙參、百合、玉竹甘潤滋陰；伴見情緒焦慮、善太息，加香附、陳皮等理氣疏肝；伴見脘痞滿悶、大便溏稀，加藿香、橘皮化濕，砂仁、吳茱萸溫中，雞內(nèi)金、神曲消積；伴見咽痛、咳嗽等表證，可加蟬蛻、白僵蠶祛風散邪、清解郁熱，加苦杏仁、桔梗清肺化痰。

現(xiàn)代研究認為柴胡桂枝湯可能通過降低細胞炎癥因子水平來調(diào)整神經(jīng)免疫系統(tǒng)的功能[10]，能夠緩解疲勞、乏力、低熱、失眠等癥狀[11]。綜上，柴胡桂枝湯并不局限于外感病，婦科雜病樞機不利，營衛(wèi)不和者亦有良效。故臨證凡遇病癥復雜，氣郁氣滯、樞機不利、營衛(wèi)失和、氣血失調(diào)等，屬太陽少陽并病，大可先用本方暢達樞機，調(diào)和營衛(wèi)，往往可以達到事半功倍的效果。