李富增，劉國星，崔蘭鳳，郭雨菲，周鴻威，王成祥

（北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院呼吸科，北京 100029）

慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以咳嗽、咯痰為主要癥狀，或伴有喘息，發(fā)病特點是每年持續(xù)3個月以上，或連續(xù)2年或以上，并除外咳嗽、咯痰、喘息癥狀的其他疾病[1]。受吸煙、空氣污染、職業(yè)粉塵、感染等因素的影響，慢性支氣管炎的發(fā)病率近幾年有上升趨勢[2-3]。慢性支氣管炎患者多為中老年人，其發(fā)病率隨年齡的增長不斷升高，西醫(yī)認為慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的病理機制是炎癥反應，治療以抗感染、祛痰止咳等對癥治療為主，部分患者最終發(fā)展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺源性心臟病導致死亡[4-5]。近年來中西醫(yī)治療慢性支氣管炎取得了一定成果，通過西醫(yī)針對病因的化學治療及對癥治療，聯(lián)合中醫(yī)藥的整體觀念及辨證論證，可降低慢性支氣管炎不良反應的發(fā)生，減少疾病的復發(fā)[6-8]。

王成祥教授是北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導師，國家中醫(yī)藥管理局重點專科中醫(yī)肺病?？茖W術帶頭人，師從國家級名老中醫(yī)杜懷棠教授，對呼吸系統(tǒng)疾病及感染性疾病等臨床疑難疾病有深入研究。王成祥教授擅于運用經(jīng)方、時方，在治療慢性支氣管炎方面取得了良好效果。筆者有幸侍診，現(xiàn)將王成祥教授治療慢性支氣管炎的經(jīng)驗總結如下。

1 病機探討

王成祥教授認為慢性支氣管炎多為虛實夾雜，病機與飲、痰、虛密切相關。慢性支氣管炎屬于中醫(yī)“咳嗽””飲證”等范疇[9]?！端貑枴た日摗分^：“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其和也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳。”《難經(jīng)·四十九難》亦有記載：“形寒飲冷則傷肺?！比舳臼芎换蚱渌竟?jié)氣溫驟降，過飲寒涼之品等；或起居不慎，坐臥觸寒，內(nèi)有留飲，外受風寒邪氣，則邪犯于肺，肺失宣肅，肺氣上逆，發(fā)為本病?！峨y經(jīng)·四十九難》載“形寒飲冷則傷肺”，平素臟腑功能失調之人，飲食不節(jié)，中傷脾胃，痰飲內(nèi)生，上漬于肺，肺失宣降，損傷腎陽則陽虛內(nèi)寒，表寒引動內(nèi)飲，水寒相搏，飲動不居，內(nèi)外合邪發(fā)為本病。

2 辨治思路

王成祥教授論治慢性支氣管炎首辨分期，急性發(fā)作期和慢性遷延期多有外感等因素引發(fā)，臨床中咳、痰、喘癥狀明顯；緩解期突出表現(xiàn)為肺脾腎三臟虧虛，且慢性支氣管炎病程較長，久病多虛，見臟腑虛損表現(xiàn)。次辨寒熱，慢性支氣管炎寒證特點具有寒、清、稀、痛、淡、白、遲、緊等；熱證特點可見燥、熱、渴、干、黏、秘、滑、數(shù)等。再辨咳音、痰液性質，寒邪、濕邪表現(xiàn)為咳嗽氣急、咳聲重濁、白色清稀泡沫痰、白黏痰、白稀痰呈拉絲狀等；熱邪、燥邪具有咳聲短促、氣逆作喘、痰少不易咳出、痰黃質黏稠等特點；臟腑虛邪可見咳嗽聲低氣短、咳喘呼多吸少、咳痰無力等臨床表現(xiàn)。對于慢性支氣管炎急性發(fā)作期患者，多見于外邪犯肺，或痰濕郁肺，或痰熱蘊肺，王成祥教授強調“急則治其標”，重在清肺化痰，祛邪利肺；慢性遷延期患者多因正虛邪戀，臨床表現(xiàn)為肺脾氣虛，易感六淫外邪，或痰濁內(nèi)蘊，正虛邪侵，表現(xiàn)為上實下虛，外寒里飲，或寒熱錯雜，王成祥教授認為此時應標本兼治，治療上或清上補下，或祛外邪逐里飲，或寒熱平調；緩解期因其患病較久，初病肺虛，子盜母氣，傷及脾胃，化源不足，久病及腎，肺脾腎三臟虛損為其核心病機，此時王成祥教授遵循“虛則補之”，扶正固本，顧護肺脾腎，以補肺、健脾、溫腎納氣為主。

3 用藥心得

3.1 飲宜溫化 王成祥教授強調飲為陰邪，陽氣傷則使氣機遏制，素體陽虛，與人體水液代謝有關的臟腑功能異常和三焦氣機不利，是飲證形成的內(nèi)在因素?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常?！睖蚀_總結了人體水液代謝的基本過程，及與肺脾腎三臟之間的關系。飲邪為病，張仲景提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的治療原則。《傷寒貫珠集》亦言：“飲伏于內(nèi)，而不用姜、夏，寒與飲博，寧有能散之者乎?！蓖醭上榻淌诔Ｓ眯∏帻垳吖鹦g甘湯，瀉白散以及三子養(yǎng)親湯等方劑，癥見咳嗽，痰白而稀，惡寒，舌苔薄白，脈浮或浮緊者，臨證常選用細辛3 g，清半夏9 g，干姜6 g，3藥共奏溫肺化飲，燥濕化痰之功；見短氣而咳，胸脅支滿，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊者，用茯苓10 g，白術15 g，桂枝10 g，取苓桂術甘湯意溫陽化飲；若飲邪化熱，舌苔黃厚膩者可加黃芩15 g，桑白皮20 g，意在清泄肺熱，加生石膏用量30～45 g；伴見咳嗽痰多，痰液清稀，宜加紫蘇子15 g，葶藶子12 g溫肺止咳，瀉肺化痰；兼見咳吐黃色黏痰，大便不暢者，多用黃芩15 g，連翹20 g，魚腥草30 g，漏蘆20 g，全瓜蔞20 g清熱化痰，蕩除腑實，以達到“急者治其標”之效，全瓜蔞用量可加至30 g，寬胸滌痰與潤燥滑腸并用。

3.2 氣機宜疏調 生理狀態(tài)下，人體諸氣“如水之流，如日月之行不休”。氣機升降平衡則氣機調暢，收藏平衡則臟腑和諧，消長平衡則形氣相得。肺氣以肅降為順，肝氣以升發(fā)為常，脾胃居中，為人體上下氣機升降之樞紐。肺主一身之氣，肺氣清肅，則周身之氣順行，《外感溫熱篇》記載：“雖有脘中痞悶，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔，是輕若微辛，具流動之品可耳?！蓖醭上榻淌谂R證，善用輕清流動之品，如杏仁、白豆蔻、橘紅、桔梗，開宣肺氣、化濕祛邪；癥見感冒后咳嗽，微惡寒發(fā)熱，胸脘痞悶者，加香附、紫蘇梗、陳皮各10 g，取香蘇散之意，調理脾胃升降，行氣消痞除滿；伴有胸痞滿悶，大便不通者，宜加枳殼15 g，桔梗10 g，升降相因?！额愖C活人書》記載桔梗枳殼湯宣肺行氣，肺與大腸相表里，肺氣宣則大便暢；咳嗽氣逆痰少者，酌加炙枇杷葉10 g，杏仁10 g，降逆肺氣，止咳化痰，炙枇杷葉用量可達15 g。氣順則痰消，驗之臨床，每每收效。

3.3 善用蟲藥 蟲類藥物為血肉有情之品，走竄搜剔，疏通經(jīng)絡，透關達竅，且易于人體吸收利用。清代醫(yī)家葉天士謂：“每取蟲蟻迅速飛走之靈，俾飛者升，走著降，血無凝著，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡之風痰瘀，莫如蟲類?！毕x類藥物在肺系疾病中多有應用，王成祥教授常選用蟬蛻、白僵蠶、全蝎等藥，蟬蛻肝肺同調，宣肺主外風止癢，平肝主內(nèi)風解痙，白僵蠶息風止痙，祛風行經(jīng)，全蝎熄風鎮(zhèn)痙，通絡止痛；現(xiàn)代藥理證實蟬蛻有抑制過敏介質釋放，緩解支氣管平滑肌痙攣，從而發(fā)揮抗過敏、止咳祛痰等作用[10-11]；白僵蠶內(nèi)所含槲皮素止咳、祛痰、平喘，其內(nèi)所含蛋白質能增強機體免疫功能，提高人體防御外邪的能力[12-13]。若患者遇冷空氣、異味等咳嗽加重，王成祥教授常選用《仁齋直指小兒方論》之蟬蝎散[14]，用蟬蛻10 g，全蝎6 g，宣肺止外風，平肝熄內(nèi)風，發(fā)揮抗過敏作用；伴有發(fā)熱，咽喉腫痛，皮膚瘙癢者，王教授多用蟬蛻10 g，白僵蠶10 g，取升降散之意，升清氣，祛風氣，降濁氣；兼有畏風、發(fā)熱者，宜加鉤藤15 g，薄荷6 g疏外風，熄內(nèi)風，散邪熱；若有遇涼風、油煙味后咳嗽加重者，王教授常用祝氏過敏煎[15]加味，柴胡、黃芩、赤芍、烏梅、五味子等藥，其中赤芍可用至30 g，黃芩15 g，增強清熱泄?jié)?，散邪行血之力。臨床中應詢問患者是否有相關食物過敏史、宗教信仰或食素史，過敏性患者應謹慎使用，且蟲類藥物多有毒性，故除減少用量外，應中病即止。

3.4 重視肺腎 中醫(yī)肺腎相關理論與呼吸系統(tǒng)相關疾病密切相關。《難經(jīng)》云：“呼出心與肺，吸入肝與腎?！狈沃鳉?，司呼吸，腎藏精，主納氣，肺為人體氣體交換場所，腎臟輔助肺的呼吸，維持呼吸的深度與節(jié)律。正如《類證治裁》所言：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！蓖醭上榻淌谡J為慢性支氣管炎緩解期階段多表現(xiàn)為久咳肺虛，正氣耗傷，肺虛及腎，氣逆作喘，臨床中應用補益肺腎大法能有效降低慢性支氣管炎患者發(fā)作次數(shù)，改善其生活質量。對于表現(xiàn)為干咳少痰或無痰，或伴有午后低熱，脈沉細數(shù)或細數(shù)而弦者，王成祥教授臨證多用麥味地黃丸加減滋腎潤肺，臨證中常用麥門冬10 g，五味子10 g，意在潤肺養(yǎng)陰，斂肺止咳，去苦寒入血分之赤芍，以防涼遏，全方使肺金收斂，腎水充足，肺腎既健，則陰藏陽斂，咳喘自平。若患者咳嗽氣喘，痰少而黏稠，骨蒸潮熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)，王成祥教授認為此類屬于肺腎陰虧，虛火上炎證，多選用百合地黃湯，百合 20 g，生地 15 g，熟地黃 10 g，意在潤肺滋腎，金水并補，還多加用肉桂3 g，有緩緩溫補命門腎火，陽生陰長之意。此外，有身形消瘦，咳嗽喘逆，痰多，痰帶咸味，咽干口燥，舌質紅，苔薄白膩或水滑者，王教授認為屬于肺腎虛寒，痰濕內(nèi)阻證，臨證中當歸20 g，熟地黃20 g，養(yǎng)血補腎，元氣足則氣機暢達，咳喘可平。

4 典型病案

患者女性，41歲。2017年12月6日初診。主訴：咳嗽、咯痰10年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者近10年來每逢冬春季節(jié)無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咯痰，胸部X線提示：雙肺肺紋理增粗、紊亂，呈斑點狀陰影，雙下肺野明顯。經(jīng)輸液、服用中成藥等治療后好轉，但癥狀遷延不愈。1周前因受涼出現(xiàn)咳嗽，咯痰，惡寒發(fā)熱，口服復方甘草片、阿奇霉素、頭孢呋辛酯后，咳嗽略有減輕，仍有咳痰、發(fā)熱、惡寒，遂來就診。刻下癥：咳嗽，日間明顯，咯痰，咳吐大量白色泡沫痰，痰黏可吐出，惡寒，發(fā)熱，體溫38.3℃，咽癢，遇冷空氣、刺激性氣味加重，納可，眠淺，大便兩日未解，小便如常。舌紅，苔薄黃略膩，脈弦細滑。聽診雙肺呼吸音粗，兩肺下葉可聞及散在濕性啰音，未聞及哮鳴音。西醫(yī)初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期；中醫(yī)診斷：咳嗽（表寒內(nèi)飲，飲郁化熱）。治以散寒化飲，清熱止咳，擬小青龍加石膏湯加味：炙麻黃 6 g，桂枝 10 g，白芍 10 g，干姜 6 g，細辛 3 g，五味子 10 g，炒杏仁 10 g，清半夏 9 g，炙枇杷葉 15 g，炙百部 10 g，黃芩 15 g，桑白皮 20 g，白僵蠶 10 g，薄荷6 g，炙甘草6 g，生石膏30 g。免煎顆粒7劑，每日2次，開水沖服，囑患者忌食辛辣，避風寒。

2017年12月13日2診：藥后體溫正常，咳嗽咳痰明顯減輕，無惡寒發(fā)熱，咽癢緩解，睡眠改善，大便1次/日，偏干，舌淡紅，苔薄黃，脈弦緩。證屬痰濕內(nèi)蘊，治以化痰祛濕，處方以初診方去桂枝、炙麻黃、薄荷、生石膏，加全瓜蔞30 g，生白術15 g。免煎顆粒7劑，服法如前。

2017年12月20日3診，患者咳嗽咳痰明顯減輕，無咽癢，偶有失眠，大便調，舌淡紅，苔薄少，脈弦略沉。證屬肺腎陰虛，治以補益肺腎，擬方麥味地黃丸加減：麥門冬10 g，五味子10 g，生地15 g，炒山藥 15 g，山茱萸 15 g，茯苓 10 g，澤瀉 10 g，牡丹皮 10 g，炙枇杷葉 10 g，杏仁 10 g，遠志 6 g，炒棗仁20 g。免煎顆粒14劑，服法同前?；颊咭?診處方調治3個月，1年后電話隨訪，患者病情控制可，慢性支氣管炎未出現(xiàn)急性發(fā)作。

按語：患者中年女性，初診以咳嗽咯痰，惡寒發(fā)熱為主癥，結合病史、癥狀、體征，診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作期，中醫(yī)病機為外感風寒，內(nèi)有水飲，飲邪化熱，以小青龍加石膏湯加味。方中炙麻黃、桂枝、薄荷發(fā)汗解表透邪；干姜、細辛、五味子、半夏溫肺化飲，燥濕降逆；杏仁、枇杷葉、百部理氣化痰；黃芩、桑白皮、生石膏清瀉肺熱；芍藥和營養(yǎng)血，加之白僵蠶，小而靈動，“僵而不腐，得清化之氣”，祛風化痰，行經(jīng)止痙；佐以甘草調和諸藥。全方散寒化飲，清泄郁熱，表里雙解。2診患者汗出邪去，無表證，麻黃、桂枝和薄荷不宜再用，恐汗出傷陽氣；內(nèi)熱減輕，故去石膏；加全瓜蔞寬胸化痰，潤腸通便；生白術健脾，中焦健運，飲去痰消。3診患者表證和里證大減，考慮患者病情日久，肺腎虧虛，以補肺益腎為法調治，增強機體免疫力。

王成祥教授辨治慢性支氣管炎，強調病證結合，急性發(fā)作期和慢性遷延期治標為先，緩解期固本為要，根據(jù)疾病分期，巧用經(jīng)方，擅用時方，從疏散外邪、溫化內(nèi)飲、調理氣機、應用蟲類藥及重視肺腎多方面著手，為治療慢性支氣管炎提供了新的思路。臨床證明此方法能夠明顯改善慢性支氣管炎患者的癥狀和體質，提高患者的生存質量。