肖子華，丁佩佩

(國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì) 流動(dòng)人口服務(wù)中心，北京 100191)

近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加快，老年人口數(shù)量的劇增給社會(huì)養(yǎng)老帶來(lái)壓力。習(xí)近平總書(shū)記在中共十九大報(bào)告中提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，強(qiáng)調(diào)要積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境。如何養(yǎng)老已成為我們必須要面對(duì)的重大社會(huì)問(wèn)題。

我國(guó)目前的養(yǎng)老現(xiàn)狀一是“四二一”家庭結(jié)構(gòu)比較普遍，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式式微；二是我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量嚴(yán)重不足，床位配比較低；三是現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)對(duì)接，無(wú)法實(shí)現(xiàn)資源共享。當(dāng)前，我國(guó)的養(yǎng)老模式已經(jīng)不能完全適應(yīng)老年人的醫(yī)療健康需求。在這種情況下，能夠改變當(dāng)前“醫(yī)養(yǎng)分離”養(yǎng)老現(xiàn)狀的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老新模式應(yīng)運(yùn)而生。

許多國(guó)家已經(jīng)形成了相對(duì)成熟的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式[1]。例如，美國(guó)采取全方位養(yǎng)老服務(wù)計(jì)劃，英國(guó)采取社區(qū)照顧模式，日本有日間照顧中心、養(yǎng)老院、老年福利中心、老年公寓等，丹麥和瑞典采取由專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、全科醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。這些國(guó)家擁有的完善的政策法律、政府主導(dǎo)的籌資方式、多樣化的發(fā)展模式、專業(yè)人才培養(yǎng)體系等對(duì)我國(guó)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式有重要借鑒意義。

黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。在一系列政策的鼓勵(lì)和指導(dǎo)下，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合格局正在形成。但是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展仍面臨相關(guān)政策支持不足、制度供給缺位、資金投入有限、社會(huì)參與度低、服務(wù)保障機(jī)制不健全、專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)滯后、供給總量盲目擴(kuò)張、服務(wù)主體定位偏誤、供給層次分化嚴(yán)重等問(wèn)題[2-3]，無(wú)法滿足廣大老年人的養(yǎng)老需求。因此，需要通過(guò)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”真正讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)縫對(duì)接。本文圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“結(jié)合什么”與“如何結(jié)合”，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的組織架構(gòu)、生活模式、服務(wù)方法、服務(wù)力量、經(jīng)費(fèi)保障、支持模式和管理機(jī)制等方面提出工作思路，以期推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作深入發(fā)展。

一、組織架構(gòu)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的結(jié)合

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的結(jié)合主要包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展、新辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”服務(wù)平臺(tái)六種形式。

1.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的最普遍模式是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)置老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)室以及護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引進(jìn)專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能在一定程度上提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，但面臨衛(wèi)健、民政等多部門(mén)管理難題。而且內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高了部分民營(yíng)、基層、小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的時(shí)間、人力、資金成本[4]。對(duì)此，建議從健全政府管理機(jī)制入手，衛(wèi)健、民政等多部門(mén)協(xié)同合作，在擴(kuò)大機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)范圍、確定合理的醫(yī)保支付方式、降低養(yǎng)老成本以及加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍建設(shè)等方面進(jìn)行路徑探索和模式創(chuàng)新[5]。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要有公立醫(yī)院內(nèi)增設(shè)老年康復(fù)院或老年護(hù)理院等服務(wù)機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院為民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供場(chǎng)地服務(wù)兩種形式[6]。這種模式一方面能夠共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，合理利用相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策[7]；另一方面一般的常規(guī)診療在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)即能進(jìn)行，免除了老年人到醫(yī)院排隊(duì)就診的麻煩。但是，這種模式也存在病床數(shù)量有限以及某些民營(yíng)機(jī)構(gòu)不能區(qū)分養(yǎng)老和住院，套用醫(yī)?；鸬葐?wèn)題。對(duì)此，建議加強(qiáng)政府監(jiān)管，全方位優(yōu)化醫(yī)療養(yǎng)老資源配置，完善醫(yī)療服務(wù)制度，在服務(wù)內(nèi)容、方式和過(guò)程等方面進(jìn)行引導(dǎo)和規(guī)范[8-9]。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作主要有三種形式：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)通預(yù)約就診綠色通道；二是社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或日間照料中心合作；三是公立醫(yī)院外派數(shù)名醫(yī)生和護(hù)士組成“小分隊(duì)”，長(zhǎng)期進(jìn)駐養(yǎng)老院。這種協(xié)議合作模式，能拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給渠道，形成互利共贏的局面，但是也面臨“養(yǎng)”和“醫(yī)”如何無(wú)縫鏈接的問(wèn)題。建議在合作的動(dòng)力、組織、約束和協(xié)調(diào)等方面構(gòu)建合作機(jī)制框架；協(xié)議雙方在深度合作中，要細(xì)化合作方式和內(nèi)容，明確各自的責(zé)任，規(guī)避合作風(fēng)險(xiǎn)[7]。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展

發(fā)展以老年照料和康復(fù)為主的康復(fù)院或老年護(hù)理院，是深化醫(yī)改和完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要內(nèi)容，是為了滿足照護(hù)和康復(fù)市場(chǎng)的需求[10]。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展面臨一些問(wèn)題[11]：一是轉(zhuǎn)型發(fā)展中存在康復(fù)和照料專業(yè)技術(shù)水平較低的問(wèn)題；二是基于醫(yī)院層面的雙向轉(zhuǎn)診尚未建立；三是服務(wù)價(jià)格體系不健全，康復(fù)和照料服務(wù)存在收費(fèi)項(xiàng)目范圍窄、覆蓋少、價(jià)格高的問(wèn)題。對(duì)此，首先，轉(zhuǎn)型醫(yī)院要找準(zhǔn)自己的定位和特色；其次，政府要發(fā)揮政策引導(dǎo)和調(diào)控作用，幫扶中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型；再次，要建立完善的分級(jí)診療體系；最后，要培養(yǎng)專業(yè)的照料和康復(fù)人才隊(duì)伍[12-13]。

5.新辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

新辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)包括政府新辦和社會(huì)資本新辦兩種形式。引入社會(huì)資本辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，既能減輕政府財(cái)政壓力，又能將更多的社會(huì)資本吸引過(guò)來(lái)。在政策支持下，社會(huì)資本辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)既能減少運(yùn)營(yíng)成本，又能增加社會(huì)效益，從而實(shí)現(xiàn)“多贏”的局面[14]。但是，對(duì)社會(huì)資本興辦的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在性質(zhì)界定、監(jiān)管、醫(yī)保銜接等方面還沒(méi)有具體的規(guī)范性文件，“多頭監(jiān)管”帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。此外，營(yíng)利目的與公益性目的的矛盾，高額的費(fèi)用壓力等問(wèn)題都不利于吸引社會(huì)資本辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。對(duì)此，政府應(yīng)加強(qiáng)政策引導(dǎo)，出臺(tái)一些具體的規(guī)范性指導(dǎo)文件，并加大優(yōu)惠力度。例如，政府可為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供用地優(yōu)惠政策以及資金補(bǔ)貼等[15]。

6.“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”服務(wù)平臺(tái)

“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”通過(guò)建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”服務(wù)平臺(tái)，向老人提供養(yǎng)老服務(wù)。通過(guò)養(yǎng)老服務(wù)信息數(shù)據(jù)化，使供需匹配更精準(zhǔn)和高效，從而打破養(yǎng)老空間限制，完善家庭養(yǎng)老功能，監(jiān)督養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。現(xiàn)階段，這種服務(wù)模式還面臨老年人信任度比較低，未建立規(guī)范系統(tǒng)的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和支付體系，以及民政、衛(wèi)健等部門(mén)之間的信息系統(tǒng)彼此獨(dú)立運(yùn)行或有限開(kāi)放等問(wèn)題[16]。對(duì)此，一方面，政府部門(mén)要建立協(xié)調(diào)機(jī)制，利用社會(huì)力量，整合碎片化的服務(wù)資源，打破信息壁壘，完善平臺(tái)服務(wù)內(nèi)容與形式；另一方面，要建立保障體系，保障平臺(tái)建設(shè)的合法性和規(guī)范性[17]。

二、生活模式——養(yǎng)病與養(yǎng)生的結(jié)合

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”區(qū)別于傳統(tǒng)的生活照料養(yǎng)老服務(wù)，在生活模式方面是一種有病治病、無(wú)病療養(yǎng)，養(yǎng)病和養(yǎng)生相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式?！梆B(yǎng)”是“醫(yī)”的基礎(chǔ)，“三分治，七分養(yǎng)”，預(yù)防勝于治療。如果養(yǎng)生這個(gè)層面做得好，就能夠減輕許多養(yǎng)病層面的壓力。

因此，對(duì)于中低齡、健康狀況較好、日常生活能夠自理的老年人，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，要側(cè)重養(yǎng)生，以生活照料為主，提高老年人的健康水平和生命質(zhì)量。而對(duì)于高齡、健康狀況較差、失能或部分失能、失智、絕癥晚期的老年人，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中，要側(cè)重養(yǎng)病，其健康需求主要為醫(yī)療救治、慢性病管理、專業(yè)護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、臨終關(guān)懷等。這種養(yǎng)病和養(yǎng)生相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式能夠滿足未來(lái)高齡、失能、空巢、患病等老人從自理到剛需全階段、多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求。

對(duì)此，相關(guān)部門(mén)應(yīng)開(kāi)展老年人能力和需求評(píng)估，包括老年人生活能力評(píng)估、老年人健康護(hù)理評(píng)估、老年病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、老年人健康醫(yī)學(xué)評(píng)估等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定老年人健康和護(hù)理服務(wù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，確定相應(yīng)的養(yǎng)病或養(yǎng)生服務(wù)內(nèi)容。

三、服務(wù)方法——醫(yī)護(hù)和陪護(hù)的結(jié)合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在服務(wù)方法方面是將醫(yī)護(hù)和陪護(hù)結(jié)合。醫(yī)護(hù)是采用各種措施治療疾病，陪護(hù)則能緩解醫(yī)護(hù)工作的壓力，是醫(yī)護(hù)工作的補(bǔ)充，能給老年人帶來(lái)關(guān)愛(ài)，使其得到精神與情感上的支持和安慰。在養(yǎng)老服務(wù)中，需要把醫(yī)護(hù)和陪護(hù)貫穿于養(yǎng)老的整個(gè)過(guò)程。

在傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)中，如果老年人住在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則存在陪護(hù)人員數(shù)量有限且費(fèi)用高的問(wèn)題；如果老年人住在家里或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里，又得不到專業(yè)的醫(yī)護(hù)服務(wù)，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合解決了老年人醫(yī)護(hù)和陪護(hù)的難題。陪護(hù)人員主要負(fù)責(zé)老年患者的生活護(hù)理、飲食照顧、交談聊天等，并可根據(jù)患者和家屬的需要提供定時(shí)服務(wù)。當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，陪護(hù)人員可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并告知醫(yī)護(hù)人員。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，陪護(hù)的作用是至關(guān)重要的。專職陪護(hù)人員要同時(shí)履行老人陪護(hù)、病人陪護(hù)和情感陪護(hù)的工作職責(zé)，必須要擁有專業(yè)知識(shí)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化的培訓(xùn)。職業(yè)院?？梢蚤_(kāi)設(shè)相應(yīng)專業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)化的人才隊(duì)伍。

四、環(huán)境條件——住院和住家的結(jié)合

住家老人享受的服務(wù)內(nèi)容以家政服務(wù)為主，以康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健、心理咨詢等服務(wù)內(nèi)容為輔，住家養(yǎng)老模式未能針對(duì)老人生活自理能力提供有區(qū)別的醫(yī)療服務(wù)。住院的優(yōu)勢(shì)在于有專業(yè)的醫(yī)療和照護(hù)人員，設(shè)施比較齊全。但是，住院床位緊張，服務(wù)的價(jià)格比較昂貴，且住院容易造成老人情感缺失等問(wèn)題。因此，單一的住院和住家不能滿足部分老年人的養(yǎng)老需求。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在環(huán)境條件方面是住院與住家的結(jié)合，能夠滿足老人的多層次養(yǎng)老需求。

健康狀況良好、自理能力較強(qiáng)或有強(qiáng)烈居家要求的老年人往往選擇住家養(yǎng)老。針對(duì)這部分人群，可發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老模式，充分發(fā)揮城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站功能。社區(qū)可與老年人家庭簽訂醫(yī)療協(xié)議或通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+居家上門(mén)”服務(wù)平臺(tái)，使老年人享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診和預(yù)約上門(mén)等醫(yī)療服務(wù)。

對(duì)于患病、失能、半失能、失智、長(zhǎng)期臥床、需要全面照護(hù)的老年人群或有住院要求的老年人，可選擇住院養(yǎng)老。但要積極改善機(jī)構(gòu)的環(huán)境、配套設(shè)施和醫(yī)養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容，使老年人在享受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也能享受養(yǎng)老服務(wù)，即使住院也有住家的感覺(jué)。

針對(duì)老年人既想享受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)又想住家的雙重要求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)可以設(shè)置日間照料模式，即白天老年人在家附近的日間照料中心享受就餐、娛樂(lè)、康復(fù)、護(hù)理、照料等服務(wù)，晚上可以住家，享受溫馨的家庭照護(hù)。

五、服務(wù)力量——專業(yè)團(tuán)隊(duì)與老年人互助團(tuán)隊(duì)的結(jié)合

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅要做到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“硬結(jié)合”，還要做到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)團(tuán)隊(duì)與老年人互助團(tuán)隊(duì)之間的“軟結(jié)合”。

專業(yè)團(tuán)隊(duì)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)力量。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)需要一支包括臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、心理醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員在內(nèi)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，但是目前專業(yè)人才隊(duì)伍存在較大缺口。對(duì)此，一是要加強(qiáng)專業(yè)人員的資質(zhì)管理，建立職稱評(píng)定體系，健全專業(yè)人員職業(yè)發(fā)展體系；二是通過(guò)繼續(xù)教育等方式，加大對(duì)人員的規(guī)范化培訓(xùn)，鼓勵(lì)志愿服務(wù)；三是完善薪酬、職稱評(píng)定等激勵(lì)機(jī)制，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員的社會(huì)地位和經(jīng)濟(jì)收入[18]；四是發(fā)展老年人互助養(yǎng)老，使老年人成為專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的重要補(bǔ)充力量。

發(fā)展老年人互助養(yǎng)老具有重要意義。一是因?yàn)槔夏耆肆Y源儲(chǔ)量豐富，讓老年人參與到老年服務(wù)中去，能夠釋放出巨大的老年人口紅利；二是通過(guò)互助，可以提供目前稀缺的精神慰藉等服務(wù)項(xiàng)目；三是互助養(yǎng)老模式不僅節(jié)約成本，也符合中國(guó)文化傳統(tǒng)，是解決養(yǎng)老問(wèn)題的方法之一[19]。但是，互助式養(yǎng)老作為一種新型的養(yǎng)老模式，尚無(wú)成熟的規(guī)章制度可循。隨著互助機(jī)構(gòu)的數(shù)量日益增多，開(kāi)始出現(xiàn)相關(guān)政策法規(guī)不完善、布局不合理、配套設(shè)施差等問(wèn)題。要增強(qiáng)老年人互助養(yǎng)老力量，一是需要深入調(diào)研，根據(jù)老年人的需求設(shè)置互助機(jī)構(gòu)；二是統(tǒng)籌推進(jìn)，加大政策支持、資金投入和補(bǔ)貼力度，形成完善的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈；三是建立科學(xué)的管理機(jī)制，積極探索有效的管理模式。例如，在老年人互助機(jī)構(gòu)配備專業(yè)人員，提高服務(wù)質(zhì)量，降低潛在風(fēng)險(xiǎn)等[20]。

六、經(jīng)費(fèi)保障——醫(yī)保與低保的結(jié)合

發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式需要經(jīng)費(fèi)保障，這就需要建立健全經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，完善醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度，積極推廣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用，同時(shí)建立低保銜接制度[21-23]。

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)保障體系構(gòu)建存在一些困難：一是政府雖營(yíng)造了相對(duì)穩(wěn)定的發(fā)展環(huán)境，但缺乏政策支持和合理的資金支持體系，如：對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)在養(yǎng)老服務(wù)中的償付項(xiàng)目和保障范圍沒(méi)有明確細(xì)致的規(guī)定，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、低保在養(yǎng)老服務(wù)中的作用也缺乏相關(guān)制度安排；二是籌資渠道單一，社會(huì)力量參與不足；三是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)建設(shè)成本高，財(cái)政補(bǔ)貼和配套資金不到位；四是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系不完善，部分提供服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未被納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，以及未能根據(jù)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)層次制定完善的費(fèi)用結(jié)算制度和有效的支付方式。對(duì)此，建議從以下幾個(gè)方面完善經(jīng)費(fèi)保障體系：

首先，發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支持作用。一是在加強(qiáng)政府監(jiān)管的基礎(chǔ)上推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋更多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)；二是不斷擴(kuò)大老年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，打破“醫(yī)”“護(hù)”費(fèi)用結(jié)算分離局面；三是對(duì)養(yǎng)老和住院進(jìn)行區(qū)分，出臺(tái)明確細(xì)致的政策規(guī)定，防止醫(yī)保經(jīng)費(fèi)用途異化；四是建立全國(guó)統(tǒng)一和互聯(lián)互通的養(yǎng)老和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算機(jī)制。

其次，可統(tǒng)籌使用一定比例的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并整合現(xiàn)有零散的護(hù)理補(bǔ)貼和養(yǎng)老補(bǔ)貼費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)政府、企業(yè)和個(gè)人多渠道出資，共同構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理的經(jīng)費(fèi)保障制度。這樣既能發(fā)揮保險(xiǎn)的資金補(bǔ)償功能，也可以通過(guò)政策、資金引導(dǎo)，推動(dòng)老年醫(yī)療照護(hù)服務(wù)業(yè)發(fā)展。

再次，加強(qiáng)保險(xiǎn)服務(wù)供給側(cè)改革，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)作用，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任險(xiǎn)、老年人意外傷害險(xiǎn)等多種形式的險(xiǎn)種，豐富經(jīng)費(fèi)保障體系。

最后，落實(shí)“兜底式”養(yǎng)老服務(wù)保障政策。中國(guó)老年人群支付能力較低，特別是農(nóng)村老年人口數(shù)量眾多，很多靠低保維持生活。對(duì)此，要擴(kuò)大低保覆蓋面，提高低保標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)低保制度，增強(qiáng)特困人員供養(yǎng)機(jī)構(gòu)的服務(wù)保障能力，推動(dòng)醫(yī)保與低保經(jīng)費(fèi)的銜接。

七、支持模式——公立與民營(yíng)的結(jié)合

構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，單靠公立機(jī)構(gòu)是不夠的，必須將公立和民營(yíng)結(jié)合起來(lái)，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域[24]。公立和民營(yíng)的結(jié)合方式包括公辦民營(yíng)、公建民營(yíng)、民辦公助、公私合營(yíng)四種方式。

公立機(jī)構(gòu)和民營(yíng)機(jī)構(gòu)結(jié)合起來(lái)，共同支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，能減輕政府負(fù)擔(dān)、優(yōu)化養(yǎng)老資源配置、滿足更多老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求、實(shí)現(xiàn)多方共贏。但是，這種模式也存在一些問(wèn)題：一是雖然政府鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，但相關(guān)法律法規(guī)還不健全，使得眾多社會(huì)資本不敢貿(mào)然涉入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域；二是盡管養(yǎng)老市場(chǎng)有巨大的需求潛力和發(fā)展空間，但缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，政府也缺乏引導(dǎo)和規(guī)范，開(kāi)辦起來(lái)有很多現(xiàn)實(shí)困難；三是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)涉及衛(wèi)健、民政、人社、醫(yī)保等多部門(mén)，但各部門(mén)工作相對(duì)獨(dú)立，影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的實(shí)施。

對(duì)此，建議從以下幾個(gè)方面有機(jī)融合公立和民營(yíng)機(jī)構(gòu)：一是政府和社會(huì)資本要明確各自任務(wù)分工。政府部門(mén)主要起政策制定、目標(biāo)導(dǎo)向、監(jiān)管等作用，而社會(huì)資本的擁有者負(fù)責(zé)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的投資、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)，與政府有關(guān)部門(mén)的溝通協(xié)作，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目順利實(shí)施。二是借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，探索出符合我國(guó)國(guó)情的公立和民營(yíng)結(jié)合模式。三是建立衛(wèi)健、民政、人社等多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加快出臺(tái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合融合政策，建立合適的準(zhǔn)入機(jī)制。四是完善相關(guān)法律體系，明確和規(guī)范風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、權(quán)責(zé)關(guān)系、運(yùn)營(yíng)模式等內(nèi)容，加快完善監(jiān)督和質(zhì)量評(píng)估制度，規(guī)范公私合營(yíng)模式市場(chǎng)行為。五是采取政府和社會(huì)資本合作的投融資模式，鼓勵(lì)民間資本參與居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。六是開(kāi)展試點(diǎn)工作，建立示范園區(qū)，形成可復(fù)制、可推廣、可連鎖的產(chǎn)業(yè)鏈。

八、管理機(jī)制——政府部門(mén)、企事業(yè)單位和社會(huì)組織的結(jié)合

目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)管理機(jī)制不夠完善，相關(guān)部門(mén)存在行業(yè)壁壘、職責(zé)交叉等問(wèn)題，致使醫(yī)療和養(yǎng)老資源相互阻隔，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作難以得到有效保障[3]。對(duì)此，建議從以下幾個(gè)方面完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理機(jī)制[25-27]。

首先，加強(qiáng)理念支持，營(yíng)造社會(huì)支持環(huán)境。從服務(wù)對(duì)象、內(nèi)容、方式入手，加大健康政策和理念的宣傳和推廣，培養(yǎng)全社會(huì)“健康老齡化”的思想共識(shí)。

其次，完善政策設(shè)計(jì)，健全制度供給。一是政府加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)立法進(jìn)程，為有效約束市場(chǎng)主體行為提供法律支持；二是厘清各部門(mén)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給中的管理范疇和職責(zé)，政府應(yīng)打破各主體分散供給的局面，實(shí)現(xiàn)政府、民間力量、社會(huì)組織等多方參與、有效互動(dòng)和整體協(xié)同。

再次，拓寬資金鏈條，加強(qiáng)專業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)。一方面，明確劃分各級(jí)政府財(cái)政責(zé)任，建立完善的資金投入機(jī)制；另一方面，引入民間資本、信用貸款、市場(chǎng)金融等手段拓寬投資渠道。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)是一種專業(yè)化的特殊服務(wù)，開(kāi)展多層次的養(yǎng)老護(hù)理教育和專業(yè)化培訓(xùn)勢(shì)在必行。

最后，加大資源整合力度，促進(jìn)服務(wù)多元供給。一是全方位整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，鼓勵(lì)大型、公辦、高級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能擴(kuò)展，推動(dòng)基層、民辦及中小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)積極轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老資源的有機(jī)融合；二是加強(qiáng)不同層次資源的縱向整合，以老年人的健康評(píng)估為依據(jù)，建立初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)等不同梯度的服務(wù)體系；三是政府發(fā)揮兜底作用，同時(shí)引入市場(chǎng)機(jī)制，通過(guò)服務(wù)購(gòu)買、委托經(jīng)營(yíng)等方式創(chuàng)新管理，實(shí)現(xiàn)供給多元化。