黃瑋玲 牛淑平

(安徽中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，安徽 合肥 230038)

孫一奎，字文垣，安徽休寧人。孫氏自幼聰穎好學，廣詢博采拜師訪友，為新安醫(yī)家汪機的再傳弟子[1]。孫氏著作中對于痿證的論述理法俱備，治病多驗，且有其獨到的治療方法[2]，作為溫補學派的代表人物之一，孫氏辨治痿證摒棄以風論治，反以調補氣血為重點，體現(xiàn)了新安醫(yī)家對固本培元的重視[3]，更提出了“諸痿切不可作風治，誤則成痼疾”等獨到觀點，現(xiàn)就其學術思想和診療特色概述如下。

1 廣詢博采，自成體系

孫氏在其著作《赤水玄珠》中將汲取各家之長體現(xiàn)得淋漓盡致[4]，主要表現(xiàn)在對痿證的理法方藥的闡述中，孫氏繼承《黃帝內經》學術思想，并廣詢博采，兼容前賢所長[5]，對于痿證的論述精且全，詳略得當，均體現(xiàn)了其治學所得，自成體系。

1.1博觀約取，理法獨運 在《赤水玄珠·論治痿獨取陽明之旨》中孫氏繼承內經的學術思想[6]，闡述痿癥的病因病機，如“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著則生痿躄也”“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”及“骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”[7]。由此理論發(fā)散，孫氏便以肺熱為核心病機來論治痿證。孫氏兼容前賢所長，學習金元四大家理法，集河間學派和易水學派精華[8]，在《赤水玄珠》中多次引用劉河間的學術思想對痿證進行病因病機的論述[9]，例如“脾病四肢不舉”“脾病不能與胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”[7]。由此，主張治痿從脾胃論治、獨取陽明的治療思路。亦引用陳無擇“痿則內臟不足所致[7]”對痿證機理加以描述，立足于臟腑，防治診療過程中臟腑間的相互傳變。孫一奎指出：“《內經》治痿獨取陽明之法，乃治痿之大概也，原其病皆自肺中來，在于方萌之時，故獨治陽明，使宗筋潤，能束骨而利機關之意，是澄其源而流自清之謂也[7]?！惫P者認為，孫氏此觀點不僅對痿證有了提綱挈領式的概述，更加突出了“肺熱論治”“獨取陽明”之法的重要性。

1.2遣方用藥，汲取各家 在痿證的立方中，孫氏對金元四大家的治痿方藥較為推崇，尤其重視李東垣和朱丹溪的方藥[10]。運用李東垣之方藥，偏重于攻克致病主要的病理問題，而輔以扶正[11]。如在《赤水玄珠·論治痿獨取陽明之旨》一節(jié)中，用東垣清燥湯治濕熱成痿，以燥金受濕熱之邪，是絕寒水生化之源。用李東垣創(chuàng)健步丸治膝中無力，屈伸不得，腰背腿腳沉重，行步艱難，是柔而養(yǎng)筋、利機關也。而運用朱丹溪之方藥則偏重于多樣化的痿癥表現(xiàn)需取舍的藥物，如“丹溪云：有濕熱，有痰，有血虛，有氣虛，亦有死血者，有食積妨礙不降者[7]”，孫氏載以丹溪補益丸治痿，以神龜滋陰丸治足痿的方藥，表現(xiàn)為不同的疾病情況選用加減的方藥完全不同，靈活的與臨床進行結合，師法自如的運用方藥對現(xiàn)代臨床也有很深的指導作用。

2 辨病識機，思路清晰

筆者發(fā)現(xiàn)孫氏臨證辨治痿證的思路對現(xiàn)今臨床仍有較大指導作用，便不揣淺陋，探頤索隱，且提煉出以下五點診治特色。

2.1病機明晰，理法兼?zhèn)?痿證的臨床表現(xiàn)外顯于四肢體表的萎軟不用，但致病根源仍在臟腑之氣機不調，究其核心，則以肺熱為主[12]。孫氏在《赤水玄珠·論治痿獨取陽明之旨》中闡述肺熱實痿之本，如“肺者，臟之長也”“原其病皆自肺中來”“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著則生痿躄也”[7]“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”，明確提出肺臟為臟腑之核心，肺熱既可使肺內葉焦，也會導致全身四肢皮毛的痿弱無力；肺臟之病可以影響其他各臟腑，肺為華蓋，其位最高，主氣而朝百脈，肺熱最先影響的是君主之官，心熱陽氣內動，大筋空虛則生脈痿；腎者水臟，主骨生髓，肺熱則腎受熱氣，骨髓虛而為骨痿；子病及母，肺病及脾，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿；金亢乘木，肺熱在內勞役筋肉，耗竭精氣而生筋痿。由此可見肺臟有熱是各型痿證形成的核心病機。故以肺熱發(fā)而為病之痿，降火清金、固本培元為治法之大要，孫氏承東垣之思想，取黃柏，蒼術為下部要藥，于東垣健步丸中加燥濕降火之劑，屢屢效驗。

2.2濡潤筋骨，調補氣血 徐靈胎言：“欲治病者，必先識病之名，而后求其病之所由生，知其所由生又當辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法?！盵13]如孫一奎治“丘太守令侄筋痿”案：“丁年患兩手筋攣，指掉不能屈伸，臂肉瘦削，體瘠面白，寢食大減。市中諸友調治不驗，乃任京口諸名家療之半年，肉更消，色更瘁。聞予在吳比部衙中，敦予為治。診其脈，六部俱弦，重按稍駃?！卑钢谢颊邚呐及l(fā)寒熱，筋骨疼痛，到寒熱雖退，而筋骨之疼不減，肉漸消去，且日漸加重，再到兩手筋攣，寢食大減，可見病邪由表入里的變化過程。孫氏指出：“此癥為筋痿癥，乃少年不謹欲而受風濕，邪氣乘虛而入。仲景治風濕之法，但使微汗津津，則風濕盡去。而時醫(yī)均誤將患者作風治，概而汗之，已服風藥二百劑，雖風去但濕存，由是氣血俱虛。經云：陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。虛則筋無所養(yǎng)，漸成痿弱，乃不足之疾?！惫蕦O氏摒棄前醫(yī)以風為治的思想，以大補氣血、濡潤筋骨為治痿之法，立方：五加皮、薏苡仁、紅花、人參、鹿角膠、龜板、虎骨、當歸、丹參、地黃、骨碎補、蒼耳子。方中人參、紅花大補氣血，鹿角膠、龜板益腎強骨，加血中之氣藥當歸、活血生新之丹參，共起大補氣血之功。骨碎補療傷止痛，補腎強骨，助力氣血化生實形。蒼耳子為點睛之筆，表里同治，療效奇佳。

痿證多由肺熱于內、精液虧虛、或濕熱蘊結、筋脈失養(yǎng)而致[14]，孫氏治痿方藥多以降火清金、補益脾胃、清熱利濕、養(yǎng)陰生津治之。孫氏糾正時弊，繼承前人“諸痿皆不可作風治，誤則成痼疾”的思想，指出法當大補氣血，氣血旺則筋柔而軟，由是乃可以束骨而利機關也。

2.3獨取陽明，固本培元 孫氏辨痿，詳審病因病機，對于獨取陽明的研究和應用堪稱模范，《赤水玄珠》專設《論治痿獨取陽明之旨》[15]，指出獨取陽明乃治痿之大概也，太陰肺熱子病及母，反禍太陰脾氣，脾病濕勝，不能為胃行其津液，脾胃互為陰陽表里，相兼為病，令人四肢不舉。且陽明為宗筋之長，聯(lián)絡督、帶二脈，陽明虛則宗筋縱，督帶二脈難以濡養(yǎng)，故生痿。而獨取陽明為治，是謂澄源清流之法[16]。同時孫氏也強調治法又不專于陽明也，治筋痿宜養(yǎng)其肝、脈痿宜養(yǎng)其心、骨痿宜滋其腎，不可執(zhí)一而論。

從“徐客兄子筋痿風”案便可略見一斑：患者“肌肉瘦削，尻膝腫大，手肘肩皆腫，腫處皆痛而發(fā)熱。時醫(yī)有作風治者，有作濕痰治者，有作鶴膝鼓槌風治者，愈治愈重，伏床褥奄奄一息耳。”患者之癥狀，看似毫無頭緒，時醫(yī)診治皆異，但孫氏診脈，“六部皆弦，觀其色青而白[4]”，便判斷是筋痿，且病程已久，否認先前不明醫(yī)理者的治風為主，推翻風劑的選用，一語道破風能傷血，血枯則筋愈失養(yǎng)的潛在問題[7]，然孫氏結合脈象獨取陽明為治，效果極佳。筆者認為，孫氏獨取陽明，滋補脾胃，患者飲食日加，以營養(yǎng)臟腑，暢通營衛(wèi)，可達到調理氣血，濡潤筋骨的作用。本案孫氏立方為：五加皮、薏苡仁、甘草、蒼耳子、枸杞子、人參、杜仲、黃柏、防風等?？v觀全方，藥物均以歸脾、胃、腎經為主，五加皮、苡仁、甘草以滋補脾胃，益氣除痹；杜仲、枸杞補肝腎、強筋骨，扶正以助恢復；蒼耳子善發(fā)汗、散風濕，溫而不燥，無祛濕而損傷津液之憂；防風解表勝濕，以解時醫(yī)未治之濕。治痿兼養(yǎng)正，兼顧標本，收效極佳。孫氏臨床多選用三化湯、調味承氣湯或十全散加減四物，以去邪留正，固本培元。

以補脾胃立法，納可則氣血生化有源。胃為水谷之海，脾為后天之本、氣血生化之源，孫氏秉承《內經》治痿獨取陽明之法，并充分發(fā)揮，豐富其內涵，應用于治痿全過程，在痿癥治療過程中探討獨取陽明思路的合理應用已然成為治痿成功的一大必備因素。

2.4取穴考究，補通滎俞 孫氏治痿之綱領，需兼針刺而言。若痿證已成痼疾，獨治陽明往往不取效，需配合補通滎俞穴法[17]，依痿證之所主而參治之，調其虛實，和其順逆，各以其時受月，則病已矣[18]。肺熱痿躄，補其滎魚際，通其俞太淵，至秋病已。心生脈痿，補其滎勞宮，通其俞太陵，至夏病已。肝生筋痿，補其滎行間，通其俞太沖，至春病已。腎生骨痿，補其滎然谷，通其俞太溪，至冬病已。脾生肉痿，補其滎大都，通其俞太白，至長夏病已。孫氏除對五輸穴治痿有總結以外，對經別也有獨到見解，其提出的“痿躄足不收，取之少陽，陽明之別”和“百節(jié)弛縱，取脾手太陽之絡”等觀點，均為現(xiàn)代治痿提供了思想的指導。針藥并用的理念以及五輸穴的臨床意義，是當今臨床的重要參考。

2.5謹查臟腑，防治傳變 臨證治病，在審清病因病機后，便需謹察理法方藥。孫氏臨證，不單注重當前病候，更是立足于疾病的全過程，根據(jù)病情發(fā)展而隨證加減方藥，故治病多驗。“徐客兄子筋痿風”案患者服用孫氏前藥二十劑后精神壯，腰膂健，飲食加，孫氏注重變癥，“惟間或夢遺”[7]，則在原方基礎上減去杜仲，而加遠志、當歸，三十帖而全安矣。

孫氏治痿重視疾病全程，不局限于當前階段，預先考慮病情的轉歸，注重防治臟腑的相互傳變，抓住了核心病機，從而大大縮短病程，效如桴鼓。在針對性治療痿證的過程中，孫氏更注重臟腑間的聯(lián)合致病，對精神、氣血、筋骨、肌肉等因素有整體把握。對臟腑聯(lián)合致病的思考也成為孫氏治痿的一大特色思路，其方藥對于臟腑整體的把握也對現(xiàn)今治痿有指導作用。

3 結語

總的來說，孫氏上承《內經》《難經》，考《易經》，下參東垣、丹溪等諸賢學說[19]，論病詳確，醫(yī)理有闡發(fā)、論證有獨見，重視溫補，靈活用方，不落窠臼?！冻嗨椤泛汀夺t(yī)旨緒余》是新安醫(yī)家孫一奎的代表著作[20]，內納痿證典型明證數(shù)例，案多夾敘夾議，詳略得當，孫氏治痿，不但對病情追根溯源，且極為重視脈診的結果，探尋疾病的本質，而后辨證論治，在病機上，側重各型痿證均源于肺熱的指導意義；在治療時，強調大補氣血、固本培元和獨取陽明。其臨床所用方藥不僅做到集各家之精華，且用藥注重隨癥辨治，標本兼顧，深刻反映其諸痿切不可作風治和獨取陽明的治痿特點，隨病情發(fā)展靈活加減原方，更是體現(xiàn)孫氏不拘泥于古方，方藥多有發(fā)明。筆者認為可將孫氏治痿的學術思路進行深刻剖析，豐富新安醫(yī)學內涵；將其治痿的學術思路運用于臨床，或為當代痿證的治療提供新的診療思路。