孔繁君(天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451)

四肢長管骨折是臨床常見骨折類型，由于四肢長管骨軟組織覆蓋率較低，骨折后患者易出現(xiàn)供血不足等多種癥狀，臨床治療愈合時(shí)間較長，會造成患者行動不便影響患者日常生活和身體健康［1］。臨床治療四肢長管骨骨折包括石膏繃帶固定、手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定等多種治療方法，但石膏繃帶固定和手術(shù)復(fù)位治療四肢長管骨創(chuàng)傷骨折患者早期無法進(jìn)行鍛煉，易造成創(chuàng)傷部位血運(yùn)較差引起肌肉萎縮，臨床治療效果較差［2，3］。 鋼板螺釘內(nèi)固定治療可利用置入金屬的韌性、機(jī)械強(qiáng)度、抗疲勞等多種性能促進(jìn)骨折部位骨連續(xù)性和骨功能恢復(fù)，對于促進(jìn)四肢長管骨創(chuàng)傷骨折患者恢復(fù)具有良好作用［4］。但該種治療方式受到多種因素影響，因此本文對目前有關(guān)鋼板螺釘內(nèi)固定治療肢長管骨創(chuàng)傷骨折患者的文獻(xiàn)作一綜述，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 鋼板螺釘內(nèi)固定在四肢長管骨創(chuàng)傷骨折患者中的應(yīng)用

四肢長管骨創(chuàng)傷骨折是臨床中常見骨折類型，包括小腿骨、尺骨、橈骨等部位，患者骨折多由交通事故、高空墜落等外力所致常引起明顯的骨折異位，傳統(tǒng)治療方法常在復(fù)位骨折部位后進(jìn)行石膏固定，但該種方法易引起患者局部血液循環(huán)不暢，可能引起肌肉萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量和臨床治療效果［5，6］。因此，目前臨床治療四肢長管骨創(chuàng)骨折多采用手術(shù)治療，鋼板螺釘固定治療通過向病變部位植入韌性、機(jī)械強(qiáng)度、抗疲勞性能較高的金屬承力器件，通過外固定、內(nèi)固定、內(nèi)外固定結(jié)合的固定方式對骨折部位進(jìn)行固定干預(yù)，既能夠?qū)钦鄄课黄鸬奖Ｗo(hù)作用，減少二次傷害，促進(jìn)病變組織部位修復(fù)和再生，還能夠有效承力，減輕骨折部位的受力負(fù)荷，有效提高康復(fù)效果［7，8］。臨床實(shí)踐表明，鋼板螺釘內(nèi)固定治療主要應(yīng)用于四肢長管骨骨干橫折或短斜折，難以應(yīng)用手法復(fù)位或外固定有效治療時(shí)，可考慮在患者患肢1～2 處置入鋼板螺釘內(nèi)固定治療以維持患者骨折部位受力。 司惠豐［9］對64 例四肢長管骨折患者采用鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示患者骨折平均愈合時(shí)間為（3.02±0.08）個(gè)月，骨折愈合優(yōu)良率為93.75%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，表明給予四肢長管骨股創(chuàng)傷骨折患者鋼板螺釘內(nèi)固定治療能夠有效促進(jìn)骨折愈合，安全性較高，應(yīng)用效果良好。

2 不同類型鋼板在四肢長管骨創(chuàng)傷骨折患者中的應(yīng)用

鋼板螺釘內(nèi)固定治療中可用到的鋼板類型較多，對于不同部位和不同類型的骨折，應(yīng)選擇不同類型的鋼板類型。 按照鋼板性能可分為普通鋼板和加壓鋼板兩種，加壓鋼板能夠利用加壓器或某些特殊設(shè)計(jì)對骨折端產(chǎn)生加壓作用以加強(qiáng)固定效果［10］。 劉濤等［11］對127 例鎖骨骨折患者進(jìn)行分組并分別應(yīng)用加壓鋼板內(nèi)固定治療、重建鋼板內(nèi)固定治療和微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示，較另外兩組治療方法，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯更短，術(shù)后1d血清炎癥因子水平更低（P﹤0.05），術(shù)后 6 個(gè)月患者肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和生活質(zhì)量評分三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），表明給予患者壓鋼板內(nèi)固定治療、重建鋼板內(nèi)固定治療和微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療均能有效改善促進(jìn)患者骨折愈合，但微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療手術(shù)時(shí)創(chuàng)口更小，患者創(chuàng)面恢復(fù)更快。 臨床治療中常用到的鋼板類型包括多應(yīng)用于長骨干骨折的直形長鋼板，應(yīng)用于T 形或Y 形骨折的三叉形鋼板，應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間切骨或髁上骨折的成角尖形鋼，臨床治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者骨折類型選擇鋼板。

3 鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)

3.1 普通鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng) 應(yīng)用普通鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)對患者進(jìn)行固定時(shí)，首先應(yīng)對患者進(jìn)行骨折復(fù)位，然后選擇適合患者骨折部位的鋼板并根據(jù)鋼板大小剝離局部骨膜，將鋼板安置在骨面后再將骨折端加壓靠攏，擰緊骨折固定器滑動部分后固定鋼板與骨折部位。 再在鋼板兩端中心垂直取孔后順次擰入螺釘。李剛等［12］對90 例掌指骨斜形骨折患者隨機(jī)進(jìn)行分組后，分別給予患者微型鋼板治療和螺釘內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示較微型鋼板治療組，螺釘內(nèi)固定治療組患者手術(shù)時(shí)間更短，恢復(fù)工作時(shí)間更長，手指關(guān)節(jié)活動度更優(yōu)（84.44%VS97.78%）（P﹤0.05），兩組患者骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較（P﹥0.05），表明給予掌指骨斜形骨折患者微型鋼板內(nèi)固定治療患者術(shù)后握力恢復(fù)效果較好， 應(yīng)用螺釘內(nèi)固定治療后患者指功能、指關(guān)節(jié)總體活動度均更佳。 王黨軍［13］對221例四肢長管骨折患者進(jìn)行隨機(jī)分組后分別給予鋼板螺釘內(nèi)固定治療和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示較交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療患者，鋼板螺釘內(nèi)固定治療患者圍術(shù)期參數(shù)更優(yōu)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度更高，骨折愈合時(shí)間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低（P﹤0.05），表明給對于四肢長管骨折患者給予鋼板螺釘內(nèi)固定治療療效更好，并能更好改善患者關(guān)節(jié)活動程度，安全性也更高。

3.2 加壓鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng) 加壓鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)包括加壓器加壓鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)和自動加壓鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)兩種。 加壓鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)應(yīng)在骨折復(fù)位后，在骨折部位放置鋼板并取孔，再置放加壓器鉆頭后調(diào)整加壓器使其對準(zhǔn)骨孔，擰入普通螺釘固定加壓器后，進(jìn)行折端初步縱向加壓。再經(jīng)導(dǎo)向器對準(zhǔn)鋼板孔中心鉆孔后，用扳手進(jìn)一步擰緊加壓器緊密連接骨折端，使壓力達(dá)到40～50kg 以上，復(fù)查骨折端是否發(fā)生移位。若未移位則擰入生育螺釘后，取下加壓器。自動加壓鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)不需要應(yīng)用加壓器加壓鋼板，在向鋼板內(nèi)擰入螺釘時(shí)可利用球形滑動原則產(chǎn)生加壓作用。 李剛等［14］對73 例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行隨機(jī)分組并分別應(yīng)用脛骨內(nèi)鎖髓內(nèi)釘（ETN）和鎖定加壓鋼板（LCP）治療，結(jié)果顯示較LCP 組，ETN 組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腫脹消退時(shí)間均更短，手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)后 3 個(gè)月治療有效率更高（P﹤0.05），術(shù)后 12 個(gè)月治療效果比較（P﹥0.05），表明 ETN 和 LCP 治療各有優(yōu)劣，在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況綜合考慮選擇治療方法。

4 鋼板螺釘內(nèi)固定生物力學(xué)影響因素

鋼板螺釘內(nèi)固定治療過程中可能由于鋼板過分負(fù)重、活動或外固定時(shí)間過短而造成鋼板彎曲或斷裂，治療后鋼板難以取出或鋼板與骨彈性系數(shù)懸殊過大引起骨萎縮等［15］。 這些均會對鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)生物力學(xué)產(chǎn)生不良影響，引起感染、愈合延遲甚至不愈合等不良反應(yīng)。 鋼板置入方式和材料的形狀也會影響鋼板力學(xué)，鋼板較短易造成內(nèi)固定失敗，較長的鋼板能夠有效減輕鋼板負(fù)荷，更易滿足內(nèi)固定的條件。 鋼板置入既要考慮其形狀大小能夠滿足患肢充分加壓固定的要求，也要盡可能的減小對骨間血運(yùn)的影響，其不同形狀大小會對患者治療效果產(chǎn)生較大影響，在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

5 小結(jié)

鋼板螺釘內(nèi)固定治療四肢長管骨創(chuàng)傷骨折患者在臨床治療中具有較為廣泛的應(yīng)用，但置入鋼板材料類型、形狀大小、自身性質(zhì)、置入螺釘?shù)臄?shù)目等多種因素均會對臨床生物力學(xué)性能和治療效果產(chǎn)生較大的影響。因此，在臨床治療過程中為有效提高生物力學(xué)穩(wěn)定性保證治療效果應(yīng)合理選擇螺釘數(shù)量，鋼板類型和置入方式等，在提高螺釘內(nèi)固定結(jié)構(gòu)彈性，減少鋼板造成的額壓力的同時(shí)還需要保證患肢骨折部位能與鋼板融合，保證骨間血運(yùn)，有效促進(jìn)骨折愈合。