余新艷，趙曉曄，楊建云，張海澄

心律失常是一組常見而又復(fù)雜的心血管疾病或并發(fā)癥，會增加腦卒中或心臟性猝死的風(fēng)險[1]。心律失常具有一過性或陣發(fā)性的臨床特點，導(dǎo)致捕捉心律失常發(fā)作時的心電信號困難而延誤診斷治療。目前，基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)著大量心血管疾病患者的篩查管理工作，但因缺乏專業(yè)的心電圖醫(yī)生，很容易造成心律失常的漏診、誤診[2]。這便為可穿戴遠(yuǎn)程心電監(jiān)測設(shè)備和散點圖在院外聯(lián)合應(yīng)用帶來了廣闊的前景。本研究通過對1 098 例在社區(qū)或居家佩戴可穿戴單導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測設(shè)備的患者實時上傳至云端的24 h 動態(tài)心電圖資料進(jìn)行分析，探討了可穿戴單導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測設(shè)備結(jié)合散點圖在院外心律失常篩查中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

研究對象：選取2018 年9 月至2019 年9 月銀川市所屬社區(qū)納入的1 098 例患者，在有胸悶、心悸、氣短、頭暈等不適癥狀時，社區(qū)或居家佩戴可穿戴單導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測設(shè)備（成都信匯聚源科技有限公司），采集并實時上傳至云端的24 h 心電圖資料。其中，依據(jù)心電散點圖診斷情況，社區(qū)醫(yī)生設(shè)為基層組，銀川市第一人民醫(yī)院遠(yuǎn)程診斷中心醫(yī)生設(shè)為中心組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署家屬知情同意書。

患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18 歲以上正?；蛐难芗膊∪巳海唬?）存在不明原因心悸、頭暈、黑朦、暈厥病史，但診斷不明確者；（3）有遺傳性心律失常家族史；（4）有不明原因猝死親緣關(guān)系的家族成員；（5）接受過心律失常治療手術(shù)（包括射頻導(dǎo)管消融術(shù)及起搏器植入），需要進(jìn)行術(shù)后隨訪和觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不全患者；（2）不能使用智能手機者。

設(shè)備使用方法及診斷流程：社區(qū)醫(yī)生預(yù)先通過手機APP 添加患者手機號建立關(guān)注關(guān)系。記錄時患者手機APP 掃描設(shè)備上二維碼與設(shè)備連接，將白色電極（RA）貼于右鎖骨中線與第二肋間的交點，黑色電極（RL）貼于右下腹作為參考點，紅線電極（LL）貼于左下腹。點擊手機APP 的“開始測量”按鈕進(jìn)行測量，數(shù)據(jù)借助藍(lán)牙（5.0，兼容4.x）與手機APP相連，并通過4 G 網(wǎng)絡(luò)實時上傳至云端。社區(qū)醫(yī)生通過手機APP 監(jiān)測患者測量數(shù)據(jù)。結(jié)束時點擊手機APP“停止測量”按鈕。社區(qū)醫(yī)生依據(jù)設(shè)備自動生成的散點圖初步診斷后，銀川市第一人民醫(yī)院遠(yuǎn)程診斷中心醫(yī)生依據(jù)心電圖結(jié)合散點圖出具診斷報告。報告自動存儲在云端，社區(qū)醫(yī)生和患者可隨時調(diào)閱，并在社區(qū)打印診斷報告。

判讀標(biāo)準(zhǔn)：（1）頻發(fā)早搏判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2019 歐洲心律協(xié)會（EHRA）無癥狀性心律失常的管理專家共識》[3]；（2）危急值判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《心電圖危急值2017 中國專家共識》[4]；（3）遠(yuǎn)程動態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)參考動態(tài)心電圖報告規(guī)范專家共識（2019）[5]及2017 國際動態(tài)心電圖與無創(chuàng)心電學(xué)會（ISHNE）/美國心律學(xué)會（HRS）動態(tài)心電圖和體外心電監(jiān)測/遠(yuǎn)程監(jiān)測專家共識[6]；（4）診斷符合率判斷標(biāo)準(zhǔn)：同一份心電圖若中心組與基層組所有診斷完全一致，為診斷符合；若兩組中有一條診斷不一致，為診斷不符合；（5）基層組診斷心律失常敏感度、特異度、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值均以中心組為金標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計。

統(tǒng)計學(xué)方法：提取平臺數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；一致性采用Kappa檢驗，Kappa ≥0.4 具有一致性。

2 結(jié)果

2.1 心電圖質(zhì)量統(tǒng)計

1 076 例（98.00%）患者的心電圖符合標(biāo)準(zhǔn)；22 例（2.00%）心電圖質(zhì)量不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)無法診斷，其中社區(qū)佩戴12 例（2.04%），居家佩戴10 例（1.96%）。因干擾大所致無法診斷10 例（0.91%），其中電極脫落4 例（0.36%）、導(dǎo)聯(lián)線折斷3 例（0.27%）、上肢活動劇烈所致3 例（0.27%）；因數(shù)據(jù)上傳不完整導(dǎo)致無法診斷12 例（1.09%），其中設(shè)備或手機APP 故障所致4 例（0.36%）、患者人為操作失誤所致8 例（0.73%）。

2.2 患者一般資料統(tǒng)計

共診斷1 076例患者的心電圖。社區(qū)佩戴576例，患者平均年齡（58.4±12.3）歲，小學(xué)及以下文化127例，中學(xué)及以上文化449 例；居家佩戴500 例，患者平均年齡（46.1±15.4）歲，小學(xué)及以下文化49 例，中學(xué)及以上文化451 例。社區(qū)佩戴患者平均年齡大于居家佩戴患者，平均文化程度低于居家佩戴患者，P均<0.05。

2.3 心律失常檢出率統(tǒng)計

1 076 例心電圖中，共941 例（87.45%）心電圖檢出心律失常。其中社區(qū)佩戴的576 例患者中532例（92.36%）檢出心律失常，居家佩戴的500 例中409 例（81.80%）檢出心律失常，前者檢出率明顯高于后者（P<0.05）。

2.4 心律失常檢出類型、數(shù)量及分布統(tǒng)計（表1）

表1 心律失常檢出類型及數(shù)量、分布統(tǒng)計*[例次(%)]

1 076 份心電圖中共檢出15 種類型1 642 例次心律失常，其中1 248 例（76.00%）為偶發(fā)早搏。576份在社區(qū)佩戴采集的心電圖檢出14 種類型994 例次心律失常，729 例（73.34%）檢出偶發(fā)早搏；500 份居家佩戴采集的心電圖中檢出13 種類型648 例次心律失常，519 例（80.09%）檢出偶發(fā)早搏。共檢出28 例（1.71%）符合“危急值”心電圖，社區(qū)與居家佩戴采集的心電圖分別檢出21 例（2.11%）及7 例（1.08%），其中室性心動過速27 例（1.64%），三度房室阻滯1例（0.06%）。

2.5 兩組根據(jù)采集的心電圖診斷心律失常的一致性比較

中心組和基層組分別根據(jù)采集的心電圖診斷心律失常941 例、868 例，心律失常檢出率分別為87.45%、80.66%，P=0.000；兩組診斷具有較強的一致性（Kappa=0.692，95% CI：0.392～0.992，P=0.000）。中心組與基層組診斷符合率為91.72%?；鶎咏M診斷心律失常的敏感度為91.49%，特異度為93.33%，陽性預(yù)測值為98.96%，陰性預(yù)測值為61.16%。

3 討論

心律失常是重要的心血管疾病之一，不僅會加重原有心血管疾病，還會導(dǎo)致心臟性猝死[7-9]?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)承擔(dān)著基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)[10]，采用適宜的檢查設(shè)備和診斷技術(shù)對心律失常進(jìn)行篩查和防治很有必要。隨著互聯(lián)網(wǎng)與移動通訊技術(shù)的日益發(fā)展及智能手機的普及，可穿戴心電設(shè)備和手機APP 結(jié)合，實現(xiàn)了將皮膚表面感知傳感器采集的心電信息參數(shù)上傳至遠(yuǎn)程心電診斷中心診斷并回傳至患者的模式[11]。其中可穿戴單導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測設(shè)備不但可能提高心律失常的檢出率，還能準(zhǔn)確區(qū)分心律失常的類型[12-13]。心電散點圖是分析心律失常的高效、簡單、可視化診斷技術(shù)，應(yīng)用其既能提升心律失常診斷的準(zhǔn)確性，還能縮短分析診斷時間[14-17]。

本研究共收集了1 098 例患者的24 h 心電圖，98.00%心電圖質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)心電圖中，因設(shè)備或手機APP 故障所致4 例，其它18例均可通過加強培訓(xùn)，規(guī)范及熟練操作避免。因此本研究所用設(shè)備符合遠(yuǎn)程使用的診斷級別動態(tài)心電監(jiān)測設(shè)備要求[5-6]。同時，為方便基層醫(yī)生隨時監(jiān)測心電圖質(zhì)量，本研究設(shè)置了數(shù)據(jù)開始采集后，患者手機APP 即與基層醫(yī)生手機APP 自動關(guān)聯(lián)。但仍有22 例心電圖質(zhì)量問題未被發(fā)現(xiàn)糾正。因此今后需加強人工智能研發(fā)，對不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的心電圖及時預(yù)警，提醒基層醫(yī)生關(guān)注并采取干預(yù)措施。

在符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的1 076 份心電圖患者的一般資料統(tǒng)計中顯示，社區(qū)佩戴患者平均年齡大于居家佩戴患者，平均文化程度低于居家佩戴患者，P均<0.05。這提示雖然本研究所用設(shè)備只需安放三個電極，但對于文化程度低或年齡大的患者仍覺繁復(fù)，并且對手機APP 操作能力也相對較差，因此傾向于到社區(qū)由醫(yī)生佩戴設(shè)備。因此，今后應(yīng)加強研發(fā)，采用貼片式電極，簡化手機APP 操作流程，以更利于居家應(yīng)用。

本研究中心組心律失常檢出率為87.45%，高于既往研究結(jié)果[18-21]。分析原因為本研究是在院外應(yīng)用可穿戴心電設(shè)備連續(xù)采集患者24 h 心電數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，在一定程度上解決了因心律失常發(fā)作持續(xù)時間短、突發(fā)突止，并大多發(fā)生在院外[22-24]，而致傳統(tǒng)的心電設(shè)備難以捕捉到心律失常發(fā)作時的心電信號的難題，因此提高了檢出率。在心律失常檢出類型和數(shù)量統(tǒng)計中顯示，本研究共檢出各類偶發(fā)早搏1 248 例，占檢出心律失常數(shù)量的76.00%，也證實了本研究因有利于偶發(fā)或短暫性心律失常心電信號的捕捉，從而提高了心律失常檢出率。

統(tǒng)計不同佩戴場所心電圖心律失常檢出率、類型和數(shù)量顯示，社區(qū)佩戴不但心律失常檢出率明顯高于居家佩戴（92.36% vs.81.80%），而且心律失常檢出類型和數(shù)量也高于居家佩戴（14 種類型994 例vs.13 種類型648 例）?？紤]由于社區(qū)佩戴患者平均年齡高于居家佩戴患者所致，因年齡是心律失常的患病因素之一，兩者呈正相關(guān)[25-27]。研究還發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)佩戴患者中檢出的偶發(fā)早搏比例（73.34%）低于居家佩戴者（80.09%），提示居家應(yīng)用可穿戴心電設(shè)備更有利于捕捉偶發(fā)或短暫心律失常的心電信號。本研究共檢出28 例符合危急值病例，其中27例室性心動過速，1 例三度房室阻滯，社區(qū)檢出21 例，居家檢出7 例，均啟動危急值流程成功救治。

本研究還發(fā)現(xiàn)，同一份心電圖基層組和中心組診斷的符合率為91.72%，并以中心組為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計基層組診斷心律失常的敏感度為91.49%，特異度為93.33%。說明散點圖因?qū)⑿碾姴ㄐ螆D轉(zhuǎn)化成簡明的幾何圖形對心律失常進(jìn)行診斷，基層醫(yī)生易于掌握，不但在判斷是否為心律失常上與專業(yè)心電圖醫(yī)生通過心電圖結(jié)合散點圖的診斷具有較強的一致性，還在同一份心電圖中的診斷上具有較高的符合率。并且在心律失常的診斷上還同時具有很高的敏感性和特異性。這樣基層醫(yī)生應(yīng)用散點圖不但能實現(xiàn)將心律失常篩查出來的目的，還能準(zhǔn)確診斷出心律失常的類型，有利于對患者及時采取不同的干預(yù)管理措施。

但同時統(tǒng)計顯示，中心組在心律失常檢出上優(yōu)于基層組（87.45% vs.80.66%，P=0.000）；基層組診斷心律失常的陽性預(yù)測值為98.96%、陰性預(yù)測值為61.16%。此結(jié)果與散點圖的功能特點有關(guān)：散點圖是在相互關(guān)聯(lián)（RR 間期序列變化）的樣本或超大樣本數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)隱含于其中的規(guī)律，并提取出有用信息以直觀化的圖像表現(xiàn)出來[28-29]。因此當(dāng)不具備足夠數(shù)量的RR 間期序列變換的散點參與作圖時，即不能表現(xiàn)出穩(wěn)定的圖形特征進(jìn)行診斷。這便造成了基層組不但為中等陰性預(yù)測值，而且心律失常檢出率也低于中心組。因此，散點圖適合在基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用以快速篩查心律失常，但在臨床工作中，還需與心電圖結(jié)合才能進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，避免漏診和誤診的出現(xiàn)。

綜上所述，可穿戴單導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)程心電監(jiān)測設(shè)備操作簡單易學(xué)，數(shù)據(jù)采集及傳輸質(zhì)量高，并可提高心律失常，尤其是偶發(fā)或短暫心律失常的檢出；散點圖簡單直觀，基層醫(yī)生運用其診斷心律失常靈敏度和特異度均高。兩者結(jié)合在院外應(yīng)用是心律失?；颊吆Y查管理實用、高效的適宜技術(shù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突