馬 玲 ，高巧芬 ，趙劍喜 ，白玉娥 ，張生青

（1.甘肅省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市肺科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。我國(guó)是肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，每年全國(guó)新登記報(bào)告肺結(jié)核患者達(dá)85萬(wàn)之多，是我國(guó)政府規(guī)定重點(diǎn)防治的傳染病之一。結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是確診結(jié)核病的重要依據(jù)，在結(jié)核病控制措施中，發(fā)現(xiàn)傳染源的主要方法是痰結(jié)核菌檢查。2017年我國(guó)頒布了結(jié)核病分類和肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出病原學(xué)診斷的概念，據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2017）》，肺結(jié)核的診斷以病原學(xué)（細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)）檢查為主，結(jié)合臨床癥狀和影像綜合判斷，以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)。近幾年隨著結(jié)核病新診斷技術(shù)的應(yīng)用，目前病原學(xué)陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)主要有痰涂片、痰培養(yǎng)、分子生物學(xué)技術(shù)等。為了解甘肅省肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性率檢出情況，筆者對(duì)2016—2019年全省的肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性檢出率進(jìn)行了比較分析，為提高肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性率和確診肺結(jié)核提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

中國(guó)疾病預(yù)防控制結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)。

1.2 方法

通過(guò)中國(guó)疾病預(yù)防控制結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)收集2016—2019年甘肅省登記的肺結(jié)核涂陽(yáng)、僅培陽(yáng)、僅分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性、病原學(xué)陰性和無(wú)病原學(xué)結(jié)果數(shù)據(jù)。利用Excel 2013對(duì)全省2016—2019年14個(gè)市（州）的病原學(xué)陽(yáng)性檢測(cè)情況進(jìn)行比較分析。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

涂陽(yáng)：痰標(biāo)本涂片鏡檢抗酸分枝桿菌陽(yáng)性，痰標(biāo)本抗酸染色鏡檢出抗酸桿菌。

僅培陽(yáng)：痰標(biāo)本培養(yǎng)抗酸分枝桿菌陽(yáng)性，痰標(biāo)本羅氏培養(yǎng)抗酸桿菌陽(yáng)性。

僅分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性：痰標(biāo)本核酸檢測(cè)陽(yáng)性，檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌特異的核酸序列（DNA或RNA），陽(yáng)性提示結(jié)核分枝桿菌核酸存在。

病原學(xué)陰性：痰涂片、痰培養(yǎng)、痰涂片核酸檢測(cè)均陰性。

無(wú)病原學(xué)結(jié)果：未做痰涂片、痰培養(yǎng)、痰涂片核酸檢測(cè)的患者。

病原學(xué)陽(yáng)性率包括涂陽(yáng)、僅培陽(yáng)、僅分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用Excel 2013軟件對(duì)近4年數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，百分率的比較使用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性檢出情況

2016—2019 年全省肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性率分別為14.31%、18.80%、39.72%和 57.43%,呈逐年升高趨勢(shì)（χ2=2 362.65，P＜0.001），2018年以后病原學(xué)陽(yáng)性率顯著升高，見(jiàn)表1。

表1 2016—2019年肺結(jié)核患者診斷登記結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2.2 不同檢測(cè)方法病原學(xué)陽(yáng)性檢出比較

2016—2019 年分子生物學(xué)陽(yáng)性檢出率占病原學(xué)陽(yáng)性的比例分別為0.00%、0.08%、19.48%和31.77%，2016年和2017年分子生物學(xué)陽(yáng)性檢出率占肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性的比例明顯低于2018年和2019年（χ2=1 493.89，P＜0.001）。2018年以后，肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性率隨著分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的開(kāi)展，全省肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性率不斷提升，由2016年的14.31%上升到2019年的57.43%。見(jiàn)表2。

表2 2016—2019年肺結(jié)核患者不同檢測(cè)方法病原學(xué)陽(yáng)性率比較

2.3 各市（州）不同檢測(cè)方法病原學(xué)陽(yáng)性檢出比較

2017年蘭州市和天水市最先開(kāi)展了分子生物學(xué)診斷技術(shù)，蘭州市肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率明顯升高。2018年以后隨著全省14個(gè)市（州）及縣區(qū)分子生物學(xué)技術(shù)的全面開(kāi)展和實(shí)驗(yàn)室技術(shù)水平的不斷提高，各地區(qū)分子生物學(xué)診斷陽(yáng)性檢出率均占病原學(xué)陽(yáng)性的10%以上；2019年14個(gè)市（州）中的11個(gè)地區(qū)病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)到50%以上，其他3個(gè)地區(qū)也達(dá)到42%以上。各市（州）分子生物學(xué)技術(shù)陽(yáng)性檢出率所占肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性的比例也逐年升高，13個(gè)地區(qū)達(dá)到20%以上，見(jiàn)表3。

表3 各市（州）2016—2019年病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者不同檢測(cè)方法檢出率比較（%）

3 討論

3.1 病原學(xué)檢測(cè)可以提高肺結(jié)核診斷準(zhǔn)確率

提高肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性檢出率是結(jié)核病防治的重要措施。全國(guó)肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率2016年為31.4%、2017年為32.5%、2018年為37.45%、2019年為47.92。病原學(xué)陽(yáng)性是確診肺結(jié)核患者的“金標(biāo)準(zhǔn)[1]?！丁笆濉比珖?guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》要求肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)到50%以上[2]。我省2016年病原學(xué)陽(yáng)性率平均水平為14.31%，隨著分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的全面開(kāi)展，病原學(xué)陽(yáng)性率逐年提高，2019年達(dá)到了57.43%。及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷并給予規(guī)范的治療是有效控制結(jié)核病疫情的關(guān)鍵措施。有研究顯示，肺結(jié)核患者痰涂片檢查陽(yáng)性率可達(dá)35%左右，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)40%～45%，分子生物學(xué)陽(yáng)性檢出率可達(dá)50%以上[2]。結(jié)核病病源學(xué)的檢測(cè)是確診結(jié)核病及抗結(jié)核治療的重要依據(jù)，可有效減少結(jié)核病的誤診和過(guò)診。2016年以前肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性檢出方法主要是痰涂片檢查和痰培養(yǎng)兩種方法，全省病原學(xué)陽(yáng)性檢出率普遍偏低，全省只有少數(shù)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展了分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)，涂片染色方法簡(jiǎn)單快速、成本低，但對(duì)于含菌量較低或者痰標(biāo)本質(zhì)量不高的標(biāo)本容易漏檢，敏感性較低[3-4]。肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性檢出需要痰涂片檢查、痰培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)多項(xiàng)檢測(cè)，以提高肺結(jié)核的診斷準(zhǔn)確率。隨著痰涂片、痰培養(yǎng)和分子生物學(xué)技術(shù)在全省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的同時(shí)開(kāi)展，各地區(qū)病原學(xué)陽(yáng)性率穩(wěn)步提升，2019年全省78%的市（州）肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)50%以上，達(dá)到《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)化》病原學(xué)陽(yáng)性50%的要求。

3.2 分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)可以有效提高肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性率

分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用可提高肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性率，加大了發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者的力度，對(duì)確診肺結(jié)核患者提供病原學(xué)依據(jù)有明顯幫助。2018年全省逐步開(kāi)展了分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)，對(duì)全省結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行了相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，配備了實(shí)驗(yàn)設(shè)備,加大了結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)投入，用于各級(jí)購(gòu)買試驗(yàn)試劑，當(dāng)年分子生物學(xué)診斷技術(shù)覆蓋全省市縣兩級(jí)101家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院并開(kāi)展相關(guān)檢測(cè)工作。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的逐年覆蓋，2019年病原學(xué)陽(yáng)性率顯著提高，為了準(zhǔn)確、快速診斷結(jié)核病，提高結(jié)核病病原學(xué)陽(yáng)性率，開(kāi)展分子生物學(xué)檢測(cè)已成為發(fā)展趨勢(shì)[4-5]。但各地區(qū)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)開(kāi)展不平衡，同時(shí)隨著新檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，初診患者的痰檢率、痰標(biāo)本質(zhì)量、實(shí)驗(yàn)室操作水平和病原學(xué)陰性患者的診斷準(zhǔn)確性等都會(huì)影響肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性檢出率。我國(guó)《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備結(jié)核病痰涂片檢測(cè)、痰培養(yǎng)檢測(cè)及結(jié)核病分子生物學(xué)診斷能力。分子生物學(xué)技術(shù)雖可快速檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌，具有安全、高效、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，為結(jié)核病的早期診斷和治療提供了依據(jù)，但不能區(qū)別死菌或活菌，不能作為抗結(jié)核治療的療效考核，在實(shí)際工作中要同步開(kāi)展痰培養(yǎng)，為后期菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)做準(zhǔn)備。細(xì)菌學(xué)檢測(cè)方法和分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)聯(lián)合診斷可相互補(bǔ)充，有效幫助臨床診斷，提高病原學(xué)陽(yáng)性率。