邱德亮，雷發(fā)容，曾聿理，黃小玲

0 引言

髖部是骨折好發(fā)部位，老年人由于骨質(zhì)疏松的緣故較易發(fā)生髖部骨折，隨著人口老齡化，更多的老年人在經(jīng)受這一疾病的困擾[1]。手術(shù)是治療髖部骨折的有效方法，但風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后并發(fā)癥會(huì)給患者和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。尤其老年人臟器功能衰退、合并癥較多，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力較低，為保證手術(shù)安全性和術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，需選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，以維持手術(shù)期患者呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定性[3]。硬膜外麻醉是老年人常使用的一種麻醉方式，但有部分學(xué)者認(rèn)為，其麻醉平面不易控制，血壓下降率較高，麻醉效果不夠理想[4]。硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(Combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)結(jié)合了硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的優(yōu)點(diǎn)，而避免了兩者的缺點(diǎn)，能提供更為完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]，具有較高的安全性，尤其適用于機(jī)體調(diào)節(jié)能力較差的老年髖部骨折患者。本研究旨在探討CSEA用于老年髖部骨折手術(shù)的麻醉效果及對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響，為麻醉方案的選擇提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2019年8月我院收治的80例老年髖部骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，性別不限；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；術(shù)前病情穩(wěn)定，血常規(guī)及生化檢查均未見(jiàn)異常，符合手術(shù)指征，擇期進(jìn)行骨折手術(shù)；患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病理性骨折或惡性腫瘤者；有麻醉藥物過(guò)敏史或凝血功能異常者；合并精神障礙史者；合并椎管內(nèi)穿刺或手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、呼吸、血氧飽和度等生命體征，協(xié)助患者側(cè)臥位，背部保持自然彎曲狀。對(duì)照組患者予以硬膜外麻醉：選擇L3-4間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺成功后向頭端置硬膜外管3 cm，改為平臥位；試推2%鹽酸利多卡因注射液(生產(chǎn)企業(yè)：北京市永康藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2 ml∶40 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11020558)，5 min后測(cè)試麻醉平面，無(wú)異常后將0.8%甲磺酸羅哌卡因注射液(生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 ml∶894 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052621) 10 ml加入到2%利多卡因5 ml中，經(jīng)硬膜外管推注直至達(dá)到滿意的麻醉效果。觀察組患者予以CSEA：選擇L3-4間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)硬膜外穿刺針置入25G腰穿針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，取出針芯，直到針尾見(jiàn)腦脊液緩慢流出；將0.75%鹽酸布比卡因注射液(生產(chǎn)企業(yè)：上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：5 ml∶375 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022840) 1.5 ml加入至10%葡萄糖溶液1 ml中推注，注藥時(shí)間15～25 s；抽出腰穿針，經(jīng)硬膜外針向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～5 cm并固定；患者平臥，根據(jù)測(cè)試的麻醉平面調(diào)整手術(shù)床的位置，控制麻醉平面在T10以下，10 min后麻醉平面不足者經(jīng)硬膜外腔予以2%利多卡因3～5 ml，直至麻醉平面滿意。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉效果評(píng)估：優(yōu)為鎮(zhèn)痛效果顯著，肌肉松弛度好，無(wú)不適感；良為無(wú)明顯鎮(zhèn)痛感，肌肉松弛度良好，術(shù)后存在輕微不適感；差為鎮(zhèn)痛效果一般，肌肉松弛度尚可，術(shù)后存在明顯疼痛感。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)。②記錄兩組患者麻醉藥物使用劑量、藥物起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯完善時(shí)間。③運(yùn)動(dòng)阻滯情況采取改良Bromage評(píng)分[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)：無(wú)阻滯運(yùn)動(dòng)為0分；不能抬起伸直的下肢，只能屈膝為1分；不能屈膝，只能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)為2分；不能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)為3分。④記錄兩組患者術(shù)后肺部感染、呼吸衰竭、誤吸等肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 分組情況及兩組一般資料比較 用抽簽法將80例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者麻醉藥物劑量和起效時(shí)間比較 觀察組患者麻醉藥物劑量低于對(duì)照組(P<0.01)，起效時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉藥物劑量和起效時(shí)間比較

2.4 兩組患者感覺(jué)阻滯情況比較 觀察組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯完善時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者感覺(jué)阻滯情況比較(min)

2.5 兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較 觀察組患者改良Bromage評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(Z=11.412，P=0.001)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者改良Bromage評(píng)分比較[例(%)]

2.6 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

老年人是髖部骨折的多發(fā)人群，需采取積極的手術(shù)治療以減輕骨折對(duì)患者的傷害。由于高齡患者器官衰竭、免疫力下降且多伴有心血管疾病，因而對(duì)麻醉藥物十分敏感，需在保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，盡量減少麻醉藥物劑量，以預(yù)防呼吸抑制。

硬膜外麻醉是臨床常見(jiàn)的麻醉方式之一，將麻醉藥物注射至硬膜外間隙，利用藥物在脊髓神經(jīng)根走行起到麻醉阻滯效果，阻斷交感神經(jīng)以改善下肢血液循環(huán)[7]。該麻醉方式鎮(zhèn)痛確切，可滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，對(duì)呼吸、循環(huán)、意識(shí)等影響較輕，但其麻醉平面不易控制，引起的血壓下降問(wèn)題也需高度重視[8]。此外，老年人椎間孔閉縮導(dǎo)致硬膜外間隙變窄，增加了麻醉時(shí)硬膜外穿刺的難度。若高齡患者反應(yīng)遲鈍或有生理障礙則無(wú)法提供正確的信息給麻醉醫(yī)師，麻醉醫(yī)師難以掌握合適的麻醉藥物劑量，可能導(dǎo)致麻醉平面過(guò)廣或麻醉阻滯不全，術(shù)中血壓波動(dòng)范圍較大，使得心血管不良事件的發(fā)生率明顯增高[9]。CSEA結(jié)合了兩種麻醉方式的優(yōu)勢(shì)，既具有麻醉起效迅速、肌松完全的特點(diǎn)，又可通過(guò)硬膜外給藥延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，不受手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短的限制，鎮(zhèn)痛效果完善[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉優(yōu)良率高于對(duì)照組，表明CSEA具有更好的鎮(zhèn)痛作用和肌松效果，有利于手術(shù)操作。

有報(bào)道，CSEA使用的麻醉藥物劑量小，可以控制麻醉深度，并迅速獲得有效的麻醉平面[11]。本研究中，觀察組患者麻醉藥物劑量更低，起效時(shí)間更短，也證實(shí)了上述結(jié)論的正確性，而用藥量少對(duì)患者而言也具有較高的安全性。CSEA通過(guò)硬膜外穿刺增加了蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的成功率，麻醉成功后硬膜外留管，以備麻醉不充分時(shí)可補(bǔ)充小劑量麻醉藥物，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，有利于髖部骨折長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯完善時(shí)間均短于對(duì)照組，改良Bromage評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明CSEA具有更好的感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯效果，分析原因與麻醉藥物直接作用于脊髓和神經(jīng)根有關(guān)，起效更快且對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有較好的阻滯作用[13]。另外，CSEA通過(guò)硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔給藥，對(duì)患者中樞神經(jīng)刺激較小，有利于維持生命體征，具有良好的用藥安全性。

由于老年人的生理特點(diǎn)和內(nèi)科合并癥較多，髖部手術(shù)后的并發(fā)癥一直是困擾臨床醫(yī)師的難題。手術(shù)和麻醉可能損傷患者肺功能，影響術(shù)后正常呼吸，嚴(yán)重者甚至可能造成呼吸衰竭，需要采取氣管插管和呼吸機(jī)正壓通氣等治療措施，患者自主呼吸被抑制，導(dǎo)致肺部感染、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生幾率增高，因此，保護(hù)高齡患者脆弱的肺功能是骨科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的工作重點(diǎn)。與全身麻醉比較，硬膜外麻醉和CSEA不影響患者自主呼吸，保留氣道的保護(hù)性反射，因而誤吸風(fēng)險(xiǎn)較低[14]，本研究中僅對(duì)照組出現(xiàn)1例誤吸患者。同時(shí)，兩種麻醉方法也避免了氣管插管和呼吸機(jī)正壓通氣，減少了肺部感染、肺不張的發(fā)生率，呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥也隨之減少。本研究顯示，兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然CSEA具有較高的安全性，但仍有2例肺部感染和1例呼吸衰竭患者出現(xiàn)，認(rèn)為與老年患者自身肺功能較差有關(guān)，臨床上應(yīng)注重早期預(yù)警監(jiān)測(cè)和干預(yù)，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，相比于硬膜外麻醉，CSEA應(yīng)用于老年髖部骨折手術(shù)具有更好的麻醉效果，有良好的感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯作用，且麻醉藥物劑量低、起效快，不增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生，有較好的安全性，適宜在臨床推廣。