常 寧,趙劉樂,胡 佳,趙 宣,張亞坤

0 引言

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(Coronary heart disease，CHD)，主要是粥樣硬化病變導致冠狀動脈閉塞，影響冠狀循環(huán)血流，引發(fā)心肌缺血的心臟疾病[1-2]。抑郁癥是CHD較常見的伴發(fā)癥，CHD伴抑郁癥加重患者病情，患者預后較差[3]。有報道，CHD伴抑郁癥患者存在一定的認知損傷，心理因素尤其是認知因素在CHD伴抑郁癥患者中具有重要作用。帕羅西汀是臨床普遍應用的新型抗抑郁類藥物，可選擇性抑制神經(jīng)元突觸對5-羥色胺的攝取，增加突觸間隙的5-羥色胺水平，發(fā)揮抗抑郁作用。臨床實踐表明，認知行為療法(Cognitive-behavioural therapy,CBT)作為一種結構化、短程、認知取向的心理療法，對于改善患者疼痛和心理健康狀況有較好的效果[4]。帕羅西汀聯(lián)合CBT治療抑郁癥已有不少相關報道[5-6]，本研究觀察帕羅西汀聯(lián)合CBT對CHD伴抑郁癥患者行為管理及自我效能的影響，為CHD伴抑郁癥的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年7月本院收治的150例CHD伴抑郁癥患者，隨機分為治療組和對照組，每組75例。對照組女34例、男41例，平均(52.93±11.61)歲，體重指數(shù)(23.87±2.65)kg/m2，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評分(28.03±3.20)分；治療組女29例、男46例，平均(50.42±12.35)歲，體重指數(shù)(24.11±3.01)kg/m2，HAMD評分(27.74±4.51)分。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：①符合臨床上冠心病的診斷標準[7]；②符合國際疾病診斷與分類標準中抑郁癥的診斷標準[8]；③智力正常，能主動配合心理檢測和心理治療；④取得患者家屬同意，并簽署同意書。排除標準：①合并其他心臟類疾?。虎诤喜⑵渌耦惣膊。虎塾蟹每挂钟羲幬锸?；④對治療藥物有禁忌證；⑤患有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)CHD藥物治療，如鈣拮抗劑、硝酸酯類以及轉換酶抑制劑等。對照組：服用鹽酸帕羅西汀片(20 mg，浙江華海藥業(yè)股份有限公司出品，國藥準字H20031106)20 mg/d，連續(xù)4周。治療組：對照組基礎上進行CBT干預，根據(jù)患者具體情況實施，1 h/次，每周1次，連續(xù)4周。①第1周：采用小組講座方式，心理治療師做自我介紹，與患者建立真摯關系，以傾聽為主，營造合適氛圍，讓患者重新認識疾??；及時獲取患者的心理感受、對CHD的理解程度和預后期望，并記錄每一位患者的實際情況。②第2周：對患者及家屬進行CHD知識的宣教，有計劃分層次地對患者的病因進行講解，增強患者對臨床表現(xiàn)、治療、預防及危險因素等的認知水平，幫助患者樹立正確積極的態(tài)度。③第3周：分析抑郁情緒存在的必然性，引導患者正確認知抑郁情緒，減輕化解這種情緒以及應對疼痛的策略。針對患者的不同背景(如文化教育程度、職業(yè)及抑郁的嚴重程度)分別采取不同的放松療法及引導想象。④第4周：由心理治療師主持，以集體討論、交談為主，討論內(nèi)容因?qū)嶋H情況而定，相互交流心得、提供建議，鼓勵患者建立信心；對家屬進行健康宣教，家屬合理控制情緒，進而鼓勵患者，達到最好干預效果。有少數(shù)焦慮、抑郁情緒嚴重者還可進行心理咨詢。

1.3 觀察指標 ①心功能指標：記錄兩組患者治療前后的胸痛持續(xù)時間和左心室射血分數(shù)。②采用任洪艷等[9]研制的自我管理行為量表，信度0.910，對患者的行為管理進行評價，分為不良嗜好、癥狀、情緒認知、急救、疾病知識、日常生活與依從性7個維度，每個維度各條目1～5分，得分越高提示行為管理越好。③采用自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)評估患者的自我效能[10]：包括10個條目，每個條目0～4分，得分越高提示自我效能感越好。④采用貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory,BDI-Ⅱ)[11]、HAMD對患者抑郁程度進行評價。⑤記錄兩組患者治療過程中發(fā)生的不良反應，如心力衰竭、心絞痛惡化、惡性心律失常等。

1.4 抑郁癥療效[12]治愈：HAMD減分率[(治療前-治療后)評分/治療前評分]≥75%；有效：50%≤HAMD減分率<75%；進步：25%≤HAMD減分率<50%；無效：HAMD減分率<25%，總有效率=治愈率+有效率。

2 結果

2.1 兩組患者抑郁癥療效比較 治療組的有效率為88.00%，高于對照組的74.67%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者抑郁癥療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者心功能指標比較 治療前、后兩組患者心功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者胸痛持續(xù)時間、左心室射血分數(shù)均有下降(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心功能指標比較

2.3 兩組患者BDI-Ⅱ、HAMD、GSES評分比較 治療前兩組患者BDI-Ⅱ、HAMD、GSES評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后治療組BDI-Ⅱ、HAMD評分均低于對照組，GSES評分高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者BDI-Ⅱ、HAMD、GSES評分比較

2.4 兩組患者自我行為管理評分比較 治療前兩組患者各項自我行為管理評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后治療組的不良嗜好、癥狀、情緒認知、日常生活、依從性管理評分均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者自我行為管理評分比較

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 治療過程中兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

臨床實踐表明，CHD較易伴發(fā)抑郁癥，同時抑郁癥會增加CHD患者的心肌梗死、心律不齊等風險[13]。也有研究指出，CHD發(fā)病率與抑郁癥呈正相關，且CHD與抑郁癥互相促進病情的發(fā)生與發(fā)展[14]。因此，治療CHD的同時應積極治療抑郁癥，避免形成惡性循環(huán)。有研究顯示，帕羅西汀聯(lián)合CBT治療抑郁癥，能有效改善抑郁癥癥狀，療效高于單純帕羅西汀治療[15-16]。本研究結果提示，帕羅西汀聯(lián)合CBT治療CHD伴抑郁癥，療效較單一治療更好，與以往研究觀點一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的胸痛持續(xù)時間、左心室射血分數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩種治療方式在治療冠心病療效方面，并無明顯差異。

郭改平等[16]的研究表明，帕羅西汀治療急性心肌梗死伴抑郁癥，能較好地改善患者HAMD評分，減輕抑郁癥狀。本研究中，治療組的抑郁癥改善效果更明顯。同時也有研究認為，聯(lián)合治療不能縮短治療時間，治療1周后HAMD評分并無明顯變化，治療4周后HAMD評分下降程度較為明顯[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組的GSES評分高于對照組，而GSES反映患者的自我效能，提示帕羅西汀聯(lián)合CBT，可有效提高CHD伴抑郁癥的自我效能。推測原因可能是CBT在認知治療的技術基礎上，能吸收認知理論與治療技術的優(yōu)點，幫助調(diào)整患者認知，以及自我認知的重塑，減少認知調(diào)整過程的痛苦，增強自信心與自我效能。另一方面，對兩組自我行為管理評分的觀察中，結果顯示，治療組在不良嗜好、癥狀、情緒認知、日常生活、依從性等方面的管理得分均高于對照組，說明治療組患者的自我行為管理更好，原因可能是帕羅西汀通過抑制神經(jīng)元突觸對5-羥色胺的攝取，增加突觸間隙5-羥色胺的含量[17]，而5-羥色胺作為中樞神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)，與精神、情感活動關系密切，治療后改善患者的情緒、軀體癥狀，從而提高患者行為管理能力；而CBT除改善患者的情緒外，還可調(diào)動患者的積極性，改變患者對自我以及外界的異常認知，二者聯(lián)合治療發(fā)揮協(xié)同作用，有效提高患者的行為管理能力。

另外，兩組不良反應發(fā)生率低且差異無統(tǒng)計學意義，表明帕羅西汀聯(lián)合CBT治療CHD伴抑郁癥，對心血管毒副作用較小，安全性高。

綜上所述，帕羅西汀聯(lián)合CBT治療CHD伴抑郁癥，療效良好，提高患者自我效能與行為管理能力，不良反應較少。