李素娟，劉春峰，楊 妮

0 引言

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，膿毒性休克為膿毒癥的一種表現(xiàn)形式。膿毒癥與膿毒性休克仍是威脅公共健康的主要問(wèn)題，近年發(fā)病率逐漸上升，全球每年患膿毒癥的患者達(dá)數(shù)百萬(wàn)，其中有四分之一的患者死亡。與單純的膿毒癥相比，膿毒性休克病情更為嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。與多發(fā)性創(chuàng)傷、急性心肌梗死及中風(fēng)相似，在膿毒性休克發(fā)生后的最初幾小時(shí)給予快速、合理的治療可能改善預(yù)后。液體復(fù)蘇作為膿毒性休克的基礎(chǔ)治療，對(duì)改善預(yù)后有益。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)國(guó)際指南推薦晶體液作為膿毒性休克患者液體復(fù)蘇的首要選擇[1]，生理鹽水由于價(jià)格低、使用方便，成為最常用的等滲晶體溶液。然而，由于生理鹽水中氯離子濃度比血漿中高50%，輸入過(guò)多可能會(huì)引起高氯血癥，并與急性腎損傷的發(fā)生[2-3]及病死率增加有關(guān)[4-5]。平衡鹽溶液，其電解質(zhì)成分更接近于血漿，作為生理鹽水的替代溶液，近年來(lái)使用率逐漸增加[6]，可能克服生理鹽水的一些不足。一些觀察性研究發(fā)現(xiàn)，平衡鹽溶液的使用可降低急性腎損傷的發(fā)生率及腎臟替代療法的使用率，并可降低死亡的發(fā)生率[4,7-8]。然而，也有部分試驗(yàn)證明，接受平衡鹽溶液治療的患者與接受生理鹽水者相比，預(yù)后無(wú)顯著差異[9-10]。

目前，生理鹽水與平衡鹽溶液用于兒童膿毒性休克液體復(fù)蘇的研究較少。本研究觀察了膿毒性休克患兒兩種不同晶體液液體復(fù)蘇的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用前瞻性研究方法，選擇2018年12月至2020年2月入住我院小兒重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)的35例膿毒性休克患兒作為研究對(duì)象。本研究已通過(guò)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)2019PS318K)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡：28 d～14歲；②符合兒童膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院時(shí)血清氯<96 mmol/L；②入院時(shí)血清鉀>6.5 mmol/L；③入PICU 24 h內(nèi)死亡或自動(dòng)出院。

1.2 研究方法

1.2.1 分組與液體復(fù)蘇 對(duì)于2018年12月至2019年6月確診的膿毒性休克患兒，復(fù)蘇的晶體液為生理鹽水(NS組)，對(duì)于2019年7月至2020年2月確診的膿毒性休克患兒，復(fù)蘇的晶體液為乳酸鈉林格液(LR組)。膿毒性休克患兒入組后首劑予晶體液10～20 ml/kg靜脈輸注，1 h內(nèi)最高晶體液劑量為60 ml/kg。然后對(duì)患兒反復(fù)評(píng)估，根據(jù)患兒對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)調(diào)整復(fù)蘇液體的輸入速度和劑量，如存在毛細(xì)血管滲漏可輸注白蛋白。研究期間治療參照國(guó)際指南進(jìn)行[11-12]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別于液體復(fù)蘇第0、24 h檢測(cè)患兒血清離子(Na+、K+、Cl-、Ca2+)、血清肌酐值及液體復(fù)蘇前后血?dú)鈖H及乳酸值。收集患兒一般資料，包括年齡、性別、體重、機(jī)械通氣，血培養(yǎng)結(jié)果、第3代小兒死亡危險(xiǎn)評(píng)分(PRISM Ⅲ)以及兒童器官功能障礙評(píng)分等。記錄休克發(fā)生后0、6、12、24 h尿量，液體復(fù)蘇所需晶液體量，膠體液量、急性腎損傷(Acute kidney injury,AKI)發(fā)生率、持續(xù)腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy,CRRT)使用率以及住院時(shí)間等指標(biāo)。

死亡危險(xiǎn)評(píng)分和兒童器官功能障礙評(píng)分以入院24 h內(nèi)最差生理學(xué)指標(biāo)評(píng)分。急性腎損傷定義以KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)：①血清肌酐值升高≥26.5 μmol/L；②血清肌酐值升高>1.5倍；③尿量<0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)時(shí)間大于6 h[13]。符合以上3條中1條即可診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25～P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，理論頻數(shù)<5或總例數(shù)<40采用Fisher確切概率法；用Logistic回歸分析法檢測(cè)AKI與離子變化值之間相關(guān)性，生存結(jié)局與晶體液選擇、危重癥評(píng)分等之間相關(guān)性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間共1 261例患者入住PICU，排除不符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1 226例，最終35例患兒符合膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除入院24 h內(nèi)死亡患者(NS組2例，LR組2例)，最終31例患兒納入分析，NS組19例，LR組12例。兩組患兒年齡、性別、體重、機(jī)械通氣、血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果、CRP、PCT、PRISMⅢ評(píng)分、多器官功能障礙發(fā)生比例、休克時(shí)合并急性腎損傷、液體復(fù)蘇所需晶體量及膠體液量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患兒基本資料均衡，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組膿毒性休克患兒一般資料比較

2.2 兩種晶體液復(fù)蘇前后血中離子濃度比較 液體復(fù)蘇后24 h，兩組患兒血清Cl-、Ca2+、Na+升高，K+降低，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，液體復(fù)蘇后兩組乳酸均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩種不同液體復(fù)蘇前后離子比較(mmol/L)

2.3 急性腎損傷(AKI)與離子變化之間關(guān)系 采用多因素Logistic回歸分析AKI(液體復(fù)蘇后)與K+、Na+、Cl-、Ca2+變化之間關(guān)系。AKI與△[Cl-]顯著相關(guān)(OR=1.37，95%CI：1.03～1.84，P=0.03)，AKI與△[K+]、△[Na+]、△[Ca2+]無(wú)顯著關(guān)系(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析AKI與K+、Na+、Cl-、Ca2+離子變化關(guān)系

2.4 兩種不同晶體液復(fù)蘇后臨床結(jié)果比較 生理鹽水組有11例(57.89%)于液體復(fù)蘇后仍存在代謝性酸中毒，平衡液組有2例，用多因素Logistic回歸分析校正乳酸后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。用單因素Logistic回歸法分別分析生存結(jié)局與影響因素的關(guān)系，其中晶體液選擇、危重癥評(píng)分、MODS評(píng)分及24 h內(nèi)總晶體液差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒液體復(fù)蘇后AKI、CRRT使用率及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4、表5。

表4 兩種不同晶體液復(fù)蘇后臨床結(jié)果比較[例(%)]

表5 單因素Logistic回歸分析生存結(jié)局與晶體液選擇、危重評(píng)分等之間關(guān)系

3 討論

靜脈液體復(fù)蘇，恢復(fù)膿毒性休克患兒的有效循環(huán)容量并提高氧轉(zhuǎn)運(yùn)，是膿毒性休克患者救治中的重要環(huán)節(jié)[14]。雖然拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)國(guó)際指南推薦在膿毒性休克早期液體復(fù)蘇中首選晶體液，但首選何種晶體液并未明確推薦。生理鹽水在臨床上應(yīng)用歷史悠久，廉價(jià)易得，但其氯離子濃度顯著高于血漿，且有研究表明，生理鹽水中氯化物含量過(guò)高導(dǎo)致高氯血癥、代謝性酸中毒、炎癥反應(yīng)、急性腎損傷甚至病死率增加[5,15-21]。而乳酸鈉林格液離子成分更接近于血漿，可避免由生理鹽水大量輸注引起的代謝性酸中毒和急性腎損傷，是液體復(fù)蘇的理想液體[21-22]。

本研究中，膿毒性休克患兒用不同晶體液擴(kuò)容，生理鹽水組病死率明顯高于平衡鹽溶液組，這與Raghunathan等[4]及Shaw等[8]研究結(jié)果一致，用單因素Logistic回歸法分別分析生存結(jié)局與影響因素關(guān)系，其中晶體液選擇、危重癥評(píng)分、MODS評(píng)分及24 h內(nèi)總晶體液使用均為患兒死亡危險(xiǎn)因素，表明晶體液選擇不是死亡唯一危險(xiǎn)因素，患兒生存結(jié)局由晶體液選擇、病情危重程度等綜合因素決定。兩組患兒液體復(fù)蘇后，生理鹽水組代謝性酸中毒發(fā)生率顯著高于平衡鹽溶液組，但校正乳酸后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生理鹽水組高氯血癥發(fā)生率(26.32%)高于平衡鹽溶液組(16.67%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能是樣本量少，需大樣本研究來(lái)證實(shí)生理鹽水組代謝性酸中毒及高氯血癥發(fā)生率更高這一結(jié)論。兩組患兒液體復(fù)蘇后，高氯血癥和急性腎損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Semler等[7]結(jié)果不一致，原因可能為第2次氯離子測(cè)得時(shí)間為液體復(fù)蘇后24 h，擴(kuò)容后兩組維持輸液階段，靜脈輸入含氯溶液對(duì)結(jié)果存在一定影響。既往有學(xué)者證實(shí)高氯血癥與急性腎損傷發(fā)生有關(guān)[2-3]，故本研究分析了所有患兒急性腎損傷與離子變化之間關(guān)系，發(fā)現(xiàn)氯離子增加與急性腎損傷呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Yunos等[3,23]、Suetrong等[24]研究結(jié)果一致。先前有學(xué)者提出，高氯血癥引起急性腎損傷有3種可能機(jī)制：①氯離子在腎小管的重吸收引起腎血管收縮[25]；②大量氯離子流經(jīng)致密斑會(huì)激活管-球反饋系統(tǒng)，引起入球小動(dòng)脈收縮和系膜收縮，進(jìn)而降低腎小球?yàn)V過(guò)率[26]；③氯離子輸注可以誘導(dǎo)血栓素釋放，引起血管收縮，提高對(duì)血管收縮劑尤其是血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的反應(yīng)性[27]。

在兒童膿毒性休克液體復(fù)蘇中，與生理鹽水組相比，平衡鹽溶液組病死率更低，兩組代謝性酸中毒及急性腎損傷發(fā)生率無(wú)明顯差異。本試驗(yàn)為前瞻性研究，結(jié)論對(duì)于膿毒性休克患兒液體復(fù)蘇晶體液選擇可提供參考，缺點(diǎn)是樣本量小，研究結(jié)果可能存在一定偏差，因此，還需更多研究證實(shí)平衡鹽溶液在膿毒性休克中的應(yīng)用優(yōu)于生理鹽水。