吳涵純，丁 慧

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 廣東 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，廣州 廣東 510000）

1 精準(zhǔn)護(hù)膚的淵源

1.1 問(wèn)題皮膚的現(xiàn)狀及思考

問(wèn)題皮膚，是指因皮膚屏障功能受損，以致皮膚屏障維持皮膚內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和抵御外界傷害刺激的能力降低，而出現(xiàn)敏感性皮膚、玫瑰痤瘡、濕疹、特異性皮炎等各種皮膚問(wèn)題，其以皮膚泛紅、瘙癢、灼熱、疼痛為主要癥狀。

三十年多來(lái)，吾師丁慧教授投身于問(wèn)題皮膚的診療工作。在臨床工作中，丁慧教授發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)，而問(wèn)題皮膚患者仍與日俱增，且纏綿難愈者亦不少，隨著皮膚問(wèn)題而帶來(lái)的煩躁、焦慮、自卑、抑郁等負(fù)面情緒，已然對(duì)患者的工作生活造成不容忽視的負(fù)面影響，問(wèn)題皮膚的防治是臨床上亟需解決的一大難題。

不同于其他皮膚病，問(wèn)題皮膚的防治暫未有完善的臨床路徑。目前臨床皮膚科醫(yī)生針對(duì)問(wèn)題皮膚的處理多為對(duì)癥治療，即內(nèi)服、外用藥物或（和）使用現(xiàn)代醫(yī)療器械，通過(guò)抑制皮膚的炎癥反應(yīng)，以緩解其紅、癢、熱、痛等癥狀。通過(guò)治療，患者的癥狀雖可得到暫時(shí)緩解，但仍反復(fù)發(fā)作，難以根治。

究其根本，問(wèn)題皮膚是由于皮膚屏障功能受損所導(dǎo)致的皮膚問(wèn)題，而藥物與醫(yī)療器械的使用，只是暫時(shí)抑制炎癥反應(yīng)，并沒(méi)有對(duì)受損的皮膚屏障功能進(jìn)行針對(duì)性治療，為治標(biāo)不治本。對(duì)此，丁慧教授認(rèn)為，皮膚屏障功能修護(hù)的缺失，是臨床上問(wèn)題皮膚治療的一大漏洞，重視皮膚屏障功能的修護(hù)對(duì)有效解決問(wèn)題皮膚起著至關(guān)重要的作用。

1.2 皮膚屏障與精準(zhǔn)護(hù)膚

皮膚屏障是皮膚的第一道防線，由角質(zhì)層與皮脂膜共同組成。角質(zhì)層中有序排列的角質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞間脂質(zhì)，共同形成穩(wěn)定的磚墻結(jié)構(gòu)[1]，以防止皮膚水分流失，保持角質(zhì)層適當(dāng)?shù)暮?，維持皮膚屏障的基本結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)[2]。皮脂膜則如同墻面,覆蓋于角質(zhì)層之上。皮脂膜主要由皮脂腺分泌的皮脂、角質(zhì)層細(xì)胞崩解產(chǎn)生的脂質(zhì)及汗腺分泌的汗液構(gòu)成[3-4]。皮脂膜的存在，可使皮膚表面維持弱酸性ph 值以抑制病原微生物繁殖，同時(shí)阻止角質(zhì)層水分散失[5]。

有關(guān)研究表明，當(dāng)皮脂膜的主要成分，如角鯊烯、甘油三酯、神經(jīng)酰胺、游離脂肪酸、膽固醇等的含量、結(jié)構(gòu)或比例發(fā)生變化，均會(huì)影響皮膚屏障功能[6]。例如，若皮脂膜的神經(jīng)酰胺數(shù)量減少，將導(dǎo)致皮膚屏障功能穩(wěn)定性下降[7]，使其對(duì)外源性刺激物及過(guò)敏原的抵御能力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致屏障損傷?？梢?jiàn)，保證皮脂膜的脂質(zhì)平衡，是維持皮膚屏障功能的基礎(chǔ)。

對(duì)此，丁慧教授提出在皮膚的生理結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性的理論原則指導(dǎo)下，結(jié)合患者皮膚的個(gè)性化特點(diǎn)，以維持皮脂膜脂質(zhì)平衡為基點(diǎn)的精準(zhǔn)護(hù)膚理念。即在精準(zhǔn)診斷的前提下，通過(guò)科學(xué)的皮膚護(hù)理方案減少對(duì)皮脂膜的破壞，同時(shí)根據(jù)皮膚的生理需求外源性添加脂質(zhì)成份，以維持皮脂膜的脂質(zhì)平衡，避免角質(zhì)層水分過(guò)度流失，達(dá)到提高皮膚屏障功能的穩(wěn)定性和增強(qiáng)其抵抗力的目的，從而有效防治問(wèn)題皮膚。

2 精準(zhǔn)護(hù)膚的三個(gè)維度

近年來(lái)，丁慧教授已將精準(zhǔn)護(hù)膚與臨床診療密切結(jié)合。實(shí)踐證明，精準(zhǔn)護(hù)膚符合臨床需求，其有效落實(shí)大力推動(dòng)了問(wèn)題皮膚診療工作的進(jìn)行。有了精準(zhǔn)護(hù)膚的干預(yù)，問(wèn)題肌膚的防治效果明顯提高，復(fù)發(fā)率更是大大降低。丁慧教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將精準(zhǔn)護(hù)膚總結(jié)為以下三個(gè)緯度，即精準(zhǔn)預(yù)防、精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療。

2.1 精準(zhǔn)預(yù)防

精準(zhǔn)預(yù)防，即針對(duì)皮膚的生理結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性，進(jìn)行科學(xué)的皮膚護(hù)理，以保護(hù)皮脂膜，防止皮膚問(wèn)題的發(fā)生。丁慧教授強(qiáng)調(diào)，精準(zhǔn)預(yù)防要做好"科學(xué)護(hù)膚三部曲"：適度清潔皮膚、維持皮膚脂質(zhì)平衡、有效防止紫外線損傷。

2.1.1 適度清潔皮膚

由于皮膚暴露在空氣之中，受到環(huán)境中各種塵埃、污染物的侵?jǐn)_。適度清潔，可避免污染物阻塞毛孔，保證皮脂腺油脂分泌暢通，以維持皮脂膜的正常功能。清潔是皮膚護(hù)理的基本步驟，而由于缺乏皮膚生理的基本知識(shí)，過(guò)度清潔也是導(dǎo)致問(wèn)題皮膚的一大原因。針對(duì)適度清潔，丁慧教授提出三溫原則，即溫水、溫和、溫柔。

2.1.1.1 溫水 清潔的水必須是溫水，以皮膚感覺(jué)不冷不熱為度，避免水溫過(guò)高或過(guò)低刺激皮膚，使其處于應(yīng)激狀態(tài)，不利于皮膚屏障功能的穩(wěn)定。

2.1.1.2 溫和 皮膚清潔需選擇ph 值在5.5～6.5 之間的弱酸性清潔產(chǎn)品。因?yàn)槌扇似つw表面的正常ph 值在5.5～6.5 之間，而據(jù)臨床研究顯示[8]，皮膚pH 值可對(duì)與屏障功能成熟化相關(guān)酶的活性產(chǎn)生重要影響。當(dāng)皮膚pH 值過(guò)高,則會(huì)導(dǎo)致相關(guān)酶活性降低，從而減低皮膚的屏障功能。此外，ph 值偏高的清潔產(chǎn)品，往往含有皂基，在強(qiáng)力清除污垢的同時(shí)無(wú)差別地帶走皮膚表面的保護(hù)性油脂，頻繁使用將破壞皮脂膜。

2.1.1.3 溫柔清潔的動(dòng)作要溫柔，只需要用純棉的小方巾捧著溫水輕輕地浸潤(rùn)皮膚，切不可使用海鹽、磨砂膏等顆粒樣物質(zhì)，或洗臉?biāo)?、洗臉儀等工具，避免過(guò)多的物理摩擦破壞皮脂膜，甚至進(jìn)一步損傷角質(zhì)層。

2.1.2 維持皮膚脂質(zhì)平衡

由于皮脂膜的成分大多可融散于水中，清潔后的皮膚表面脂質(zhì)相對(duì)不足，皮脂膜穩(wěn)定性降低，角質(zhì)層的水分容易丟失，需及時(shí)添加與皮脂膜成份相似的外源性脂質(zhì)成份，以維持皮脂膜的脂質(zhì)平衡。在預(yù)防階段，首選乳霜類(lèi)皮膚護(hù)理產(chǎn)品。其主要由脂質(zhì)+保濕劑組成，可在皮膚表面形成一層膜狀結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充脂質(zhì)成份的同時(shí)可增加皮膚的鎖水能力，保持角質(zhì)層適當(dāng)?shù)暮?，以維持皮膚屏障的基本結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)。

2.1.3 有效防止紫外線損傷

皮膚日曬紅斑、日曬黑化、皮膚光老化、光敏感性皮膚病等各種各樣的皮膚損傷均歸咎于紫外線的輻射。研究也發(fā)現(xiàn)，紫外線可刺激皮膚產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的抗氧化酶被抑制，氧自由基大量產(chǎn)生，使得經(jīng)皮水分丟失增加，甚至可導(dǎo)致炎癥發(fā)生，破壞皮膚屏障的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[9]。

防止紫外線損傷是皮膚護(hù)理不可或缺的步驟，通過(guò)外用防曬劑以阻擋紫外線是目前最常用的方法。然而，大多數(shù)防曬劑，尤其是低刺激性的物理防曬劑，其用量需達(dá)到0.2g/cm2才能有效防止紫外線的傷害，但同時(shí)會(huì)在皮膚表面形成一層白膜，即出現(xiàn)白化現(xiàn)象而影響美觀，為避免出現(xiàn)白化現(xiàn)象，故使用時(shí)往往無(wú)法達(dá)到有效劑量。因此，丁慧教授更提倡綜合應(yīng)用遮陽(yáng)傘、帽子、口罩、防曬衣等遮蔽性的防護(hù)措施，即所謂的硬防曬，全方位將紫外線阻隔在皮膚之外，更安全有效地阻擋紫外線的損害。

精準(zhǔn)預(yù)防，杜絕盲目跟風(fēng)，才能有效避免問(wèn)題皮膚的發(fā)生。普及精準(zhǔn)預(yù)防，則需皮膚科醫(yī)生對(duì)皮膚護(hù)理的基本原理了然于胸，并鍥而不舍地向大眾進(jìn)行科學(xué)護(hù)膚的宣教，引導(dǎo)其做好"科學(xué)護(hù)膚三部曲"，以有效預(yù)防皮膚問(wèn)題的發(fā)生。

2.2 精準(zhǔn)診斷

對(duì)已形成的問(wèn)題皮膚，則需要對(duì)其進(jìn)行全方位的精準(zhǔn)診斷。精準(zhǔn)診斷，不僅是要通過(guò)皮膚的癥狀和體征來(lái)明確患者當(dāng)前皮膚情況的輕重緩急，也要借助數(shù)據(jù)化工具的應(yīng)用進(jìn)行成像系統(tǒng)或（和）皮膚生理指標(biāo)的檢測(cè)，如VISIA、皮膚鏡、皮膚功能檢測(cè)儀等，精準(zhǔn)了解皮膚的各項(xiàng)指標(biāo)和特性，明確區(qū)分問(wèn)題皮膚與其他皮膚病。同時(shí)還需要對(duì)患者皮膚護(hù)理方法、藥物使用、飲食生活習(xí)慣等情況進(jìn)行全方位的詢(xún)問(wèn)，以精準(zhǔn)地找出病因所在。

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，丁慧教授總結(jié)發(fā)現(xiàn)，問(wèn)題皮膚的產(chǎn)生與生活方式息息相關(guān)，尤其與皮膚護(hù)理方法密不可分。過(guò)度清潔，裸臉，濫用激素、維A 酸乳膏，無(wú)效防曬等均是導(dǎo)致皮脂膜被破壞，皮膚屏障功能受損的罪魁禍?zhǔn)?。?dǎo)致出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因，是患者對(duì)皮膚的生理結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性缺乏正確認(rèn)識(shí)，對(duì)皮膚護(hù)理沒(méi)有科學(xué)的認(rèn)知。由此，丁慧教授常道：醫(yī)生不僅是要醫(yī)治人的病，更是要醫(yī)治病的人。面對(duì)患者，醫(yī)生的診斷不僅僅是對(duì)疾病的診斷，更要幫助患者找出病因，糾正患者錯(cuò)誤的皮膚護(hù)理方式，避免一錯(cuò)再錯(cuò)加重病情。而且，通過(guò)全方位的精準(zhǔn)診斷，醫(yī)生才可以對(duì)患者的病因病機(jī)、病程、診療經(jīng)過(guò)等有一個(gè)全面的了解，以便對(duì)疾病的發(fā)展和預(yù)后做出精準(zhǔn)的預(yù)判，從而有的放矢，針對(duì)病因，精準(zhǔn)治療。

2.3 精準(zhǔn)治療

臨床醫(yī)生清楚地掌握皮膚的生理病理變化、藥物的藥理作用及用法劑量，能夠給患者提供最專(zhuān)業(yè)的藥物治療方案。但對(duì)作為問(wèn)題皮膚防治重要輔助工具的皮膚護(hù)理產(chǎn)品，基層皮膚科醫(yī)生由于缺乏護(hù)膚品生產(chǎn)制作工藝的知識(shí)架構(gòu)，對(duì)其配方、功效、用法用量均沒(méi)有準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，以至于面對(duì)患者的需求，不能給出專(zhuān)業(yè)的建議，而導(dǎo)致出現(xiàn)失治、誤治等不良后果。皮膚科醫(yī)生應(yīng)掌握皮膚護(hù)理產(chǎn)品的成分以及配方體系的功用，熟知其用法、用時(shí)、用量，根據(jù)患者皮膚的具體情況給出專(zhuān)業(yè)性醫(yī)學(xué)皮膚護(hù)理方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行精準(zhǔn)的皮膚分期修護(hù)。以下將從急性期、緩解期、修復(fù)期等三個(gè)階段對(duì)精準(zhǔn)治療的實(shí)施方案作進(jìn)一步闡述。

2.3.1 急性期

急性期的問(wèn)題皮膚患者，皮脂膜被破壞，皮膚屏障功能?chē)?yán)重受損，炎癥反應(yīng)劇烈，泛紅、瘙癢、灼熱、疼痛等癥狀突出，經(jīng)皮水分丟失增加，皮膚處于應(yīng)激狀態(tài)。由于自來(lái)水中含離子成分，對(duì)于應(yīng)激狀態(tài)的急性期患者，其刺激不可耐受，故此時(shí)需避免清潔皮膚。清潔產(chǎn)品更是不能使用，因其中的表面活性劑除了能快速帶走皮膚表面的油脂，進(jìn)一步破壞皮脂膜，同時(shí)會(huì)與自來(lái)水中的金屬離子結(jié)合，形成難溶于水的絡(luò)合物，附著于皮膚表面，加重皮膚屏障的負(fù)擔(dān)。

此時(shí)外源性添加生理性脂質(zhì)成份，維持脂質(zhì)平衡，減少經(jīng)皮水分丟失是關(guān)鍵。丁慧教授認(rèn)為，針對(duì)急性期的皮膚，含有乳化劑的乳霜類(lèi)皮膚護(hù)理產(chǎn)品不宜使用。乳化劑雖然可以使油脂成分和水質(zhì)成分形成穩(wěn)定的乳化體系，有助于在皮膚表面形成膜狀結(jié)構(gòu)以延長(zhǎng)保濕時(shí)效，但對(duì)于急性期脆弱的問(wèn)題皮膚而言，卻是一種負(fù)擔(dān)。此時(shí)只需在皮膚表面添加一層封閉性脂質(zhì)，如霍霍巴油，鱷梨油，生育酚，亞油酸等，將皮膚完全覆蓋起來(lái)，避免經(jīng)皮水分丟失增加，同時(shí)抵御外界刺激，提高皮膚的耐受性[10]。同時(shí)配合抗炎、抗組胺、改善皮膚代謝等藥物的使用，助皮膚平穩(wěn)地度過(guò)急性期。

2.3.2 緩解期

緩解期的患者，皮膚炎癥反應(yīng)減緩，癥狀減輕，此時(shí)可以根據(jù)皮膚的污濁程度，適度地用溫水清潔皮膚，避免皮膚表面過(guò)多的油脂吸附環(huán)境中的污染物，損傷皮膚屏障。保濕成份則可以在脂質(zhì)成份的基礎(chǔ)加上皮膚中的天然保濕因子，如吡咯烷酮羧酸、氨基酸、尿素和乳酸鹽等[11]，增加其保水鎖水能力。但由于皮膚仍處于應(yīng)激狀態(tài)，含有乳化劑的產(chǎn)品仍不適宜。對(duì)此，丁慧教授打破傳統(tǒng)皮膚護(hù)理產(chǎn)品配方體系的壁壘，提出將水溶性保濕成份和脂溶性脂質(zhì)成份分開(kāi)使用的皮膚護(hù)理方案，目的是借助皮膚表面的微生物，將二者自然乳化，形成獨(dú)一無(wú)二的無(wú)負(fù)擔(dān)保濕體系，避免刺激的同時(shí)提高其效用。

2.3.3 穩(wěn)定期

穩(wěn)定期的患者，炎癥消退，皮膚應(yīng)激狀態(tài)解除，屏障功能趨于穩(wěn)定，為修復(fù)皮膚屏障的最佳時(shí)機(jī)。但由于皮脂膜尚未修復(fù)，清潔產(chǎn)品仍不可頻繁使用。穩(wěn)定期的患者，則可直接使用穩(wěn)定性更好的乳化產(chǎn)品進(jìn)行皮膚護(hù)理。成份上，以膽固醇、神經(jīng)酰胺、角鯊?fù)榈壬硇灾|(zhì)為佳。有關(guān)研究表明[12]，外源性添加神經(jīng)酰胺、膽固醇等脂質(zhì)成份對(duì)促進(jìn)皮膚屏障功能的修復(fù)有著重要作用。

皮膚護(hù)理產(chǎn)品的使用，同樣需要對(duì)患者皮膚現(xiàn)狀進(jìn)行分期評(píng)估，給出個(gè)性化處方，制定最佳的護(hù)理方案，以更好地助力療效。同時(shí)，醫(yī)患間也應(yīng)保持及時(shí)的溝通，以便醫(yī)生根據(jù)患者皮膚情況隨時(shí)調(diào)整方案，保證精準(zhǔn)護(hù)理。只有這樣，才能做到因人制宜，精準(zhǔn)治療，療效確切。

3 小結(jié)

針對(duì)引起皮膚問(wèn)題的根本原因，從符合皮膚生理結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性的邏輯思維出發(fā)，結(jié)合個(gè)體皮膚特性，有效落實(shí)精準(zhǔn)護(hù)膚，對(duì)防治問(wèn)題皮膚有著重要的意義。當(dāng)前，基層臨床醫(yī)師對(duì)皮膚護(hù)理的認(rèn)識(shí)不夠，無(wú)法指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)護(hù)膚，面對(duì)因過(guò)度護(hù)膚、錯(cuò)誤護(hù)膚而導(dǎo)致皮膚千瘡百孔的患者也只能無(wú)奈地讓其停止皮膚護(hù)理，來(lái)避免進(jìn)一步破壞皮膚屏障。失去了皮膚護(hù)理的助力，問(wèn)題皮膚的診療效果往往不盡如人意。對(duì)此，丁慧教授提出以精準(zhǔn)預(yù)防、精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療為核心的"精準(zhǔn)護(hù)膚"臨床路徑，希望能通過(guò)醫(yī)學(xué)皮膚護(hù)理，打破當(dāng)前臨床上問(wèn)題皮膚防治的瓶頸，并通過(guò)科學(xué)護(hù)膚的宣教，建立大眾正確的皮膚護(hù)理觀念，從根本上杜絕問(wèn)題皮膚的產(chǎn)生。