褚福宇，賈樹山

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院 麻醉科，山東 煙臺(tái) 264100）

0 引言

近年來，在諸如羅哌卡因、布比卡因等局麻藥品中加入其他藥物作為佐劑進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯的方法得到廣泛推廣。就目前來講，可作為佐劑應(yīng)用于局麻藥中的輔助藥物有：α-2 腎上腺素受體激動(dòng)劑、阿片類藥物、糖皮質(zhì)激素等幾大類[1]。在局麻藥品中加入這幾類藥物其中之一作為局麻藥佐劑作用于外周神經(jīng)阻滯時(shí)，可提高神經(jīng)阻滯的效果，能夠使感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間明顯縮短且其神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間明顯延長[2-3]。另外，局麻藥配伍佐劑行神經(jīng)阻滯，可對患者術(shù)后早期疼痛起到明顯的改善作用，降低了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，并且可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1 α-2 受體激動(dòng)劑

1.1 可樂定

可樂定作為α-2 受體激動(dòng)劑，除了具有降低血壓、心率的作用外，還有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，將可樂定作為局麻藥品佐劑輔助局麻藥用于外周神經(jīng)阻滯尤其是上肢臂叢神經(jīng)阻滯中，早在20 世紀(jì)80年代左右就有相關(guān)研究報(bào)道[4]。另外，可樂定還能部分激動(dòng)α-1 受體，所以其能通過激動(dòng)血管平滑肌上的α 受體使血管局部產(chǎn)生收縮，延緩局麻藥物吸收的時(shí)間，進(jìn)而延長局麻藥物對神經(jīng)的阻滯時(shí)間，導(dǎo)致麻醉時(shí)間相應(yīng)延長[5]。

可樂定對外周神經(jīng)傳入信號(hào)的傳導(dǎo)阻滯，可能是直接抑制的作用，特別是對C和Aγ 神經(jīng)纖維信號(hào)傳導(dǎo)的抑制[6]。Erlacher W 等的研究成果顯示[7]，羅哌卡因相對于布比卡因來講，對C和Aγ 神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)阻滯，羅哌卡因的阻滯效果要優(yōu)于布比卡因，但是對于Aβ 神經(jīng)纖維的阻滯，布比卡因的阻滯效果要強(qiáng)一些。因此，在采用羅哌卡因作為局麻藥進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯時(shí)，加入可樂定作為局麻藥佐劑，其神經(jīng)阻滯起效的時(shí)間會(huì)明顯縮短，但是對于采用布比卡因作為局麻藥進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯時(shí)，由于可樂定對Aβ 神經(jīng)纖維的作用較小，所以此時(shí)將可樂定作為局麻藥佐劑配伍應(yīng)用后，其阻滯時(shí)間不會(huì)發(fā)生明顯改變，因此，在羅哌卡因中加入可樂定作為佐劑應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯時(shí)，其阻滯效果要比布比卡因好。

1.2 右美托咪定

目前，國內(nèi)外學(xué)者針對將右美托咪定作為輔助性用藥充當(dāng)局麻藥佐劑時(shí)，是否能夠增加外周神經(jīng)阻滯的效果的研究日益增多，研究結(jié)果顯示局麻藥中輔以右美托咪定作為佐劑進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)，可以使神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間明顯縮短并且能夠使神經(jīng)阻滯的作用時(shí)間有所延長[8-9]，且能夠在一定程度上減少局麻藥物的用量。

右美托咪定現(xiàn)已被證實(shí)是一種選擇性較高的α-2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，與可樂定相比較而言，右美托咪定對α2-腎上腺素受體的親和力比其高8倍多[10-11]。右美托咪定除了具有降低心率、抗焦慮的作用外，還有著鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠等的作用[12]。目前，普遍認(rèn)為右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用分為中樞性鎮(zhèn)痛和外周性鎮(zhèn)痛。中樞性鎮(zhèn)痛的機(jī)制主要是通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核α-2 受體改變脊髓以及脊髓上的動(dòng)作電位，阻斷痛覺信號(hào)的傳導(dǎo)，從而起到鎮(zhèn)痛效果[13]；另外還能通過作用于脊髓背角神經(jīng)元，抑制其興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如P物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[14]。外周性鎮(zhèn)痛的機(jī)制主要是通過抑制Aδ 神經(jīng)纖維和C 神經(jīng)纖維，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

2 糖皮質(zhì)激素

目前，將糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于神經(jīng)阻滯以加強(qiáng)麻醉效果的研究已得到證實(shí)。在臨床工作中，最常選用地塞米松聯(lián)合其他局麻藥來進(jìn)行神經(jīng)阻滯，有研究表明，其他皮質(zhì)醇激素諸如潑尼松或氫化可的松進(jìn)行鞘內(nèi)注射時(shí)，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)鞘磷脂和神經(jīng)軸突的直接損傷。類似的現(xiàn)象在應(yīng)用地塞米松時(shí)雖然也會(huì)出現(xiàn)，但其損傷程度要比應(yīng)用其他皮質(zhì)醇激素時(shí)低[15]。地塞米松是一種生物半衰期長達(dá)36-54 小時(shí)且具有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏、抗風(fēng)濕等作用的長效型糖皮質(zhì)激素[16]，其作為輔助性藥物聯(lián)合局麻藥行外周神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，延長神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間的機(jī)制可能是通過其抗炎作用，減輕炎癥早期滲出，水腫及毛細(xì)血管擴(kuò)張，進(jìn)而對注射局麻藥造成的局部水腫及毛細(xì)血管擴(kuò)張起到收縮作用，降低了血管通透性，使局麻藥物在局部的吸收時(shí)間有所延長，進(jìn)而使局麻藥在局部的作用時(shí)間隨之延長[17-19]。另外，地塞米松作用于糖皮質(zhì)激素受體，會(huì)減弱無髓鞘C 纖維的活性[20]，阻礙疼痛的傳遞。另外，通過靜脈途徑使用地塞米松防治術(shù)后惡心、嘔吐，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。有研究表明，在外周神經(jīng)阻滯中，地塞米松同樣有防治術(shù)后惡心、嘔吐的作用，這可能與其拮抗前列腺素，減少緩激肽的釋放，并通過抑制副交感神經(jīng)來抑制大腦的嘔吐觸發(fā)帶有關(guān)[21-22]。

3 阿片類藥物

關(guān)于使用阿片類藥物作為佐劑與局麻藥混合后用于周圍神經(jīng)阻滯的研究早已經(jīng)進(jìn)行。研究證實(shí)，阿片受體存在于免疫細(xì)胞和周圍神經(jīng)元的表面。阿片受體主要分為三類，包括μ 受體，δ 受體和K 受體，它們廣泛分布在周圍神經(jīng)中[23-24]。阿片類藥物作用于外周神經(jīng)阻滯，延長神經(jīng)阻滯時(shí)間的機(jī)制除了直接作用于外周神經(jīng)的阿片受體外，也有可能是通過作用于外周神經(jīng)膜表面的阿片樣物質(zhì)結(jié)合蛋白，進(jìn)而被轉(zhuǎn)運(yùn)至脊髓的背角并與存在于脊髓背角中的阿片樣物質(zhì)結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[25]。此外，一些研究結(jié)果顯示，某些阿片類藥物（如芬太尼和舒芬太尼）與局部麻醉藥具有相似的作用，它們可以抑制神經(jīng)纖維A和C 的動(dòng)作電位，從而抑制鎮(zhèn)痛的神經(jīng)傳導(dǎo)[26-27]。

在臨床實(shí)踐中廣泛使用的阿片類藥物包括芬太尼、舒芬太尼和地佐辛。根據(jù)丁蕊等人的研究[28]結(jié)果顯示，混合芬太尼、舒芬太尼的兩組，其感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間比地佐辛組明顯縮短，兩組運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間與地佐辛組相比較，其持續(xù)時(shí)間明顯延長。此研究結(jié)果表明，局麻藥中加入芬太尼或舒芬太尼作為佐劑聯(lián)合用藥應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯時(shí)，能夠使感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間明顯縮短，使運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間有所延長，達(dá)到增強(qiáng)神經(jīng)阻滯的麻醉效果、較少局部麻醉藥物使用劑量的作用。在張永明等人的研究[29]表明，加用地佐辛組和單純應(yīng)用局麻藥組相比，其神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間延長。由此可見，地佐辛和芬太尼及舒芬太尼相比較，其在外周神經(jīng)阻滯作用效果要弱于芬太尼或舒芬太尼，這可能與地佐辛與阿片受體的親和力低有關(guān)。

綜上所述，α-2 受體激動(dòng)劑、阿片類藥物、糖皮質(zhì)激素等充當(dāng)輔助性藥物，作為局麻藥佐劑與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯時(shí)，能夠有效地縮短麻醉起效時(shí)間，延長神經(jīng)阻滯尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的持續(xù)作用時(shí)間，并且能夠減少局麻藥物的使用劑量，進(jìn)而提高了外周神經(jīng)阻滯的麻醉效果[30]。但是，這些佐劑在外周神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用也存在一定的不足之處，在局麻藥物中加入這些佐劑進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)，是否會(huì)增加局麻藥物的神經(jīng)毒性以及對患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間是否存在相關(guān)的影響等，都還有待于進(jìn)一步的臨床研究來證實(shí)。另外，同一佐劑混合局麻藥物，在不同的部位行外周神經(jīng)阻滯時(shí)，是否會(huì)產(chǎn)生相似的阻滯效果也仍然需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。