焦 勇，田岳鳳

(山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024)

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)即膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，又稱膝關(guān)節(jié)增生性骨關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎，臨床以膝關(guān)節(jié)僵硬、腫痛、畸形、功能障礙為主要表現(xiàn)。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎是威脅人類健康的三大疾病之一[1]。KOA可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”及“痹證”中“膝痹”范疇[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為該病的病機(jī)主要為肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA是由膝關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊進(jìn)行性退變，以及滑膜炎癥和軟骨下骨鈣化所致[5]。膝關(guān)節(jié)的積累性機(jī)械損傷及退行性改變是其發(fā)病的主要原因[6]。有研究[7-8]表明，導(dǎo)致KOA患者下肢力線異常、關(guān)節(jié)負(fù)重增加及病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素是下肢肌力下降，且該因素與患者身體功能密切相關(guān)。隨著人口老齡化加劇，KOA的發(fā)病率日益升高[9]。據(jù)有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)人群中KOA的患病率達(dá)9.65%[10]。KOA致殘率較高，疾病發(fā)展至晚期易導(dǎo)致殘疾，此時(shí)患者常需行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療[11]。KOA不僅嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量和自理能力[12]，同時(shí)又給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[13]。當(dāng)前，西醫(yī)對(duì)該病的治療主要是口服非甾體類抗炎藥和鎮(zhèn)痛藥，從而達(dá)到緩解疼痛、減輕炎癥反應(yīng)的目的，或關(guān)節(jié)腔注射類固醇類藥保護(hù)及潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、促進(jìn)軟骨修復(fù)。病情嚴(yán)重者使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理關(guān)節(jié)，使患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。其中，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥常用于發(fā)作期，只能起到臨時(shí)緩解癥狀的作用，并不保證對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期療效[14]，且長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生藥物依賴和消化道反應(yīng)、肝臟損傷等副作用。同時(shí)，西醫(yī)手術(shù)治療費(fèi)用較高，患者往往不易接受[15]。相對(duì)西醫(yī)而言，中醫(yī)的某些特色療法在改善KOA癥狀方面療效較為顯著[16]，如中醫(yī)灸法。灸法是一種溫?zé)岽碳ぃ臅r(shí)灸火的熱力以及藥物的作用可透入肌層，并通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，以達(dá)到溫通氣血、調(diào)節(jié)周身功能的作用，因此，該療法可運(yùn)用于多種疾病的治療中[17]。目前，在對(duì)KOA的治療中，中醫(yī)艾灸療法以其臨床療效確切、毒副作用少、使用方便且針對(duì)性較強(qiáng)而被廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)不同灸法治療KOA的臨床療效予以比較，從而為探求治療膝骨關(guān)節(jié)炎的最佳灸治方法提供參考。

1 艾條灸

1.1 溫和灸

溫和灸又稱溫灸法，是一種在灸治過(guò)程中使患者自感溫?zé)岫鵁o(wú)灼痛的溫和療法。該療法一般多選用清艾條，臨床上也有醫(yī)者根據(jù)病癥的不同，加入某些藥物制成藥艾條。由于溫和灸療法操作簡(jiǎn)便，患者可根據(jù)自身耐受程度進(jìn)行自行操作，易被中老年患者接受，使用此療法可顯著提高患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量[18]。李建武等[19]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，艾條溫和灸療法對(duì)KOA有較好的治療效果。

周志榮[20]對(duì)90例KOA患者進(jìn)行了隨機(jī)分組，對(duì)照組(45例)進(jìn)行常規(guī)治療，如口服解熱鎮(zhèn)痛藥及中藥湯劑、按摩、注射等。觀察組(45例)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行溫和灸，每穴10～15 min。每日1次，2周為1個(gè)療程，結(jié)果對(duì)照組總有效率為80.0%，而觀察組總有效率達(dá)97.8%(P<0.05)。

石彩玲等[21]選取78例KOA患者隨機(jī)分為兩組。A組(39例)采用常規(guī)治療，包括口服鎮(zhèn)痛類藥物、中藥湯劑、關(guān)節(jié)內(nèi)注射等。B組(39例)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用艾灸治療，取患者內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、梁丘及阿是穴，采用溫和灸方式，將點(diǎn)燃后的艾條置于距皮膚3 cm處，以患者感受到溫?zé)釤o(wú)灼傷感為宜，1日2次。治療相同療程后結(jié)果顯示，A組(79.44%)總有效率低于B組(97.44%)(P<0.05)。

付利然[22]采用隨機(jī)數(shù)字法的分組方法將112例KOA患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組56例患者接受艾灸溫和灸治療。連續(xù)3個(gè)月，每日2次。對(duì)照組56例患者接受常規(guī)治療，連續(xù)3個(gè)月，每日早晚各服50 mg雙醋瑞因1次。結(jié)果表明，試驗(yàn)組膝骨關(guān)節(jié)炎患者NRS評(píng)分低于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

1.2 熱敏灸

熱敏灸是由陳日新教授提出的概念，也稱腧穴熱敏現(xiàn)象，具體操作為通過(guò)艾灸刺激相關(guān)腧穴，從而出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱等特殊灸感現(xiàn)象，應(yīng)用熱敏灸可顯著提高臨床灸療療效[23]。

謝洪武等[24]隨機(jī)選取了60例KOA患者，分為熱敏灸組(治療組)和常規(guī)艾灸組(對(duì)照組)，各30例。結(jié)果表明，治療組患者總有效率為86.7%，對(duì)照組患者總有效率為66.7%(P<0.05)。治療組通過(guò)熱敏灸治療后各指標(biāo)相比對(duì)照組改善效果更好(P<0.01)。

張昆[25]選取了86例KOA患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，每組43例。對(duì)照組在常規(guī)痛點(diǎn)穴位進(jìn)行溫和懸灸治療，30 min 1次，1日2次，連續(xù)5 d，自第6日起，每日1次，共25 d。研究組接受熱敏灸法治療，根據(jù)患者自我報(bào)告的熱敏反應(yīng)，確定熱敏穴位，然后對(duì)該穴位施行溫和灸，治療時(shí)間與對(duì)照組相同。結(jié)果證明，熱敏灸法比常規(guī)溫和懸灸對(duì)治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效更佳。

2 艾炷灸

2.1 直接灸

董建華[26]選取了66例KOA患者進(jìn)行分析，對(duì)照組(33例)采用溫針灸治療，隔1日1次。實(shí)驗(yàn)組(33例)進(jìn)行艾炷直接灸治療，選取與對(duì)照組相同的穴位，將艾炷置于穴位上方直接灸，每穴5壯，每日1次。兩組均以10 d為1個(gè)療程，共進(jìn)行3個(gè)療程。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者的臨床治療總有效率(81.82%)明顯高于對(duì)照組(33.33%)(P<0.05)。顏娟等[27]對(duì)80例KOA患者進(jìn)行了麥粒灸治療，總有效率為95.1%。付勇等[28]通過(guò)無(wú)痛化膿灸療法治療了34例KOA患者，總有效率達(dá)97.06%。

2.2 隔物灸

隔物灸是將艾炷與皮膚之間墊隔某種物品以施灸的一種療法，所隔物品可隨證而變，較為靈活。隔物灸具有艾灸和藥物治療的雙重優(yōu)勢(shì)[29]。張榮洪等[30]采用Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)了隔物灸治療KOA的臨床療效與安全性，得出結(jié)論為隔物灸是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的一種安全有效療法。有研究[31]表明，隔藥餅灸主要通過(guò)調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)，以達(dá)到預(yù)防和治療疾病的作用。隔藥餅灸在治療時(shí)燃燒產(chǎn)生的近紅外線，能充分發(fā)揮灸、藥及穴位的作用。

鄧鏡明等[32]將70例KOA患者隨機(jī)分為隔鹽灸組和西藥治療組，每組35例，分別在治療2周及治療4周后進(jìn)行比較。結(jié)果為隔鹽灸組總有效率91.43%，西藥組總有效率為74.29%(P<0.05)。隔鹽灸組療效較西藥組更高，治療膝骨關(guān)節(jié)炎更有效。

Huang等[33]隨機(jī)選取了120例KOA患者將其分為治療組與對(duì)照組，各60例。治療組采用隔藥餅灸治療1日1次，1周5次，2周為1療程。對(duì)照組采用西藥雙氯芬酸鈉治療。兩組治療4周后對(duì)比結(jié)果表明，隔藥餅灸組總有效率較西藥組更佳(P<0.05)。余恒軍等[34]納入48例陽(yáng)虛寒凝型KOA患者，統(tǒng)一進(jìn)行隔藥姜灸治療，結(jié)果治愈18例，顯效19例，有效8例，無(wú)效3例，總有效率達(dá)93.75%。

陳美仁等[35]對(duì)90例腎虛髓虧型KOA患者隨機(jī)分為治療組(隔附子餅灸組)、對(duì)照1組(艾灸組)及對(duì)照2組(針刺組)，每組30例。經(jīng)治療后得出結(jié)論，隔附子餅灸對(duì)腎虛髓虧型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療效果顯著高于艾灸組和針刺組。

劉靜[36]采用隨機(jī)數(shù)字法將68例KOA患者分為觀察組和對(duì)照組，各34例，對(duì)照組在相關(guān)穴位進(jìn)行常規(guī)針刺治療，觀察組在對(duì)照組常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上對(duì)局部穴位進(jìn)行隔藥灸治療。結(jié)果表明，隔藥灸與針刺結(jié)合能顯著提高膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。

3 溫針灸

溫針灸是針刺與艾灸相結(jié)合的一種療法，適用于既需要留針又需施灸的疾病，多用于中醫(yī)辨證屬風(fēng)寒濕證者，也是臨床上治療KOA的常用療法之一，該療法具有疏通腠理經(jīng)絡(luò)、祛除風(fēng)寒濕痹、調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)等功效[37]。運(yùn)用溫針灸治療KOA患者，艾灸的溫?zé)嵝?yīng)可經(jīng)針體傳達(dá)至患者的關(guān)節(jié)深處，可達(dá)到普通針刺與艾灸的雙重作用[38]。黃長(zhǎng)春[39]納入了98例KOA患者并隨機(jī)分為溫針灸組和普通針刺組，兩組患者在分別治療2個(gè)療程后，比較下肢功能改善狀況，結(jié)果表明溫針灸組治療效果較佳。丁建興[40]對(duì)70例符合風(fēng)寒濕痹型KOA患者進(jìn)行了研究。溫針灸組和普通針刺組患者各35例，通過(guò)相同療程治療后，結(jié)果顯示溫針灸組總有效率為97.14%，與普通針刺組82.86%的總有效率相比療效顯著。左朝[41]對(duì)納入的120例KOA患者進(jìn)行了研究，并平均分組，對(duì)照組接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療法(玻璃酸鈉)，治療組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以溫針灸治療，結(jié)果表明治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。劉琪琳[42]將100例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照西藥組各50例。治療組用溫針灸治療，西藥組用扶他林治療。治療相同療程后得出結(jié)論，溫針灸法較西藥扶他林療效更佳。陳闖等[43]運(yùn)用溫針灸對(duì)40例虛寒型KOA患者進(jìn)行了療效觀察，其中對(duì)20例進(jìn)行溫針灸治療，總有效率為95%。另20例進(jìn)行常規(guī)針刺，總有效率為75%，溫針灸治療KOA的總有效率及關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

4 溫灸器灸

曹虹等[44]將140例KOA患者隨機(jī)分為A組36例、B組36例、C組33例和D組35例。4組取相同穴位且均采用溫和灸法治療。選取相關(guān)穴位后，患者采用仰臥位，然后將艾條放入統(tǒng)一的艾灸盒，初始灸距為3 cm，其中A組治療15 min，B組治療30 min，C組治療45 min，D組治療60 min。結(jié)果A組總有效率為94.4%，B組為88.9%，C組、D組總有效率均為100%(P<0.05)。結(jié)論為艾灸治療KOA有效，且以45 min為宜。周艷麗等[45]將39例KOA患者利用艾灸盒進(jìn)行艾灸治療，結(jié)果證實(shí)此療法對(duì)減輕KOA患者的疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能具有顯著效果，且隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)效果會(huì)進(jìn)一步改善。

5 其他灸法

5.1 隔物溫和灸

李秀彬等[46]選取了90例KOA患者進(jìn)行療效觀察。在針刺基礎(chǔ)療法上，A組45例接受隔附子餅溫和灸療法，B組45例接受物理熱療加拔罐療法。兩組分別治療4周后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，隔物溫和灸能有效降低KOA患者血清IL-1及TNF-α含量。

5.2 趙氏雷火灸

趙氏雷火灸是治療各種痹證的一種中醫(yī)特色療法，其主要是將一些活血化瘀藥物做成艾炷，治療時(shí)則用厚布包裹火頭在穴位上熨燙。該療法有活血化瘀、散寒祛濕等多種功效[47]。

聶斌等[48]對(duì)納入的116例KOA患者進(jìn)行了研究。治療組(58例)采用趙氏雷火灸治療，對(duì)照組(58例)接受口服西藥芬必得治療。經(jīng)治療后得出結(jié)果，對(duì)照組總有效率為86.21%，治療組總有效率為94.83%，表明趙氏雷火灸較西藥芬必得具有明顯優(yōu)勢(shì)。

5.3 透灸法

透灸法由高希言教授提出，此灸法具有較強(qiáng)的滲透和溫通作用，灸量足，施灸面積大，灸后不會(huì)出現(xiàn)水皰、灸瘡、瘢痕等現(xiàn)象，且施灸時(shí)產(chǎn)生的灸煙不會(huì)彌散到周圍環(huán)境，較為環(huán)保[49]。呂敏等[50]對(duì)納入的60例寒濕痹阻型KOA患者等分為治療組和對(duì)照組。治療組采用透灸法配合針刺，具體操作為常規(guī)消毒施以針灸部位，選取1.5寸毫針直刺，之后選取六段各長(zhǎng)3 cm的艾條，將其點(diǎn)燃放入艾灸箱內(nèi)，置于針灸部位予以透灸。對(duì)照組接受傳統(tǒng)針刺不予以透灸。結(jié)果透灸針刺組總有效率為96.67%，顯著高于傳統(tǒng)針刺組的73.33%(P<0.05)。

6 結(jié)語(yǔ)

隨著中國(guó)社會(huì)人口老齡化加劇，膝骨關(guān)節(jié)炎患者也逐漸增多。但膝骨關(guān)節(jié)炎的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，也暫無(wú)完全治愈膝骨關(guān)節(jié)炎的有效方案，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)保守療法，往往不能滿足患者的期望。相對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，盡管祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)該病的病因病機(jī)看法不一，但膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)艾灸療法的臨床應(yīng)用已取得了一定的進(jìn)展，在臨床上有大量運(yùn)用不同灸法治療膝痹的報(bào)道。現(xiàn)代研究也證明，艾灸可改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，減輕病變組織的損害，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。灸法是膝骨關(guān)節(jié)炎保守療法中不可或缺的一部分，尤其在減輕患者疼痛方面效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。