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        趙翟副主任醫(yī)師治療肝硬化腹水經(jīng)驗初探

        2021-12-03 15:14:40穆托航張美玲
        當代臨床醫(yī)刊 2021年1期
        關鍵詞:桑白皮防己水濕

        穆托航 張美玲 趙 翟

        (西安市高陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安712200)

        肝硬化腹水是一種常見的慢性進行性、彌漫性肝病,是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)[1],現(xiàn)代醫(yī)學常采用利尿、抽水、補充白蛋白等方法,但腹水易反復發(fā)作,中醫(yī)學在治療肝硬化腹水方面積累了豐富的經(jīng)驗,伴隨著肝硬化腹水的發(fā)病增多,中醫(yī)藥治療越來越受到重視。肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇[2],是中醫(yī)風、癆、臌、膈四大難癥之一,屬臨床疑難病癥,其治療頗為棘手。趙翟副主任醫(yī)師是西安市首屆名中醫(yī),從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作27年,勤求古訓,博采眾長,學驗俱豐,中西匯通,尤其在治療肝硬化腹水方面積累了豐富經(jīng)驗,有幸跟隨老師學習,現(xiàn)將老師經(jīng)驗總結如下。

        1 病因病機

        老師認為,黃疸病久不愈,感染蠱毒、飲食不節(jié),嗜酒過度,情志刺激均可導致肝硬化腹水。其基本病機為肝脾腎三臟功能受損,水、氣、瘀停于腹中為基本病機。總病性為本虛標實。本虛為肝、脾、腎三臟功能失調(diào),標實為氣滯、血瘀、水濕。黃疸日久不愈,濕熱阻遏肝脾,肝失疏泄,肝氣郁結,橫克脾土,脾失健運,水濕內(nèi)聚;蠱毒感染,阻塞脈絡,脈絡不通,肝脾受損,氣滯絡瘀,水液運行不暢;嗜酒過度、喜食肥甘厚膩,蘊濕生熱,濕熱阻滯中焦,清濁混雜,氣機阻滯,水谷精微輸布失常,濁毒濕邪內(nèi)聚;怒傷肝,思傷脾,長期情志不遂,肝失疏泄,脾失健運,氣機不暢,肝郁氣滯,氣滯則血瘀,脾氣受阻,水濕內(nèi)停。

        2 理法方藥

        2.1 注重“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”理論《金匱要略》云“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,老師認為肝硬化腹水的形成與脾氣虧虛,肝氣郁滯,有密切關系,因脾主運化,脾氣虧虛,運化無力則水濕內(nèi)停。肝氣郁滯,疏泄不利,氣滯水停,亦可致水濕內(nèi)聚,腹水形成后,既可阻滯氣機,使肝氣疏泄不利,又可困阻脾胃,脾失健運而水濕內(nèi)停愈重,形成惡性循環(huán),故在治療腹水時,注重調(diào)暢氣機,補脾益氣。《內(nèi)經(jīng)》云:“中央健,四旁無”,脾胃居于中央,屬土,治療上重在健脾,脾土得健,肝木滋養(yǎng),木旺肝疾自愈。老師常采用自擬白術軟肝湯治療,本方以健脾益氣、軟堅利水為法,由白術、茯苓、澤瀉、桑白皮、大腹皮、防己、制鱉甲、白茅根、車前子組成,方中白術為君藥以補益脾氣,祛濕利水以治本,茯苓、澤瀉、桑白皮、防己、車前子為臣藥兼有健脾之功,亦有逐水之效以治標,制鱉甲、白茅根以清熱兼有軟堅散結之功效諸藥共奏健脾益氣、軟堅利水之效。

        2.2 注重“肝腎同源”理論 肝主藏血,腎主藏精,肝血的旺盛依賴于腎精的化生,腎精的充盈依賴于肝血的滋養(yǎng),即為“肝腎同源”,肝臟病久必累及腎臟,腎主封藏而肝主疏泄,肝病日久則見子盜母氣,導致腎衰,腎衰無以制水則見水濕內(nèi)停[3]。治療當以溫腎健脾,腎陽充足,三焦疏利,則水濕自除。以溫腎健脾利水為法,方用白術軟肝湯合金匱腎氣丸加減,由附子、干姜、肉桂、白術、茯苓、澤瀉、桑白皮、大腹皮、防己、制鱉甲、白茅根、車前子組成,方中白術為君藥溫補腎陽、補益脾氣,祛濕利水以治本,茯苓、澤瀉、桑白皮、防己、車前子為臣藥兼有健脾之功,亦有逐水之效以治標,佐助以附子、干姜、肉桂溫補腎陽,制鱉甲、白茅根以清熱兼有軟堅散結之功效諸藥共奏健脾益氣、軟堅利水之效。

        2.3 注重化瘀軟肝法 喻昌在《醫(yī)門法律》中指出,“脹病不外水裹、氣結、血瘀”,明確指明了血瘀與水脹的關系。老師在去宛陳莝理論指導下善用活血化瘀軟肝之品,肝主疏泄,調(diào)暢氣機,若疏泄不利,氣機不暢,氣滯則血瘀,同時水濕為有形的病理產(chǎn)物,常常阻礙氣血運行,導致瘀血產(chǎn)生;另一方面,病久不愈,正氣耗傷,氣血虧虛,氣虛推動無力,血虧脈道不利而成瘀血,治療方面將活血化瘀法貫穿到治療的始終。但在選用藥物時常選用丹參、川芎、白芍、郁金等平和藥物,較少應用莪術、三棱、水蛭等活血破血性猛之品。

        3 注重調(diào)護

        老師指出,肝硬化腹水患者多正氣虧虛,體質較弱,注重調(diào)護以防止腹水加重或再發(fā)。注重調(diào)情志,怒傷肝,肝傷則橫克脾土,脾虛則制水無權。潔飲食,飲食不潔,損傷脾胃,易發(fā)泄瀉,正氣虧虛,脾胃虛弱。低鹽飲食,食鹽不能過多,以避免水鈉潴留,也需避免電解質紊亂。適寒溫,避免感冒,防止正氣虧虛,抗邪無力。

        4 驗案舉例

        患者,女,65 歲,本地人,確診肝硬化腹水2年,一診:B 超示:脾厚4.7 厘米,長15.2 厘米,中大量腹水,腹大如鼓,面色萎黃,雙下肢水腫,乏力,右脅隱痛,納差,大便溏(2~3 次/日),小便少(約200ml/日),舌質淡,苔薄白,脈沉細,診斷:鼓脹(脾陽不足,水濕內(nèi)停)。治法:健脾溫陽,活血利水。方用白術軟肝湯化裁;方藥:白術40g,茯苓30g,澤瀉10g,干姜10g,桂枝6g,厚樸10g,金錢草20g,澤蘭20g,桑白皮10g,防己10g,醋鱉甲15g,白芍30g,甘草6g。方中白術為君藥補陽健脾益氣,祛濕利水以治本;茯苓、澤瀉、澤蘭、桑白皮、防己為臣藥兼有健脾之功,亦有逐水之效以治標;厚樸、金錢草理氣健脾以佐助君藥;佐助干姜、桂枝以溫脾陽,制鱉甲、白芍以軟堅散結之功效,甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏健脾益氣、軟堅利水之效。二診:上藥共服藥十四劑后復診,B 超示:膽汁淤積,脾厚4.5 厘米,長14.3 厘米,中量腹水。癥見:右脅隱痛消失,二便調(diào)。舌質淡,苔薄白,脈弦細。證屬肝郁脾虛濕阻。治以疏肝健脾利水。一診方藥加用雞內(nèi)金20g、柴胡10g、郁金10g 以加強疏肝之功效。共服藥十四劑。三診:精神可,二便調(diào),舌質淡,苔薄白,脈弦。B 超示:脾厚4.2 厘米,長13.6 厘米,腹水未探及。治以健脾軟肝縮脾,以白術軟肝湯化裁:黨參15g,白術60g,茯苓30g,丹參20g,雞內(nèi)金15g,制鱉甲15g,車前草20g,甘草6g。繼續(xù)服藥十四劑。調(diào)護:醫(yī)囑調(diào)情志,低鹽飲食,防止感冒。用藥后隨訪二月,腹水再無復發(fā)。

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