吳少帥 徐福林 馬 捷 杜嘉瑞 蘇作鵬

高血壓性腦出血病死率及致殘率較高[1～3]，常常需要手術(shù)治療。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化，指導(dǎo)臨床采取合理治療措施[4，5]。本文探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在高血壓性基底節(jié)區(qū)出血治療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT 及CTA 檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為高血壓性基底節(jié)區(qū)出血，出血量＞30 ml且伴有占位效應(yīng)。排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)靜脈畸形出血、腫瘤卒中、外傷等所致腦出血；合并其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。ㄈ缪翰?、嚴(yán)重糖尿病、心臟疾?。?。

回顧性分析2015年8月至2018年8月開(kāi)顱手術(shù)治療的160 例高血壓性腦出血的臨床資料，按顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組80例，其中男55 例，女25 例；年齡30～80 歲；血腫量30～100 ml；入院GCS 評(píng)分3～12分。對(duì)照組80例，其中男48例，女32 例；年齡30～78 歲；血腫量30～90 ml；入院GCS 評(píng)分3～14 分。兩組性別、年齡、血腫量及入院GCS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對(duì)照組行開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)，觀察組為開(kāi)顱血腫清除術(shù)+顱內(nèi)壓探頭置入（潘氏點(diǎn)穿刺同側(cè)額角）。采取改良翼點(diǎn)切口經(jīng)顳上回入路清除血腫；術(shù)前腦移位明顯或腦疝形成，去骨瓣減壓。對(duì)照組術(shù)后根據(jù)骨窗壓力、頭顱CT、血鈉水平等指標(biāo)，經(jīng)驗(yàn)性使用20%甘露醇和高滲鹽水降低顱內(nèi)壓。觀察組常規(guī)不使用脫水劑，動(dòng)態(tài)記錄顱內(nèi)壓，將顱內(nèi)壓增高值報(bào)警上限設(shè)定為20 mmHg，超過(guò)20 mmHg 需要采取相應(yīng)的降低顱內(nèi)壓措施，如釋放腦脊液、過(guò)度通氣，經(jīng)積極處理后，仍高于治療閾值持續(xù)30 min，加強(qiáng)脫水；如短時(shí)間顱內(nèi)壓大幅度上升（≥30 mmHg），急查CT，必要時(shí)手術(shù)[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后復(fù)查頭顱CT，判斷是否發(fā)生再出血和腦水腫。統(tǒng)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)腦梗死、腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染等情況。術(shù)后3 個(gè)月采用GOS評(píng)分評(píng)估病人預(yù)后，4～5 分為預(yù)后良好，1～3 分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件處理；計(jì)數(shù)資料采用χ2；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)后比較 觀察組預(yù)后良好50例，預(yù)后不良30 例；對(duì)照組預(yù)后良好34 例，預(yù)后不良46 例。觀察組預(yù)后良好率（62.5%，50/80）明顯高于對(duì)照組（42.5%，34/80；P＜0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生再出血5 例（6.3%）、腎功能不全10 例（12.5%）、腦梗死4例（5.0%）、電解質(zhì)紊亂16 例（20.0%）、顱內(nèi)感染6 例（7.5%）。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生再出血15 例（18.9%）、腎功能不全24 例（30.0%）、腦梗死13 例（16.3%）、電解質(zhì)紊亂30 例（37.5%）、顱內(nèi)感染4 例（5.0%）。觀察組術(shù)后再出血、腎功能不全、腦梗死及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血病死率、致殘率較高[7]。為了改善病人預(yù)后，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的重要性越來(lái)越受到重視[8～10]。本文結(jié)果顯示觀察組術(shù)后再出血發(fā)生率明顯降低，原因在于術(shù)后更精準(zhǔn)地控制血壓和顱內(nèi)壓，避免過(guò)度腦組織灌注或低灌注。de-Lima-Oliveira等[11]報(bào)道顱內(nèi)壓＞20 mmHg時(shí)，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能明顯受損。監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和灌注壓對(duì)高血壓性腦出血非常重要[12]。保證顱內(nèi)壓在6～15 mmHg，將平均動(dòng)脈壓控制在76～105 mmHg，可以保證腦組織有效腦血供，減少血腫周圍半暗帶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞損失。

腎功能不全、電解質(zhì)紊亂是使用甘露醇常見(jiàn)并發(fā)癥。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可以準(zhǔn)確判斷顱內(nèi)壓和腦灌注，減少脫水劑使用，有利于保護(hù)腎功能及維持水電解質(zhì)平衡。

有報(bào)道有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可能會(huì)增加顱內(nèi)感染率[13]，但本文觀察組與對(duì)照組顱內(nèi)感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們的經(jīng)驗(yàn)：①顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管不從頭皮切口引出，而是在頭皮下潛行一段距離后另戳孔引出；②術(shù)后盡量避免經(jīng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管采集腦脊液標(biāo)本，所有導(dǎo)管三通接頭用紗布包裹，特別是取腦脊液前后均需要用碘伏浸泡接頭；③術(shù)后顱內(nèi)壓探頭留置時(shí)間不超過(guò)7 d。

總之，對(duì)于高血壓性基底節(jié)區(qū)出血，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能為臨床提供更精確數(shù)據(jù)，指導(dǎo)規(guī)范合理治療，減少并發(fā)癥，進(jìn)而改善病人預(yù)后。