張 國(guó) 周志偉 易 偉 梁 建

作者單位：430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科（張 國(guó)、周志偉、易 偉）；415003 湖南，常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（周志偉）；430014，武漢中心醫(yī)院神經(jīng)外科（梁 建）

1 病例資料

45 歲男性，因頭位不正伴左頸部痙攣性抽搐、疼痛5 年于2017年1月10日入院。2012年1月，出現(xiàn)頸部疼痛不適伴活動(dòng)受限，并逐漸發(fā)展為頸部痙攣性疼痛，頭位復(fù)位困難。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為寰樞關(guān)節(jié)半脫位，行枕頜牽引、頸部固定等治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2012年8月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭離斷術(shù)”，術(shù)后癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。之后，陸續(xù)行中醫(yī)、按摩、針灸、肉毒素注射等治療，均未見明顯緩解。一直口服“氯硝安定”，“艾司唑侖片”等藥物以緩解疼痛。2016年7月，開始出現(xiàn)左側(cè)面部麻木，吞咽功能下降，偶可出現(xiàn)左側(cè)耳鳴。2017年1月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭頸部MRI示左側(cè)頸部肌肉較右側(cè)肥大。入院體格檢查：頭左偏，左側(cè)面部麻木、感覺(jué)減退，頸部活動(dòng)范圍受限，放松時(shí)頭左側(cè)屈＞30°、右旋＞30°、前傾15°～30°，可自行糾正頭位，糾正時(shí)左側(cè)頸部胸鎖乳突肌陣發(fā)性抽動(dòng)，左頸部壓痛，以抽動(dòng)肌肉處壓痛明顯，左肩上抬，左胸鎖乳突肌胸骨頭已離斷，右側(cè)胸鎖乳突肌似乎較左側(cè)稍肥厚。頭頸部CT 平掃及三維重建顯示寰樞關(guān)節(jié)無(wú)明顯脫位，頸部肌肉左側(cè)較右側(cè)肥厚，主要表現(xiàn)為左側(cè)肩胛提肌、頭夾肌較右側(cè)明顯增厚，左側(cè)胸鎖乳突肌前支萎縮，右側(cè)胸鎖乳突肌相對(duì)較肥大。肌電圖檢查示靜息狀態(tài)時(shí)雙側(cè)胸鎖乳突肌肌電振幅無(wú)明顯差異，左側(cè)肩胛提肌肌電均振幅大、募集多，左側(cè)頭夾肌肌電振幅稍大；自行糾正頭位狀態(tài)時(shí)，左側(cè)胸鎖乳突肌、左側(cè)肩胛提肌、左側(cè)頭夾肌肌電振幅明顯加大、募集增多。術(shù)前診斷為復(fù)雜型痙攣性斜頸（spasmodic torticollis，ST）：頭位左側(cè)屈+右旋+前屈，受累肌肉為左側(cè)胸鎖乳突肌、左側(cè)肩胛提肌和頭夾肌。入院后以Tsui評(píng)分評(píng)估痙攣嚴(yán)重程度，得分16分；以Fugl-Meyer 量表行生活滿意度評(píng)估，得分60 分；以視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度，得分7 分。完善術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行左側(cè)選擇性副神經(jīng)切斷術(shù)+左側(cè)胸鎖乳突肌切斷術(shù)。術(shù)中經(jīng)電刺激器確認(rèn)后切斷副神經(jīng)主干及進(jìn)入胸鎖乳突肌的分支，保護(hù)并保留副神經(jīng)進(jìn)入斜方肌的分支，楔形切除1.5～2.0 cm左側(cè)胸鎖乳突肌。術(shù)后恢復(fù)良好，頸部肌肉痙攣性抽搐明顯緩解。術(shù)后6、12、24個(gè)月隨訪，頭位均恢復(fù)良好，無(wú)頸部疼痛及肌肉痙攣。

2 討論

ST又稱頸部肌張力障礙，與頸部肌肉受到中樞神經(jīng)的異常沖動(dòng)，導(dǎo)致頭頸部肌肉過(guò)度運(yùn)動(dòng)、痙攣或陣攣有關(guān)。頸部肌群的強(qiáng)直性收縮使頭頸部向一側(cè)痙攣性傾斜扭轉(zhuǎn)，出現(xiàn)多種癥狀和姿勢(shì)異常，嚴(yán)重者呈殘疾狀態(tài)。根據(jù)頭頸部的姿勢(shì)，ST可分為旋轉(zhuǎn)型、后仰型、側(cè)屈型、前屈型和復(fù)雜型，其中復(fù)雜型約占2.8%，是指兩種以上型別混合的ST。

ST 早期可選擇保守治療，但癥狀進(jìn)展到一定程度后，需要手術(shù)治療，主要手術(shù)方法有選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)、副神經(jīng)切斷術(shù)和血管減壓術(shù)、腦深部電刺激術(shù)、三聯(lián)術(shù)、改良Foerster-Dandy手術(shù)。

本文病例因午睡吹空調(diào)后起病，逐漸出現(xiàn)頭位不正，頸部肌肉痙攣性疼痛，活動(dòng)受限，具體機(jī)制不明確。早期行胸鎖乳突肌離斷術(shù)等治療均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。考慮到自行糾正頭位時(shí)左側(cè)頸部胸鎖乳突肌呈陣發(fā)性抽動(dòng)，并局部壓痛明顯，我們認(rèn)為該病人ST主要受累肌肉為左側(cè)胸鎖乳突肌，左側(cè)肩胛提肌的肥大增粗極大可能是因維持頭位而出現(xiàn)的代償性肥大。因此，手術(shù)應(yīng)主要針對(duì)左側(cè)胸鎖乳突肌，考慮到單純切斷胸鎖乳突肌或者單純切斷副神經(jīng)的某一支對(duì)緩解痙攣癥狀的療效有限，或者即使暫時(shí)緩解也容易復(fù)發(fā)，我們決定在全麻下行左側(cè)選擇性副神經(jīng)切斷術(shù)+左側(cè)胸鎖乳突肌切斷術(shù)。術(shù)后頸部肌肉未再出現(xiàn)痙攣性抽搐，也無(wú)肌肉震顫、疼痛等不適，無(wú)需再依賴藥物控制疼痛，睡眠質(zhì)量也有了極大改善，生活質(zhì)量滿意度顯著提高，術(shù)后1個(gè)月頭位基本恢復(fù)正常。術(shù)后自訴左側(cè)耳部后下方皮膚感覺(jué)減退，右側(cè)轉(zhuǎn)頸稍受限，術(shù)后3個(gè)月均有不同程度好轉(zhuǎn)，隨訪2年，癥狀緩解滿意。

總之，對(duì)于復(fù)雜型ST的治療應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、診療過(guò)程以及完善術(shù)前檢查，如影像學(xué)、肌電圖、腦電圖等，根據(jù)具體情況，制定個(gè)體話治療方案。手術(shù)方案并不一定拘泥于一種或兩種手術(shù)方式，需要術(shù)者有廣闊的視野以及長(zhǎng)時(shí)間的臨床經(jīng)驗(yàn)。