江 鑫 丁慧超 張辛璐 熊愛(ài)瓊

作者單位：430070 武漢，中國(guó)人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科（江 鑫、丁慧超、張辛璐、熊愛(ài)瓊）

隨著現(xiàn)代醫(yī)院的高速發(fā)展和信息技術(shù)的逐步普及，病案信息管理也成為構(gòu)建先進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要條件之一[1]。病案信息是醫(yī)院對(duì)病人治療的全部原始信息，承載主體就是病歷資料，記載的是病人病程記錄和醫(yī)護(hù)工作者對(duì)病人進(jìn)行的救治過(guò)程，不僅可以反映醫(yī)生的技術(shù)水平，更能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)工作者對(duì)病人的人文關(guān)懷[2]。我院每年新進(jìn)入神經(jīng)外科的醫(yī)護(hù)工作者，都會(huì)獲悉馬廉亭等教授“救死扶傷”、對(duì)病人“望聞問(wèn)切”、對(duì)學(xué)術(shù)務(wù)實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)、對(duì)工作盡善盡美的事跡。在此優(yōu)良的環(huán)境熏陶下，各位醫(yī)護(hù)工作者在認(rèn)真工作的同時(shí)，也高度重視病程記錄的書(shū)寫(xiě)。前輩們對(duì)病人的殷切關(guān)懷，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)務(wù)實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，就這樣被逐代延續(xù)下來(lái)。本文從病案管理的方法、病案管理對(duì)科室的重要性等幾個(gè)方面介紹我科在學(xué)科建設(shè)中對(duì)病案管理的重視程度。

1 Access數(shù)據(jù)庫(kù)運(yùn)用于我科病案信息的現(xiàn)狀

2010年4月，我科自建立Access數(shù)據(jù)庫(kù)以來(lái)，共收集37 932例住院病人的臨床資料。對(duì)于當(dāng)天新收入的病人，資料室工作人員都會(huì)即時(shí)建立該病人的電子檔案夾，并第一時(shí)間收集病人既往所有影像資料和病理檢查結(jié)果，上傳至Access 數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)應(yīng)的檔案夾，以便醫(yī)生查閱。Access 數(shù)據(jù)庫(kù)交班系統(tǒng)可較好地展現(xiàn)病人診治過(guò)程中所有的“歷史資料”，為制定下一步治療方案提供最有效的依據(jù)，在進(jìn)一步診治過(guò)程中做的相關(guān)檢查結(jié)果，都會(huì)實(shí)時(shí)更新補(bǔ)充。當(dāng)病人出院后，會(huì)依據(jù)病程記錄和出院小結(jié)進(jìn)一步完善病人臨床資料，為后期的科研和教學(xué)提供最可靠、最直觀的數(shù)據(jù)。Access 數(shù)據(jù)庫(kù)優(yōu)勢(shì)在于設(shè)計(jì)合理，界面簡(jiǎn)潔，可基本滿足臨床和教學(xué)需求，提取數(shù)據(jù)方便快捷、具有較強(qiáng)的可行性、可操作性。在平時(shí)工作中，會(huì)定期備份數(shù)據(jù)庫(kù)所有資料，以防電腦故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)庫(kù)資料丟失。

2 病案信息管理對(duì)科室的重要性

病案信息管理作為醫(yī)院管理的核心，更是科室建設(shè)不可或缺的基石?？剖业臋n案材料主要包括病人病歷資料、科室人員結(jié)構(gòu)材料、爭(zhēng)先評(píng)優(yōu)遴選材料等，以病歷資料為重要組成部分。病歷是病人于醫(yī)院就診完整的信息檔案，不僅可客觀地反應(yīng)病人的救治情況，還可以客觀地反應(yīng)醫(yī)護(hù)工作是否認(rèn)真、細(xì)致、負(fù)責(zé)。病歷最看重的是質(zhì)量，包括基本項(xiàng)目完整、格式規(guī)范，也包括內(nèi)容詳實(shí)、敘述準(zhǔn)確、學(xué)術(shù)豐富，從描寫(xiě)討論到會(huì)診分析，使病歷成為勝過(guò)教科書(shū)的活教材[3]。對(duì)病歷的嚴(yán)格管控，需要對(duì)遺缺不全的檔案，采取不同措施，積極收集齊全，及時(shí)催促辦理完畢的文件上交回收，在次年檢查齊全后整理立卷歸檔。嚴(yán)格的病案信息管理可在很大程度上形成一種良性的逆向推導(dǎo)，產(chǎn)生積極影響，進(jìn)一步提高科室病歷書(shū)寫(xiě)水平；研究某種疾病時(shí)，可在第一時(shí)間提取所有類(lèi)似病歷資料作為素材；在臨床治療過(guò)程中，可有效地進(jìn)行對(duì)比分析，作為鑒別診斷的依據(jù)和不同治療方式的佐證。

3 病案信息管理工作中亟待解決的問(wèn)題

3.1 利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，整合病案信息，高效提呈數(shù)據(jù)當(dāng)前，大數(shù)據(jù)最凸顯的優(yōu)勢(shì)是“4V”特點(diǎn)，即大量、高速、多樣、價(jià)值，在科室逐步建設(shè)過(guò)程中，隨之帶來(lái)的是大量的臨床資料，對(duì)于病案管理工作者的要求不僅是簡(jiǎn)單的收集病例資料，更應(yīng)該具備有效的數(shù)據(jù)整合和提呈能力。在保存這些臨床資料的同時(shí)，如何更高效地利用，為臨床診療、科學(xué)研究及行政管理提供數(shù)據(jù)支撐，是亟待解決的問(wèn)題?，F(xiàn)在突顯的問(wèn)題是雖有大量數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)，但不能第一時(shí)間高效地提呈，只能憑借經(jīng)診治醫(yī)師一些碎片化的記憶去搜尋，在往期的資料中逐一翻找，嚴(yán)重影響臨床工作效率。在撰寫(xiě)文章時(shí)不能第一時(shí)間將同類(lèi)型的病例進(jìn)行有效的對(duì)比和篩選，亦不能進(jìn)一步進(jìn)行分析，增加了撰寫(xiě)過(guò)程中收集病例的難度，并且存在部分?jǐn)?shù)據(jù)丟失，可能影響結(jié)果和結(jié)論。若能利用大數(shù)據(jù)的“4V”特點(diǎn)，在查找病例和撰寫(xiě)論文病例收集上，不僅可節(jié)省大量時(shí)間，還能得出更精準(zhǔn)的結(jié)果，分析出更優(yōu)質(zhì)的結(jié)論。

3.2 有效開(kāi)展PDCA 循環(huán)PDCA 循環(huán)的含義是將質(zhì)量管理分為四個(gè)階段，即計(jì)劃、執(zhí)行、檢查和處理。科室內(nèi)部的質(zhì)控小組定期對(duì)既往病歷進(jìn)行抽查，并第一時(shí)間向科主任匯報(bào)質(zhì)控審查結(jié)果，每一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)總結(jié)后進(jìn)行階段小結(jié)，同時(shí)將亟待解決的問(wèn)題，進(jìn)行初步整合后，及時(shí)反饋給醫(yī)師，督促其及時(shí)進(jìn)行病歷修改。運(yùn)用PDCA 管理理念進(jìn)行程序化的改進(jìn)，持續(xù)精進(jìn)病歷的質(zhì)量，亦是優(yōu)化醫(yī)護(hù)水平的先決條件之一。

3.3 高質(zhì)量團(tuán)隊(duì)建設(shè) 病案信息管理雖屬于獨(dú)立的管理崗位，但服務(wù)于臨床，在分類(lèi)管理中需要掌握一定的臨床知識(shí)才能更高效地配合臨床的病例分類(lèi)管理。結(jié)合我們科室的實(shí)際情況，在整理病案的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，存在各人之間工作有交叉，出現(xiàn)類(lèi)似工作分配不同人處理的情況，若能將病案管理中各個(gè)環(huán)節(jié)拆分，各人專(zhuān)職負(fù)責(zé)所屬的范疇，在工作中不斷提高自身在此領(lǐng)域的能力，以赴外學(xué)習(xí)交流、定向規(guī)培等模式，可更高效地完成工作，并能將各個(gè)環(huán)節(jié)的處理進(jìn)行優(yōu)化，形成一種團(tuán)隊(duì)中各人齊頭并進(jìn)的建設(shè)模式。

4 病案信息管理工作的展望

4.1 病例書(shū)寫(xiě)的質(zhì)控 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控從病人主觀敘訴、現(xiàn)病史、病例資料、出院小結(jié)等多個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)核查病歷記錄中病情及對(duì)相關(guān)檢查得出的結(jié)果有無(wú)明確的分析及對(duì)應(yīng)的處理、診斷是否合理、診療方式是否符合常規(guī)診療規(guī)范等內(nèi)容，關(guān)注病歷中有無(wú)特異性分析、觀察與處理，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)工作者的診斷思路和進(jìn)一步的教學(xué)意識(shí)。通過(guò)質(zhì)控可以養(yǎng)成青年醫(yī)師的邏輯分析能力、文字寫(xiě)作及對(duì)疾病的診治水平，亦可以培養(yǎng)青年醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)中深入思考、主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高臨床思維和診治水平，在病歷撰寫(xiě)的過(guò)程中不斷訓(xùn)練、改進(jìn)和提高。

4.2 輔助科室自查自糾，配合醫(yī)院核查工作 優(yōu)質(zhì)的病案管理可以輔助科主任自查、醫(yī)院核查的病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。明確規(guī)定科主任、帶組醫(yī)師、管床醫(yī)師自查病歷的數(shù)量，并可按不同的時(shí)間段提交精準(zhǔn)的自查報(bào)告，由病歷質(zhì)控專(zhuān)家組對(duì)科室自行檢查過(guò)的病歷進(jìn)行再次核查，以此充分發(fā)揮科室專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，使臨床自查工作扎實(shí)有效，在醫(yī)院評(píng)審過(guò)程中主動(dòng)提呈精確、有效的數(shù)據(jù)配合核查工作。

4.3 輔助科室科研建設(shè)、人才評(píng)審工作 在科室科研申報(bào)、人才隊(duì)伍建設(shè)過(guò)程中，可依據(jù)歷年的數(shù)據(jù)，按“疾病類(lèi)別”、“時(shí)間段”、“特定的醫(yī)護(hù)工作者姓名”進(jìn)行查詢，并將同類(lèi)的數(shù)據(jù)整合在一起，為下一步有效的篩選數(shù)據(jù)提供保障，可大大節(jié)省病例數(shù)據(jù)收集時(shí)間，科室與科室之間數(shù)據(jù)核對(duì)互通、各小組與小組之間的數(shù)據(jù)核校歸類(lèi)、個(gè)人數(shù)據(jù)收集所耗費(fèi)的人力物力。

總之，以科室為單位的病案信息管理最大的優(yōu)勢(shì)在于能精準(zhǔn)、快速的對(duì)本專(zhuān)業(yè)病例資料進(jìn)行提呈。從科室維度來(lái)講，病案信息的管理可以輔助提升科室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)技水平和管理水平，既是臨床科研的基礎(chǔ)，也是高效工作的保障。