劉 倩，劉 珊

（徐州市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院1. 康復(fù)二科 2. 兒科，江蘇 徐州 221000）

多發(fā)性硬化癥（multiple sclerosis）是一種常見的中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病。此病患者可出現(xiàn)一系列的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，如波動(dòng)性感音神經(jīng)性耳聾、眩暈、神經(jīng)炎、眼球震顫、球后視神經(jīng)炎、眼肌麻痹、肢體癱瘓等。神經(jīng)源性膀胱是多發(fā)性硬化癥患者常見的并發(fā)癥之一。多發(fā)性硬化癥患者脊髓中支配膀胱的副交感神經(jīng)易發(fā)生損傷，從而可導(dǎo)致其發(fā)生神經(jīng)源性膀胱，使其膀胱逼尿肌的收縮力減弱，導(dǎo)致其出現(xiàn)排尿困難、排尿無力、尿流變細(xì)變緩、排尿時(shí)間延長、尿排不盡、尿液殘留等癥狀。正常情況下，人在排尿后其膀胱殘余尿量應(yīng)小于5 mL，若其膀胱殘余尿量＞50 mL，則易發(fā)生反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染及膀胱結(jié)石[1]。Manack 等[2]指出，神經(jīng)源性膀胱可引起多種并發(fā)癥，如尿路感染、尿路結(jié)石、膀胱輸尿管反流、腎盂腎炎、腎衰竭、腎積水等。因此，對(duì)多發(fā)性硬化癥伴神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行有效的治療及科學(xué)的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。2020 年12 月我院收治了1 例多發(fā)性硬化癥伴神經(jīng)源性膀胱患者，通過對(duì)其進(jìn)行積極的治療和護(hù)理，其病情有所好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)將對(duì)其進(jìn)行護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

患者李某，女，29 歲，因“步行不穩(wěn)，伴二便障礙1 年余、加重3 個(gè)月”于2020 年12 月3日就診于我院的康復(fù)科。入院后對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果是：神志清楚，體溫為36.6 ℃，心率為78次/min，收縮壓為122 mmHg，舒張壓為75 mmHg，精神可，定向力、計(jì)算能力、回憶能力、注意力等無明顯異常，伸舌居中，四肢肌張力未見明顯異常。對(duì)其進(jìn)行徒手肌力檢查顯示其雙上肢肌力正常，雙下肢肌力均為4 級(jí)。其被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度未見明顯異常，坐位平衡分級(jí)為3 級(jí)，站立平衡分級(jí)為1 級(jí)。其日常生活活動(dòng)能力量表的評(píng)分為85 分，Morse 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的評(píng)分為55 分，漢密爾頓抑郁量表的評(píng)分為20 分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為20 分，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為0 分，VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表的評(píng)分為1 分。對(duì)其進(jìn)行MRI 檢查顯示其腦內(nèi)存在多發(fā)異常信號(hào)，胸髓中上段及頸髓發(fā)生病變。對(duì)其進(jìn)行泌尿系統(tǒng)彩超檢查顯示其雙腎內(nèi)有強(qiáng)回聲點(diǎn)，膀胱殘余尿量為150 mL。診斷其病情為：多發(fā)性硬化癥、神經(jīng)源性膀胱。該患者家庭經(jīng)濟(jì)條件較好，治療費(fèi)用由醫(yī)保報(bào)銷，其對(duì)治療的依從性較好。用糖皮質(zhì)激素、β 干擾素、抗膽堿能藥物、M 受體阻滯劑或激動(dòng)劑等藥物對(duì)其進(jìn)行治療，并對(duì)其進(jìn)行導(dǎo)尿、抗焦慮、盆底激光磁、超短波等對(duì)癥治療。在治療期間對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理干預(yù)。經(jīng)治療及護(hù)理，該患者的臨床癥狀明顯減輕，病情明顯好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 針對(duì)神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理

對(duì)多發(fā)性硬化癥伴神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿護(hù)理可降低其尿路感染的發(fā)生率，減少其膀胱殘余尿量，增加其膀胱的容量，改善其排尿功能[3]。

2.1.1 間歇性導(dǎo)尿前的準(zhǔn)備 1）向該患者及其家屬介紹減少膀胱殘余尿量的方法，告知其進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿的必要性，以取得該患者及其家屬的理解與配合。2）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)該患者的膀胱容量和膀胱內(nèi)的壓力，并根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果合理對(duì)其進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。3）合理為患者制定飲水計(jì)劃。神經(jīng)源性膀胱患者傳統(tǒng)的飲水計(jì)劃是將一天的飲水總量控制在1800 ～2000 mL 之間，分別讓其在7:00、10:00、12:00、16:00、18:00、20:00 各飲水400 mL、200 mL、400 mL、200 mL、400 mL、200 mL。為神經(jīng)源性膀胱患者制定個(gè)體化的飲水計(jì)劃能有效地提升其膀胱的順應(yīng)性，促進(jìn)其膀胱生理功能的恢復(fù)，降低其尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本研究中我們根據(jù)該患者的實(shí)際情況對(duì)上述飲水計(jì)劃進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，飲水總量不變，只將飲水時(shí)間和不同時(shí)間的飲水量做了一些調(diào)整。具體安排為：分別讓患者在7:40、11:00、13:00、17:00各飲水300 mL，在19:00 飲水400 mL，在21:00飲水200 mL，21:00 到次日7:00 之間不飲水。囑該患者不要飲用具有利尿作用的飲品，如茶、汽水、含酒精的飲品、糖水、薏米水、西瓜汁等。4）指導(dǎo)該患者學(xué)會(huì)記錄排尿日記，在日記中詳細(xì)記錄其飲水量、自排尿量、導(dǎo)出的膀胱殘余尿量及尿液的性狀、顏色等。5）指導(dǎo)該患者進(jìn)行膀胱再訓(xùn)練（包括習(xí)慣性排尿訓(xùn)練和意念排尿訓(xùn)練），以促進(jìn)膀胱排空，保護(hù)腎臟的功能，避免發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。指導(dǎo)該患者進(jìn)行習(xí)慣性排尿訓(xùn)練的方法是：根據(jù)其排尿習(xí)慣和生活習(xí)慣，將其排尿時(shí)間確定為晨起后、餐前半小時(shí)、睡前，讓其在以上時(shí)間點(diǎn)內(nèi)自主排尿。指導(dǎo)該患者進(jìn)行意念排尿訓(xùn)練的方法是：囑其在每次排尿前放松身心，想象自己在一個(gè)安靜、寬敞的衛(wèi)生間內(nèi)，聽著流水聲排尿；或想象自己在一個(gè)大森林里聽著小溪流水聲排尿。6）遵醫(yī)囑對(duì)該患者進(jìn)行盆底激光磁、超短波等治療，以改善其膀胱功能。

2.1.2 間歇性導(dǎo)尿的護(hù)理 根據(jù)該患者的實(shí)際情況為其設(shè)定間歇性導(dǎo)尿的時(shí)間和次數(shù)。2020 年12月3 日，該患者每次可自行排尿約150 mL，膀胱殘余尿量約為270 mL。故選擇每6 h 為其導(dǎo)尿一次，導(dǎo)尿時(shí)間分別為晨醒后、11:00、17:00、睡前。經(jīng)過醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理，2020 年12 月14 日該患者的膀胱殘余尿量約為150 mL，故選擇每8 h 為其導(dǎo)尿一次，導(dǎo)尿時(shí)間分別為晨醒后、11:00、睡前。2020 年12 月24 日，該患者的膀胱殘余尿量約為90 mL，自行排尿約300 mL，故每天為其導(dǎo)尿一次即可。2020 年12 月30 日，該患者能夠自行控制排尿，遵醫(yī)囑準(zhǔn)許其出院，出院后定期對(duì)其進(jìn)行隨訪。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

多發(fā)性硬化癥易反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致此病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙逐漸加重，使其在力量、感知覺、協(xié)調(diào)能力、平衡能力、視覺、認(rèn)知功能及情感功能等方面出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致其日常生活能力逐漸受限[5]。故在該患者入院后，仔細(xì)評(píng)估其日常生活能力，并根據(jù)評(píng)估的結(jié)果為其制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。根據(jù)其雙下肢肌力的情況，指導(dǎo)其進(jìn)行氣阻訓(xùn)練、持續(xù)被動(dòng)訓(xùn)練、生物電反饋訓(xùn)練、蹬踏訓(xùn)練等，并遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行經(jīng)顱磁刺激治療，以改善其下肢的肌力及活動(dòng)度。鼓勵(lì)該患者及早下床活動(dòng)，并教會(huì)其正確的活動(dòng)方法。我科為該患者制定了步行訓(xùn)練六部曲：第一步，進(jìn)行患腿負(fù)重訓(xùn)練；第二步，進(jìn)行站立伸髖訓(xùn)練；第三步，進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練；第四步，進(jìn)行過障礙物訓(xùn)練；第五步，進(jìn)行原地踏步訓(xùn)練；第六步，進(jìn)行側(cè)方行走訓(xùn)練。2020 年12 月21 日，該患者的坐位平衡分級(jí)為3 級(jí)，站立平衡分級(jí)為2 級(jí)，其在一人攙扶下或扶欄桿可步行80 m，且不感疲乏。

2.3 一般護(hù)理

在該患者的床頭懸掛防跌倒、防墜床警示牌，時(shí)刻提醒其預(yù)防跌倒及墜床。保持病房地面的干燥平整，以防其在下床活動(dòng)時(shí)摔倒。教會(huì)該患者在下床活動(dòng)時(shí)合理使用扶手、助行器等輔助工具，并告知其使用輔助工具的相關(guān)注意事項(xiàng)。告知該患者在鍛煉時(shí)若發(fā)生頭暈需及時(shí)坐在床上或椅子上休息，不可繼續(xù)鍛煉。囑其保持皮膚的清潔干燥，在臥床期間定期變換體位，以防發(fā)生壓瘡。告知其按時(shí)服藥，并詳細(xì)地向其介紹所用藥物的名稱、服用方法、用藥劑量及相關(guān)的注意事項(xiàng)等。告知該患者及其家屬使用激素進(jìn)行治療的副作用及注意事項(xiàng)，以提高其對(duì)治療的依從性。囑其養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，多吃蔬菜和水果。

2.4 心理護(hù)理

多發(fā)性硬化癥伴神經(jīng)源性膀胱患者多存在抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，故臨床上應(yīng)重視對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理[6]。囑該患者家屬多關(guān)心和陪伴患者，給予其家庭支持和情感支持，以緩解其負(fù)性情緒。保持病房環(huán)境的安靜舒適，避免在病房內(nèi)外大聲喧嘩，為其營造一個(gè)良好的休息環(huán)境。護(hù)士應(yīng)具備高度的責(zé)任心與同情心，多與該患者進(jìn)行交流，向其介紹治療成功的病例，以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，注意保護(hù)該患者的隱私。

2.5 健康教育

向該患者及其家屬講解多發(fā)性硬化癥伴神經(jīng)源性膀胱的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理措施等，以提高其對(duì)該病的認(rèn)知水平。向其介紹日常生活中的注意事項(xiàng)，如避免飽食、長時(shí)間洗熱水澡、吸煙，注意保暖，防止感冒，合理安排工作和生活，保證充足的睡眠，避免過度勞累等。告知該患者康復(fù)鍛煉要有步驟、循序漸進(jìn)地進(jìn)行，不能急于求成。多發(fā)性硬化癥伴神經(jīng)源性膀胱患者出院后發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。故在該患者出院前，告知其出院后應(yīng)保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，定時(shí)排尿，使膀胱殘余尿量逐漸減少，以促進(jìn)其腎臟和膀胱功能的恢復(fù)，預(yù)防其發(fā)生尿路感染。醫(yī)院- 社區(qū)- 家庭三元聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理的開展可為神經(jīng)源性膀胱患者建立規(guī)范的膀胱訓(xùn)練方法，降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)其自主排尿功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量[8-12]。故在該患者出院前為其制定隨訪計(jì)劃表，告知其隨訪的時(shí)間和目的，并嚴(yán)格按照計(jì)劃表對(duì)其進(jìn)行隨訪。

3 小結(jié)及體會(huì)

多發(fā)性硬化癥伴神經(jīng)源性膀胱患者的病情無法治愈，需要終身用藥及接受護(hù)理。本研究中在該患者住院期間通過為其制定飲水計(jì)劃，并對(duì)其進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、一般護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等，使其膀胱功能得到了顯著改善，病情明顯緩解[13]。有研究指出，為神經(jīng)源性膀胱患者制定科學(xué)的飲水計(jì)劃和康復(fù)鍛煉計(jì)劃能使其膀胱功能逐漸得到恢復(fù)，緩解其臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，減輕其病恥感[14]。醫(yī)院-社區(qū)- 家庭三元聯(lián)動(dòng)式延續(xù)性護(hù)理是一種新型的護(hù)理方法[15]。本研究中在該患者出院后通過對(duì)其進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，有效地降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率，使其生活質(zhì)量得到顯著提高。需要注意的是，在對(duì)多發(fā)性硬化癥伴神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，要樹立循證醫(yī)學(xué)的理念，遇到護(hù)理問題應(yīng)及時(shí)查閱文獻(xiàn)資料，通過落實(shí)有效的循證護(hù)理措施將問題妥善解決。