周晉 黃志剛

作者單位：1.湖北醫(yī)藥學(xué)院（442000）

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院

1 病例摘要

張某，男，44 歲，2021 年6 月20 日19：38 于公園內(nèi)跑步時突然倒地、意識不清，同一時間在現(xiàn)場的旁觀者（醫(yī)務(wù)工作者）判斷張某心臟驟停，立即予以CPR，并通知公園安保人員撥打120 和取來園區(qū)內(nèi)的體外自動除顫儀（AED），19：42AED 抵達(dá)，并在AED 提示下進(jìn)行了第一次除顫，患者意識、呼吸、心跳未恢復(fù)。19：55 急救車到達(dá)，急救醫(yī)生繼續(xù)行CPR，給予球囊面罩接氧通氣預(yù)氧合后行氣管插管，插管時見咽喉部有較多分泌物及胃內(nèi)容物即行吸引器吸引，護(hù)士立即予心電監(jiān)護(hù)，開通靜脈通路進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇期間每4 min 靜推1 mg 腎上腺素，共推注4 mg。20：18 患者自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC），雙側(cè)瞳孔直徑由6 mm 恢復(fù)至3 mm，對光反射靈敏，停止CPR，整個院外CPR 過程時間長達(dá)40 min。20：57 患者轉(zhuǎn)入北京大學(xué)深圳醫(yī)院急診科，查體：體溫36.7℃，心率148 次/分，呼吸35 次/分，血壓104/69 mmHg（靜脈泵入多巴胺+靜注腎上腺素維持下），血氧飽和度91%，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4mm，對光反射靈敏，心、肺、腹查體未見明顯異常，余查體不能配合?；颊呒韧哐獕翰∈?1 年，腦梗塞病史3 年，吸煙史多年，現(xiàn)戒煙3 年。急查肌鈣蛋白及D?D 聚體提示輕度升高；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶703U/L；心電圖提示竇性心動過速，心率148 次/分。顱腦+胸部CT 提示腦內(nèi)散在腔梗，腦動脈硬化，雙肺散在滲出性病變，局部肺實(shí)變，雙側(cè)胸膜增厚。急診科醫(yī)生評估病情后初步判斷患者為心源性休克，合并CPR 后缺血再灌注導(dǎo)致的急性肝細(xì)胞損傷，肺部感染可能，請心內(nèi)科評估病情，暫無急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）指征，于2021 年6 月21 日00：40 轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）。6 月21 日上午患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，評估自主呼吸及氣道清除能力后拔除氣管插管。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評估患者，意識恢復(fù)良好，言語流利，但反應(yīng)遲鈍，定向力稍減退，記憶力尚可，余計(jì)算力、眼球活動、四肢肌力、肌張力、感覺、共濟(jì)查體未見明顯異常。診斷患者存在缺血缺氧性腦病，予雙聯(lián)抗血小板聚集、控制血壓及心率、護(hù)胃、護(hù)肝、營養(yǎng)神經(jīng)及改善循環(huán)等對癥支持治療，患者病情尚平穩(wěn)。于6 月22 日15：10 行冠脈造影介入檢查提示存在冠脈三支病變，累及LAD、LCX、RCA，IRA 為LAD（LADp?m60?99%x40 mm 狹窄，D1o?p70%x10 mm 狹窄），診斷患者心臟驟停的原因?yàn)榧毙孕募」Ｋ溃ˋMI），于LAD 置入支架2 枚，術(shù)后病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科普通病房進(jìn)一步治療7d 后好轉(zhuǎn)出院。出院后規(guī)律于心血管內(nèi)科門診隨診，評估各器官功能恢復(fù)正常，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。

2 討 論

本例為院外心臟驟停（OHCA）患者，經(jīng)過長達(dá)40 min的超長CPR 后復(fù)蘇成功，各器官功能恢復(fù)正常，預(yù)后良好。以往CPR 的常規(guī)終止時限為對患者行CPR 20-30 min后未見ROSC，評估腦功能有不可逆表現(xiàn)，預(yù)測復(fù)蘇無望，則宣告終止CPR［1?3］。但在臨床救治實(shí)踐中，在終止CPR的時限方面仍存在一定的差異［4］。針對某些特殊病因?qū)е碌男牟E停或有自主循環(huán)恢復(fù)征象的患者，適當(dāng)延長CPR 時間并成功挽救患者生命的報(bào)道越來越多，適當(dāng)延長CPR 時間的理念受到急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛的關(guān)注。在有關(guān)超長CPR 成功因素分析的研究中推薦［2，5］：年輕患者、既往心肺功能良好、心搏驟停時間＜10 min、特別是心肌梗死或藥物中毒等病因可以在治療過程中去除的患者，超長CPR建議常規(guī)進(jìn)行，同時盡早行氣管插管及電除顫，能有效提高患者的ROSC 率及出院存活率。另有文獻(xiàn)研究建議［3］，在急救條件允許的情況下，如果復(fù)蘇中曾出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)ROSC，此時延長CPR 時限應(yīng)從ROSC 最后一次開始至少30 min 以上，將可能挽救更多患者生命。丹麥一項(xiàng)長達(dá)6年的大型隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)顯示［6］，需行≥25 min 的超長CPR 才得以ROSC 的心臟驟?；颊?，出院后30 d 也有較高的存活率，表明延長CPR 的時間可以使部分心臟驟?；颊攉@益。還有文獻(xiàn)報(bào)道［7］，部分經(jīng)過超長CPR 的缺血缺氧腦病的OHCA 患者，評估格拉斯哥評分（GCS）為15 分及改良Rankin 量表（MRS）評分為0 分，復(fù)蘇成功后可實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)基本恢復(fù)的效果。復(fù)習(xí)指南及相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：影響超長CPR 后ROSC 成功的關(guān)鍵因素，除了早期立即開始進(jìn)行高質(zhì)量CPR 外，及時的AED 除顫也是復(fù)蘇生存鏈中至關(guān)重要的一環(huán)［8?12］。心臟驟停最初及常見的心律失常為心室纖顫，室顫在數(shù)分鐘內(nèi)就轉(zhuǎn)為心臟停搏，除顫時間每延遲1 min，成功率將下降7%-10%［9］。深圳市OHCA 流行病學(xué)顯示，男性發(fā)病率為73.16%，平均年齡（54.17±20.01）歲，復(fù)蘇成功率為8.87%，其中37.51%的OHCA 有目擊者，而目擊者實(shí)施CPR 及AED 率僅為2.32%和0.63%［10］。針對院外CPR 的諸多研究證實(shí)，對于可除顫心律，旁觀者的及時除顫可以降低病死率，改善CPR 患者出院后神經(jīng)功能恢復(fù)情況［11-13］。目前深圳設(shè)置AED 超過5500 臺，位列全國之首，并預(yù)計(jì)今后達(dá)到每10 萬人配備300 臺這一目標(biāo)，達(dá)到發(fā)達(dá)國家水平。但值得注意的是，無論是在西方國家還是在我國，AED 的分布不均、配置不合理、公眾對AED 設(shè)備的正確使用不了解等諸多因素，仍然導(dǎo)致了在專業(yè)急救醫(yī)療人員到達(dá)前實(shí)行電除顫的比例極低，我國在公眾間宣教、普及電除顫等方面仍有較大提升的空間［14］。另外，尋找并去除心臟驟停的病因及誘因?qū)Ω纳苹颊叩呐R床預(yù)后也極為重要［15］。該患者轉(zhuǎn)運(yùn)至入我院后，急診及心內(nèi)科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完善檢查后對患者病情及病因進(jìn)行快速評估及規(guī)范化的序貫治療，明確導(dǎo)致心搏驟停的原發(fā)病為AMI，采取了針對病因在內(nèi)的綜合治療措施，最大程度地改善了預(yù)后。

本例的成功救治，再次表明遵循指南在心臟驟停初期即進(jìn)行高質(zhì)量的CPR、AED 除顫等措施的重要性。該患者較年輕，臟器代償能力好，實(shí)行40 min 的超長CPR，臨床預(yù)后良好，特別是神經(jīng)功能恢復(fù)超預(yù)期。提示：無論是院外或院內(nèi)心臟驟停，在搶救條件允許的情況下，急救醫(yī)生需要快速評估患者各方面的情況及家屬搶救意愿等，對部分心臟驟?；颊邔?shí)施適當(dāng)延長的CPR，對提高心臟驟?；颊叽婊盥始案纳祁A(yù)后意義重大。同時，應(yīng)積極完善急救的社會化、搶救的現(xiàn)場化、知識的普及化等工作，這樣能進(jìn)一步增加超長CPR 的成功率，并有效改善復(fù)蘇后患者的臨床預(yù)后［16］。如何實(shí)行有效超長CPR，提高心臟驟?；颊叩膿尵瘸陕?，并盡可能改善臨床預(yù)后，仍是未來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域值得探討的重要課題。