李方航 梁建新 楊麗娟 周瑞云 吳偉紅

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，其在醫(yī)療領(lǐng)域中逐漸得到廣泛的應(yīng)用。電子病歷就是一種常見的應(yīng)用形式，在醫(yī)療信息的記錄傳播中，提供了更大的便利性，提高了工作效率，同時也降低了成本，減少了差錯，符合醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)及信息管理系統(tǒng)發(fā)展的需求。但在急診醫(yī)療服務(wù)體系中，院前急救始終是一個相對薄弱的環(huán)節(jié)，尤其是在病歷書寫記錄上尚欠統(tǒng)一規(guī)范。而電子病歷的出現(xiàn)，能夠有效的解決這些問題，使院前急救整體質(zhì)量得到提升。

1 院前急救電子病歷的功能特點(diǎn)

院前急救電子病歷中，應(yīng)用了先進(jìn)的數(shù)據(jù)庫管理方式，能很好的滿足對各種數(shù)據(jù)存儲管理的需求。同時，與醫(yī)院結(jié)構(gòu)化查詢語言數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，能夠?qū)崿F(xiàn)院前院內(nèi)病歷的一體化建設(shè)。其功能特點(diǎn)十分強(qiáng)大，如：在錄入操作中，非常簡單方便，能夠?qū)崟r查詢和打印，可自動形成數(shù)據(jù)統(tǒng)計及報表等［1］。實行嚴(yán)格量化和標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一固定病歷內(nèi)容，通過數(shù)字輸入和下拉菜單相結(jié)合的方式輸入，能避免漏項。一些特定模塊可進(jìn)行自由錄入文本，滿足了不同情況下的使用需求，能夠保證各項數(shù)據(jù)直觀、準(zhǔn)確，便于統(tǒng)計分析。

2 院前急救電子病歷的設(shè)計原則

2.1 符合紙質(zhì)版本結(jié)構(gòu)布局在設(shè)計院前急救電子病歷時，為了使用方便，一定要遵循符合紙質(zhì)版本結(jié)構(gòu)布局的原則。充分考慮病歷屬性特點(diǎn)，根據(jù)病歷書寫規(guī)范的相關(guān)要求進(jìn)行設(shè)計。在電子病歷設(shè)計內(nèi)容方面，需要囊括項目名稱、格式要求、內(nèi)容、整體結(jié)構(gòu)布局等［2］。設(shè)計時可直接套用已經(jīng)發(fā)展成熟的紙質(zhì)版本院前急救病歷模板，分為出車、抵達(dá)現(xiàn)場、返回醫(yī)院等相關(guān)環(huán)節(jié)，也要詳細(xì)納入患者的姓名、性別、地址等基礎(chǔ)信息，血壓、心肺、四肢、胸腹、頭頸、生命體征、既往病史等內(nèi)容，保證內(nèi)容詳實、結(jié)果合理［3］。

2.2 符合院前診斷目錄劃分院前急救診斷與院內(nèi)診斷有所不同，在時間和設(shè)備條件限制下，一般只能做出初步的診斷，很難保證和院內(nèi)診斷相一致。在院前急救電子病歷的診斷設(shè)計時，需要注意符合院前診斷目錄劃分的基本原則，不要直接套用院內(nèi)現(xiàn)有的分類標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到院前急救的具體情況及特點(diǎn)，可以將診斷目錄進(jìn)行科學(xué)的劃分，包括系統(tǒng)類、診療科目、受傷部位、受傷原因等幾個方面。通過對院前急救診斷目錄的合理劃分，能夠讓院前急救醫(yī)生更加方便的選擇。同時，可以增加自動編寫功能，以滿足診斷目錄無法涵蓋的項目內(nèi)容。

3 院前急救電子病歷的設(shè)計方法

3.1 明確系統(tǒng)功能主要包括了以下幾個方面：病歷信息錄入功能；病歷新增、刪除、修改、搜索、打印等管理功能；根據(jù)輸入信息自動計算各項急救常用量表評分的功能，如ISS 量表、MRWS 量表、GCS 量表等，以便快速判斷患者情況；自定義數(shù)據(jù)統(tǒng)計等特色專科數(shù)據(jù)挖掘功能；支持多臺電腦同時運(yùn)行操作，對病歷進(jìn)行錄入查詢統(tǒng)計等聯(lián)網(wǎng)支持功能；數(shù)據(jù)定時備份、自動歸檔、病歷質(zhì)量控制參數(shù)等系統(tǒng)管理功能；用戶權(quán)限分級管理、用戶數(shù)據(jù)加密存儲等安全管理功能。

3.2 開發(fā)運(yùn)行環(huán)境采用較低的配置要求即可滿足運(yùn)行需求，如512 MB 以上的內(nèi)存，600 MHz以上的處理器，SQL2005 以上的基本配置等。支持winXP、win7、win8、win10 等多種操作系統(tǒng)，SQL數(shù)據(jù)庫安裝程序及相關(guān)支持文件等內(nèi)容。數(shù)據(jù)庫存儲選擇SQL2005 以上，作為后臺數(shù)據(jù)庫，能夠提供全文搜索、集成服務(wù)、報表服務(wù)、數(shù)據(jù)庫鏡像等諸多功能，管理效果較理想。使用易語言前臺開發(fā)工具作為軟件開發(fā)工具，能夠?qū)崿F(xiàn)全中文和全英文支持，可以快速錄入中英文語句，編程過程可視化，程序流程編碼及程序界面設(shè)計所見即所得。

3.3 軟件具體設(shè)計基本信息方面包括：日期、姓名、性別、年齡、節(jié)假日、接診時間、出車時間、到達(dá)時間、到院時間、地址、距離等。病史信息方面包括：主訴、現(xiàn)病史、既往病史等。查體信息方面有：一般情況、頭面部查體、頸部查體、胸部查體、腹部查體、脊柱四肢查體、體表及其它、評分內(nèi)容等。輔助檢查方面主要有檢查項目、檢查結(jié)果等。診斷方面包括：初步診斷、隨訪診斷、最終診斷等。處置方面包括：開放氣道、吸氧、心電監(jiān)測、體外電擊、心肺復(fù)蘇、頸托、止血、固定、靜滴等。備注內(nèi)容方面包括：轉(zhuǎn)歸情況、備注信息、接診醫(yī)護(hù)人員姓名等。根據(jù)項目內(nèi)容，分別選定數(shù)據(jù)型或文本型［4］。

4 院前急救電子病歷的應(yīng)用發(fā)展

4.1 臨床實踐應(yīng)用對院前急救電子病歷的的設(shè)計和應(yīng)用，能夠?qū)崿F(xiàn)科學(xué)化、規(guī)范化的病歷管理控制，能有效的節(jié)約病歷書寫時間、減少護(hù)理人員工作量等。院前急救人員可以將更多的時間與精力放在現(xiàn)場組織搶救人員上，與患者實現(xiàn)更好的聯(lián)系溝通。對急救醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)建設(shè)，保證臨床信息資源的順暢傳遞，能夠為急救工作開展提供更好的支持。采用專業(yè)數(shù)據(jù)庫保存電子病歷相關(guān)數(shù)據(jù)，可利用統(tǒng)計學(xué)分析軟件，科學(xué)的分析相關(guān)數(shù)據(jù)，為臨床工作提供經(jīng)驗，實現(xiàn)信息化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的院前急救病歷管理。醫(yī)護(hù)人員可以隨時通過系統(tǒng)對患者病歷信息進(jìn)行查看，同時實現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲共享，能夠為院前臨床資料調(diào)查及經(jīng)驗總結(jié)提供依據(jù)，使院前急救工作效率質(zhì)量得到提升［5］。通過應(yīng)用院前急救病歷，能夠進(jìn)一步提升院前急救醫(yī)療行為的質(zhì)量控制效果，同時結(jié)合自動評分及對院前急救路徑的規(guī)范，使院前急救的各項措施得到規(guī)范執(zhí)行，確保院前急救操作行為準(zhǔn)確到位，為患者搶救治療爭取更多的時間，也為患者的生命安全提供更大保障。

4.2 醫(yī)學(xué)科研應(yīng)用研究人員可直接通過數(shù)據(jù)庫對相關(guān)的病歷資料進(jìn)行調(diào)用，節(jié)省了對數(shù)據(jù)人工查找和手工處理的時間，同時也減少了人為因素帶來的差錯。電子數(shù)據(jù)庫中不斷納入各種電子病歷信息，樣本量大、內(nèi)容豐富。在醫(yī)學(xué)科研工作中可根據(jù)具體研究項目，在電子數(shù)據(jù)庫中搜索查找相應(yīng)的病歷資料，同時能夠綜合分析所有不同類型的病歷信息，分析研究相似病歷的共性。通過互聯(lián)網(wǎng)的連接，可以與其它單位建立合作，實現(xiàn)電子病歷信息資源共享，對于一些少見、罕見的病歷資料，可以展開合作研究［6］。因此，院前急救電子病歷的應(yīng)用，能夠為醫(yī)學(xué)科研工作提供大量豐富的資料，提高了科研工作效率成果。

4.3 醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)用院前急救電子病歷的應(yīng)用也能夠為醫(yī)學(xué)教學(xué)提供豐富的臨床資料。利用其中各種真實的病歷信息，滿足醫(yī)學(xué)案例教學(xué)的需求。同時能夠為院前急救人員提供借鑒，為醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生提供理論知識學(xué)習(xí)與實踐技能培訓(xùn)的重要素材［7］。在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，教師可以根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，從電子病歷數(shù)據(jù)庫中查找和提取需要的病歷資料，讓學(xué)生通過真實案例的分析研究，實現(xiàn)理論知識與實踐的相結(jié)合，進(jìn)而使教學(xué)效果得到提升［8］。例如，教師可以在院前急救電子病歷數(shù)據(jù)庫中，選擇與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的典型病歷，讓學(xué)生參照分析，運(yùn)用自己所學(xué)知識，學(xué)會各項院前急救措施的具體應(yīng)用，學(xué)生能夠?qū)Ω鞣N疾病院前急救知識加以了解，進(jìn)而提高了學(xué)習(xí)效果。

綜上所述，院前急救電子病歷是醫(yī)療工作信息化、數(shù)據(jù)化轉(zhuǎn)變的重要內(nèi)容，但在實際應(yīng)用中并沒有得到廣泛的普及。對此，要結(jié)合實際情況，把握好院前急救電子病歷的功能特點(diǎn)，在明確設(shè)計原則的基礎(chǔ)上開展相應(yīng)的設(shè)計，使其在相關(guān)工作中能夠得到更好的應(yīng)用，發(fā)揮出其應(yīng)有的價值。