姚東剛 龔曉軍 劉學(xué)艷 白海亞 劉慧民

甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050

非哺乳期乳腺炎是一種臨床常見病，主要影響乳腺導(dǎo)管，其發(fā)病機制復(fù)雜，特異性差，目前缺乏有效治療手段，常導(dǎo)致乳房出現(xiàn)疼痛性腫塊、膿腫、竇道或瘺管形成，手術(shù)為其重要治療手段［1，2］。奧斯瓦爾德等［3］報道，手術(shù)后復(fù)發(fā)率可降低至25%~30%，但術(shù)后往往出現(xiàn)乳房塌陷及乳頭內(nèi)陷等畸形，嚴重影響患者身心健康，并為術(shù)后復(fù)發(fā)遺留隱患［4，5］。有文獻報道［1，6，7］，腺體瓣轉(zhuǎn)移填充病變切除后缺損區(qū)可最大限度地達到外觀協(xié)調(diào)。本研究選取非哺乳期乳腺炎患者分組進行手術(shù)治療，探討腺體瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年1 月至2018 年10月確診的140 例非哺乳期乳腺炎患者，所有患者均為女性，隨機分為觀察組及對照組，各70 例。對照組年齡20~51 歲，平均（35.46±4.13）歲；體溫 36.6~39.8℃，平均（37.4±0.38）℃；已哺乳 60 例，未哺乳 10 例；有乳腺手術(shù)史（腫物切除或膿腫切開引流）11 例，無乳腺手術(shù)史59 例。觀察組年齡 20~52 歲，平均（35.57±4.22）歲；體溫36.5~39.7℃，平均（37.3±0.36）℃；已哺乳 62 例，未哺乳8 例；有乳腺手術(shù)史（腫物切除或膿腫切開引流）14例，無有乳腺手術(shù)史56 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準：①病理證實為漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、乳腺導(dǎo)管擴張癥或乳腺導(dǎo)管周圍炎的患者；②無哺乳需求的患者；③隨訪資料完整。排除標(biāo)準：①妊娠及哺乳期患者；②有惡性腫瘤、放化療病史患者；③有結(jié)核病史和自身免疫性疾病史；④長期激素類藥物及抗精神病藥物服用者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備。術(shù)前所有患者給予湯藥治療7 天（根據(jù)患者病情，中醫(yī)分型辨證施治）、抗感染治療5 天（細菌培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏結(jié)果，若藥敏結(jié)果陰性者則予以頭孢唑啉鈉1.5g q12h iv 治療）、地塞米松治療12 天（1~7 天 1.5g tid po，8~10 天 0.75g tid po，11~12 天 0.75g qd po）。術(shù)前劃定乳房分區(qū)范圍，結(jié)合查體及病灶超聲定位，確定手術(shù)切除范圍，并予以標(biāo)記，評估組織缺損量，設(shè)計手術(shù)切口及擬轉(zhuǎn)移腺體組織瓣。

1.2.2 手術(shù)經(jīng)過。兩組患者術(shù)中均配置1 ∶200 000 腎上腺素鹽水，行腺體表面及乳房后間隙注射，分離手術(shù)層次，一般選取乳暈切口，若患者乳暈小可增加放射狀輔助切口。對照組患者采取全身麻醉下乳房病灶擴大切除術(shù)。術(shù)中沿腺體表面銳性剝離，周緣擴大1cm 切除乳房病變腺體。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶，擴大切除范圍保證病灶組織徹底切除。若病灶累及脂肪組織及皮膚，一并切除。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇道或瘺管，以亞甲藍行竇道或瘺管示蹤，術(shù)中完整切除瘺管或瘺管。電凝充分止血后以1%過氧化氫和生理鹽水充分沖洗殘腔，分層間斷縫合，術(shù)區(qū)留置負壓引流管引流。術(shù)后包扎時注意避免乳頭受壓。圍手術(shù)期24 小時予以注射頭孢唑林鈉預(yù)防感染。

觀察組患者采取全身麻醉下乳房病灶擴大切除聯(lián)合腺體瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)中沿腺體表面銳性剝離，周緣擴大1cm 切除乳房病變腺體。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶，擴大切除范圍保證病灶組織徹底切除。若病灶累及脂肪組織及皮膚，一并切除。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇道或瘺管，以亞甲藍行竇道或瘺管示蹤，術(shù)中完整切除瘺管或瘺管。評估腺體、脂肪及皮膚缺失量，設(shè)計相應(yīng)的“三角形”腺體瓣，在皮下脂肪層游離創(chuàng)面周圍部分正常腺體及脂肪筋膜組織，縱向放射狀切開，注意保留后間隙及腺體邊緣血供，防止腺體脂肪筋膜組織瓣缺血壞死萎縮。將潛行分離的腺體瓣交叉填充缺損處并用可吸收縫線適當(dāng)縫合固定，術(shù)中注意保持乳頭位置不變，確保乳頭后方為腺體最高點，乳頭根部松解后雙重荷包縫合，重塑乳頭，恢復(fù)乳房外形。術(shù)區(qū)留置負壓引流管引流。術(shù)后包扎時注意避免乳頭受壓。圍手術(shù)期24 小時予以注射頭孢唑林鈉預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準 記錄比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、拔管時間、傷口愈合時間，評價觀察組手術(shù)優(yōu)勢、復(fù)發(fā)率及患者滿意度。療效判定標(biāo)準［1，8］：經(jīng)治療后病灶完全清除，乳房無腫塊、發(fā)紅、疼痛及皮溫升高等，創(chuàng)面徹底愈合，同時超聲檢查無異常，為治愈［1，7］；若上述癥狀消失后再次出現(xiàn)或檢查結(jié)果陽性，則為復(fù)發(fā)。美觀標(biāo)準為乳房外形良好，手術(shù)切口線隱蔽，無明顯瘢痕［9］。患者恢復(fù)出院后每3 月電話隨訪1 次，讓患者從傷口愈合時間、治愈率、復(fù)發(fā)率、一般感受（手術(shù)時間、出血量、引流量及拔管時間）及乳房美觀程度對術(shù)后滿意度進行評價［10］。5 分：非常滿意；4 分：滿意；3 分：一般；2 分：不滿意；1 分：非常不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組較對照組手術(shù)時間長、出血多、引流量少、拔管時間短、傷口愈合快（P<0.05）。見表 1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別觀察組對照組t P n 70 70手術(shù)時間（mim） 出血量（mL） 引流量（mL） 拔管時間（d） 傷口愈合時間（d）62.24±2.43 46.24±2.43 85.57±1.26 3.14±0.22 6.98±0.22 35.57±1.26 45.19±2.14 110.44±2.43 5.57±0.26 11.43±0.26 81.519 0.324 76.017 7.135 209.315＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組復(fù)發(fā)率、滿意度比較 觀察組較對照組復(fù)發(fā)率低、術(shù)后患者滿意度高（P<0.05）。見表2。

表2 兩組復(fù)發(fā)率、滿意度比較

3 討論

非哺乳期乳腺炎是常見的乳腺炎癥性疾病，主要包括乳腺導(dǎo)管擴張癥、導(dǎo)管周圍乳腺炎、肉芽腫性小葉乳腺炎等［11，12］。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。發(fā)病率近年有逐漸上升的趨勢［12］，且發(fā)病年齡逐漸趨年輕化。該病病因尚不明確，既往研究發(fā)現(xiàn)，該病與體質(zhì)指數(shù)、初潮年齡、乳頭內(nèi)陷、生育次數(shù)、初育年齡多因素有關(guān)［13，14］。創(chuàng)傷、口服避孕藥物、吸煙、α-1 抗胰蛋白酶的缺乏都可能是該病的危險因素［15］。細菌感染和一些促炎細胞因子的表達增加與本病的發(fā)病機制有關(guān)［15］。針對上述發(fā)病因素及可能危險因素采取的預(yù)防及激素治療、中藥治療及抗感染等均不能徹底治愈疾病，且復(fù)發(fā)率較高，目前該類疾病最有效的治療手段仍是外科手術(shù)［8］。手術(shù)切除病灶往往因術(shù)中切除較大范圍腺體導(dǎo)致術(shù)后乳房畸形，對患者術(shù)后心理及生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響；或部分術(shù)者因擔(dān)心乳房畸形而縮小切除范圍導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，探討非哺乳期乳腺炎的治療方式尤為重要。

本研究顯示，觀察組患者行腺體瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)區(qū)缺損使手術(shù)時間有所延長，而手術(shù)出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但腺體組織瓣充填乳房缺損區(qū)域，消滅死腔使傷口引流液減少更快，拔管更早，加快了傷口愈合速度。在滿意度方面，患者從傷口愈合時間、治愈率、復(fù)發(fā)率、一般感受及乳房美觀程度5 個方面對術(shù)后滿意度進行總體評價，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，腺體組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后患者乳房飽滿，無乳頭內(nèi)陷，外形良好，雙乳對稱性更好，且在腺體組織瓣成形手術(shù)過程中，可發(fā)現(xiàn)散在的隱匿小病灶，同期切除可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，進一步提高手術(shù)的療效。復(fù)查隨訪發(fā)現(xiàn)，腺體組織瓣成形術(shù)中對腺體進行充分松解，在乳頭后方形成堅強支撐，遠期因瘢痕形成牽拉乳頭發(fā)生繼發(fā)內(nèi)陷的情況很少發(fā)生。與既往研究結(jié)果基本一致［16，17］。本研究發(fā)現(xiàn)，患者行腺體組織轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后2~3 年，乳房可自行進一步自我修復(fù)，外形較術(shù)后更加滿意。這種現(xiàn)象系皮下脂肪組織中脂肪干細胞具有再生的功能［1，18］，但這一推測有待進一步研究證實。

與乳房病灶擴大切除術(shù)比較，乳房病灶擴大切除聯(lián)合腺體組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)可以相對保持乳腺切除面積較大的患者的乳房形狀，不但能促進傷口愈合，降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，同時還能修復(fù)乳房外形，美容效果好，值得臨床推廣。