劉妲妲 董曉鋒 梁棟

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院，河南 鄭州 450042

近年來(lái)，由于耐藥結(jié)核增多、人口流動(dòng)性增加等原因，結(jié)核病發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)，加之當(dāng)前肺結(jié)核患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，誤診、漏診率較高，肺結(jié)核的診療面臨極大挑戰(zhàn)。而肺血管炎是全身性、系統(tǒng)性、壞死性血管炎累及肺血管的一組疾病，常無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，部分患者以腎臟受累出現(xiàn)尿蛋白、尿潛血為表現(xiàn)就診。現(xiàn)將我科收治的1例肺結(jié)核誤診為肺血管炎病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男，38 歲，因“發(fā)熱 10 天，咳嗽、咳痰 5 天”入院。10 天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.9℃，伴畏寒、頭痛，5 天后出現(xiàn)咳嗽，先為干咳，后咳黃色黏痰，并偶有痰中帶血絲，自服“感冒藥”效果差，外院胸部CT 提示肺部感染。查體：體溫39.0℃，脈搏106 次/分，呼吸20 次/分，血壓120/75mmHg。雙肺呼吸音增粗，心臟、腹部查體無(wú)異常。血常規(guī)：白細(xì)胞10.71×109/L、中性粒細(xì)胞比率86.21%，血沉45mm/h；尿常規(guī)：尿潛血3+，降鈣素原0.54ng/L，C 反應(yīng)蛋白117.37mg/L，腫瘤標(biāo)志物：鐵蛋白352.78ng/mL，癌抗原125 534.91KU/L，血培養(yǎng)、結(jié)核 γ 干擾素試驗(yàn)、PPD 皮試、G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)均為陰性，痰涂片、痰培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)異常菌。入院診斷：肺部感染，給予莫西沙星注射液、注射用拉氧頭孢給予抗感染治療1 周，體溫由最高39.9℃下降至38.5℃，復(fù)查血常規(guī)正常。尿常規(guī)：尿潛血3+，尿蛋白1+，血沉：82mm/h。胸部CT：雙肺野內(nèi)散在多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，邊界模糊，周圍見(jiàn)滲出性改變，右肺中葉病灶實(shí)變；病灶較前無(wú)好轉(zhuǎn)（圖1）。患者經(jīng)過(guò)1 周強(qiáng)效抗感染治療，病灶無(wú)變化，提示治療無(wú)明顯效果，結(jié)合其尿潛血、尿蛋白異常，血沉進(jìn)行性升高，胸部CT 提示結(jié)節(jié)狀高密度影，考慮診斷為肺血管炎。給予強(qiáng)的松片30mg 口服，1/日，10 天后復(fù)查尿潛血、尿蛋白消失，血沉、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常。胸部CT：周圍滲出性改變有所吸收，結(jié)節(jié)狀高密度影無(wú)變化，多次復(fù)查抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）均為陰性。經(jīng)激素治療后，病灶仍無(wú)明顯改變，遂行支氣管鏡檢查提示：見(jiàn)有散在小團(tuán)狀支氣管上皮，黏膜慢性炎癥；肺泡灌洗液找到抗酸性桿菌。復(fù)查結(jié)核γ 干擾素試驗(yàn)陽(yáng)性，最后診斷為肺結(jié)核，給予四聯(lián)抗結(jié)核治療，不適癥狀逐漸改善。2 個(gè)月后復(fù)查，肺部病灶明顯吸收。

圖1 雙肺野內(nèi)散在多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影

2 討論

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［1］。典型的肺結(jié)核通過(guò)臨床表現(xiàn)（午后發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、盜汗、胸痛、消瘦等癥狀）、肺部影像及抗酸桿菌檢測(cè)陽(yáng)性得以確診。但由于結(jié)核桿菌耐藥性不斷增加，不典型肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)及體征缺乏明顯特征，胸部影像學(xué)的“異影同病”或“異病同影”以及病菌檢測(cè)率相對(duì)較低，導(dǎo)致肺結(jié)核誤診率較高［2-3］。

肺血管炎是系統(tǒng)性小血管炎累及全身多個(gè)臟器時(shí)肺部表現(xiàn)，臨床上呼吸道癥狀和體征常無(wú)特異性，有一部分或是以腎臟受累出現(xiàn)尿潛血、尿蛋白為表現(xiàn)就診［4］，免疫學(xué)檢測(cè)ANCA 陽(yáng)性作為重要診斷依據(jù)［5-6］，治療以糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺為主要藥物。

本例誤診為系統(tǒng)性血管炎原因分析：①臨床表現(xiàn)不典型：此病例中患者高熱無(wú)規(guī)律，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)盜汗、消瘦等典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)；②影像學(xué)表現(xiàn)不典型：X 線胸片或CT 是檢出肺結(jié)核的重要手段，一般來(lái)說(shuō)肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，此患者肺部CT 提示雙肺野內(nèi)散在多發(fā)斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，邊界模糊，周圍見(jiàn)滲出性改變，右肺中葉病灶實(shí)變；③輔助檢查的誤導(dǎo)性及低特異性：患者多次留痰涂片及痰培養(yǎng)未見(jiàn)異常菌，PPD 皮試、結(jié)核γ 干擾素試驗(yàn)均為陰性，且有腎臟損傷，查尿潛血、尿蛋白陽(yáng)性；④對(duì)激素治療的有效性：給予強(qiáng)的松片治療后體溫正常，血沉、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，尿潛血、尿蛋白消失，復(fù)查CT 周圍滲出性改變有所吸收，因此導(dǎo)致誤診。

為避免減少肺結(jié)核的誤診，總結(jié)以下幾點(diǎn)建議：①肺結(jié)核仍是呼吸系統(tǒng)中常見(jiàn)病，中國(guó)是全球22 個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病人數(shù)位居世界第二位，要提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)于抗炎無(wú)效、無(wú)痰菌陽(yáng)性支持的患者，仍不能輕易排除肺結(jié)核診斷；②影像學(xué)檢查仍是肺結(jié)核診斷的重要措施，對(duì)胸部CT 檢出的肺部病變應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，肺結(jié)核在CT 中可出現(xiàn)結(jié)節(jié)型、腫塊型、空洞型、肺葉及肺段實(shí)變、淋巴結(jié)腫大、樹(shù)芽征等多種表現(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行CT 增強(qiáng)掃描；③PPD 皮試及結(jié)核γ 干擾素試驗(yàn)存在假陰性或陽(yáng)性滯后的情況，應(yīng)反復(fù)檢測(cè)，本例在復(fù)查結(jié)核γ 干擾素試驗(yàn)時(shí)才出現(xiàn)陽(yáng)性；④對(duì)于病情復(fù)雜、病灶面積較大、痰菌陰性的患者，應(yīng)盡可能行纖維支氣管鏡刷片、活檢、灌洗液等檢查進(jìn)行病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)診斷，爭(zhēng)取早日確診；⑤若上述檢查手段仍不能提供診斷，而臨床不能排除結(jié)核病時(shí)，可行抗結(jié)核診斷性治療，觀察療效，以提高診斷率，減少誤診。