王海 劉峰

天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000

【關(guān)鍵字】 骨髓瘤；全顱骨放療；止痛

在惡性腫瘤患者中，疼痛伴隨腫瘤整個階段。劇烈的疼痛使患者生理、心理、精神等多個方面承受巨大的痛苦，生活質(zhì)量急劇下降，并給家庭及社會帶來沉重負擔。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥患者中50%有中度至重度的疼痛，30%有重度以上難以忍受的劇痛，全世界每天至少有500 萬人忍受著癌癥疼痛的折磨［1］。

放射治療是骨轉(zhuǎn)移瘤主要治療手段之一，80%～90%患者治療后可維持比較長的止痛效果［2］。機制為直接抗腫瘤效應(yīng)和抑制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)的破骨細胞活性；放療結(jié)束后可以較長時間控制和穩(wěn)定骨轉(zhuǎn)移病灶，防止病理性骨折的發(fā)生。

1 病例資料

患者，男，66 歲，于 2016 年 10 月無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈陣發(fā)性，位于雙側(cè)前胸壁及后背肩甲區(qū)，伴間斷咳嗽、咳嗽及體位變化時胸痛加重。胸部及頭顱CT提示：胸骨、胸椎、顱骨表現(xiàn)，考慮多發(fā)性骨髓瘤；行骨髓穿刺活檢提示：符合多發(fā)性骨髓瘤骨髓象，查血常規(guī)：白細胞數(shù) 2.43×109/L，紅細胞數(shù) 2.55×1012/L，血紅蛋白88g/L，血小板數(shù)136×109/L；生化全項：總蛋白97.1g/L，白蛋白29.4g/L，球蛋白67.7g/L；免疫球蛋白示：免疫球蛋白G 5.64g/L，免疫球蛋白A 58.5g/L，免疫球蛋白M 0.08g/L；輕鏈定量示：KAP 輕鏈 60.1g/L，LAM 輕鏈1.98g/L，KAP 輕鏈/LAM 輕鏈 30.35；免疫固定電泳示：重鏈IgA 陽性，輕鏈K 陽性；尿常規(guī)示：葡萄糖+-，蛋白質(zhì)+-；明確診斷為：多發(fā)性骨髓瘤（ⅢA 期）。采用VAD（長春新堿+吡柔比星+地塞米松）方案化療13 周期后，轉(zhuǎn)用TCD（沙利度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松）化療4 周期，化療過程順利，無明顯化療副作用，病情控制平穩(wěn)，胸痛疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。于2020 年7 月出現(xiàn)劇烈頭痛，以顱頂及枕后為甚，不能耐受，夜間不能入睡，查頭顱增強CT 可見雙頂部、左額部及枕骨右側(cè)顱骨多發(fā)發(fā)小不等類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，符合多發(fā)性骨髓瘤改變。給予羥考酮緩釋片30mg，12h/日，頭痛癥狀無明顯好轉(zhuǎn)仍不能入睡。既往史：慢性胃炎4 年，否認高血壓、糖尿病病史。否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認手術(shù)及外傷史，否認輸血史，否認藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

2 治療方法及療效評估

患者于2020 年7 月12 日套頭膜行定位CT 掃描，對全顱骨進行靶區(qū)勾畫，物理師制定放療計劃。見圖1。副主任醫(yī)師對放療計劃進行評估及物理師進行計劃驗證后實施治療。采用瓦里安Clinac iX 直線加速器對全顱骨行9 野調(diào)強放射治療95%PTV30GY/10F，每次治療前1h 口服鹽酸羥考酮緩釋片30mg。

圖1 彩色區(qū)域為放射治療靶區(qū)

采用主訴疼痛程度分級法（verbal rating scale，VRS）評分方法［3］。在治療前對患者進行疼痛分級為4 分（劇烈痛），患者夜間不能入睡，疼痛難以耐受伴頸項強直不能轉(zhuǎn)頭，輕微活動便出現(xiàn)喘息呻吟，拒絕碰觸枕后區(qū)域，持續(xù)性頭痛；治療結(jié)束后進行第二次疼痛評分為3分（重度疼痛）患者口服鹽酸羥考酮緩釋片20mg 能入睡1~2 小時，可以輕微低頭、抬頭，頭痛程度有減輕；在治療結(jié)束2 周后，進行第三次疼痛評分，疼痛評分為2分（中度疼痛）口服普通止痛藥物，能入睡4~6 小時，睡眠時間明顯延長，頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

放射治療作為惡性腫瘤治療的手段之一。主要目的是最大限度地殺滅腫瘤細胞，同時最大程度地降低正常組織的劑量，降低放療引起的毒副反應(yīng)。根據(jù)臨床要求，一個好的放射治療計劃應(yīng)滿足四個要求：①腫瘤劑量要求。放射治療同手術(shù)治療一樣，是一個局部治療手段，照射野一定要對準腫瘤組織，同時給以足夠的劑量，最大殺傷腫瘤組織；②治療的腫瘤區(qū)域內(nèi)劑量分布要均勻，劑量梯度變化不能超過+/-5%，即90%的等劑量曲線要包括整個靶區(qū)；③照射野設(shè)計應(yīng)盡量提高腫瘤治療區(qū)域內(nèi)劑量，降低周圍正常組織受量；④腫瘤周圍重要器官的受照劑量不能超過耐受劑量，至少不能使其接受超過其耐受劑量的范圍。全顱骨放射治療最重要的目標是提高腫瘤區(qū)即全顱骨的受照劑量，盡量降低顱內(nèi)正常組織劑量；行調(diào)強放射治療能夠有效地達到臨床處方劑量并有效保護顱內(nèi)正常組織。

當前，根據(jù)對放射治療敏感性的不同可以將腫瘤分成四類：①高度敏感的腫瘤，如淋巴造血組織的腫瘤；②中度敏感腫瘤：大多來自鱗狀上皮腫瘤；③低度敏感腫瘤：大多來源腺細胞腫瘤；④不敏感腫瘤：大多來自間葉組織、骨關(guān)節(jié)以及間皮的腫瘤。腫瘤放射治療后引起分子的電離和激發(fā)，使DNA 結(jié)構(gòu)等損傷，導(dǎo)致細胞超微結(jié)構(gòu)損傷或破壞，進而引起細胞形態(tài)的改變以及組織反應(yīng)，主要表現(xiàn)為瘤細胞的退行性改變及間質(zhì)反應(yīng)兩個方面。

多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性漿細胞病，主要特征是骨髓漿細胞克隆性增殖［4］。臨床主要表現(xiàn)為貧血、高鈣血癥、骨痛、溶骨性破壞等。多發(fā)性骨髓瘤主要以全身靜脈化療為主要治療手段，但在許多晚期患者中，長期化療后患者自身免疫系統(tǒng)造成了很大破壞，大劑量化療藥物沖擊患者身體難以承擔，小劑量藥物達不到治療效果。局部病灶放射治療對晚期骨轉(zhuǎn)移患者意義重大，但對于多發(fā)顱骨轉(zhuǎn)移的患者，全顱骨放射治療采用常規(guī)放射治療技術(shù)不能有效保護顱內(nèi)正常組織且照射后副反應(yīng)大而未得到有效開展。對減少放射治療后引起的放射反應(yīng)、放射損傷等放療并發(fā)癥，主要可以采?。孩俜暖熞皟?nèi)局部做好準備，如拔出嚴重齲齒，控制病灶局部感染；②注意可能增加正常組織放射反應(yīng)性的因素，如曾接受化療、糖尿病、動脈硬化等；③精心設(shè)計放療計劃是關(guān)鍵；④放療期間應(yīng)密切觀察病情變化，及時處理放療反應(yīng)，避免放射損傷。隨著精確的調(diào)強放療技術(shù)的不斷發(fā)展，不僅能讓全顱骨病灶達到放射治療處方劑量，還可以最大限度地保護正常腦組織，降低了放射性腦損傷、顱內(nèi)高壓等并發(fā)癥的發(fā)生。

我院對晚期癌癥多發(fā)顱骨轉(zhuǎn)移患者行全顱骨調(diào)強放射治療進行止痛效果顯著，值得臨床應(yīng)用。