丁俊杰 劉文德 王珂

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院，河南 鄭州 450002

隨著老齡化社會的到來，老年腰椎退變性疾病發(fā)生率明顯增加，而退行性脊柱側(cè)凸合并腰椎管狹窄臨床上較常見。常見于50 歲以上患者，總發(fā)病率為5%，女性多于男性［1］。部分患者在疾病早期沒有明顯的臨床癥狀，但隨著疾病的發(fā)展，中后期逐漸出現(xiàn)腰腿疼痛和麻木，間歇性跛行。大多數(shù)患者可采取保守治療，但病情嚴重的患者需要接受手術(shù)治療，改良椎間孔入路腰椎體間融合術(shù)（TLIF）與后路腰椎體間融合術(shù)（PLIF）臨床較常用，均具有手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快的特點。本文對我院2018 年6 月到2020 年10 月收治的老年退行性脊柱側(cè)凸合并腰椎管狹窄患者分別行TLIF 和PLIF 治療使用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018 年6 月到2020 年10月收治的老年退行性脊柱側(cè)凸合并腰椎管狹窄患者70 例。根據(jù)治療方案不同分為對照組（n=34）和改良組（n=36）。對照組男性 12 例，女性 22 例，年齡 60～73 歲，平均（58.14±2.08）歲，單節(jié)段狹窄 32 例，雙節(jié)段狹窄12 例。改良組男性 13 例，女性 23 例，年齡 61~74 歲，平均（58.18±2.01）歲，單節(jié)段狹窄 31 例，雙節(jié)段狹窄 15例。兩組患者一般資料差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合《臨床治療指南-骨科分冊》退行性脊柱側(cè)凸合并腰椎管狹窄診斷標準；（2）60 歲以上；（3）病案信息完整；（4）經(jīng) 3 個月保守治療無效；（5）無內(nèi)固定手術(shù)史；（6）經(jīng)影像學(xué)確診。排除標準：（1）合并其他腰椎性疾病，如腰椎脫滑、發(fā)育不良等；（2）脊柱手術(shù)史；（3）手術(shù)禁忌證；（4）精神性疾病患者；（5）合并嚴重性基礎(chǔ)疾??；（6）心肺功能障礙。

1.2 方法 對照組患者接受PLIF 手術(shù)治療?；颊卟骞苋?，取俯臥位，在棘突正中做縱向切口，置入椎弓根螺釘，切除相應(yīng)的棘上及棘間韌帶及棘突，椎板切除減壓后使用專用器械清理椎間隙，在間隙前1/3 填滿減壓骨粒并壓實，在中央放置型號合適的單枚松質(zhì)骨粒的椎間融合器，透視確認好內(nèi)固定物位置良好，止血、沖洗、放置負壓引流。

改良組患者接受改良TLIF 手術(shù)治療。插管全麻，選擇俯臥位，其切口和椎弓根釘置入方式與對照組相同，選擇患者下肢神經(jīng)根癥狀一側(cè)，咬除責(zé)任節(jié)段下關(guān)節(jié)突、上關(guān)節(jié)突的上側(cè)內(nèi)部，去掉椎間孔部分后壁，切除同側(cè)椎板下1/2~2/3 部分，對神經(jīng)根和中央管減壓，清除椎間隙髓核和纖維環(huán)等，在間隙前1/3 填滿骨粒并壓實，置入合適的椎間融合器，選擇對側(cè)椎板開窗減壓，其余手術(shù)過程與對照組相同。

1.3 評價指標 （1）一般指標：統(tǒng)計患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量和術(shù)后臥床時間。（2）腰痛和腿痛：治療前、治療 3 個月使用數(shù)字模擬評分法（VAS）［2］評定患者疼痛情況，分數(shù)越高，疼痛越嚴重。（3）臨床療效：治療后參考日本骨科協(xié)會評分（JOA）［3］評分進行評定，JOA 改良率在75%以上為優(yōu)，改良率在50%~75%為良，25%~50%為好轉(zhuǎn)，25%以下為無效。（4）并發(fā)癥和植骨融合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)使用SPSS19.00 統(tǒng)計分析，計量資料使用均數(shù)±標準差（）表示，采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般指標比較 改良組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量和術(shù)后臥床時間少于對照組（P<0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般指標比較（）

表1 兩組患者一般指標比較（）

組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)后臥床時間（d）對照組 34 152.47±3.14 162.58±7.62 205.69±14.39 4.51±0.33改良組 36 121.75±3.19 130.71±7.69 160.87±14.32 2.84±0.37 t 40.595 32.814 49.571 6.004 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001術(shù)中出血量（mL）引流量（mL）

2.2 兩組患者腰痛和腿痛比較 治療后，兩組患者腰痛和腿痛評分較治療前下降，且改良組患者在治療后腰痛和腿痛評分低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者腰痛和腿痛比較（分，）

表2 兩組患者腰痛和腿痛比較（分，）

組別 n 腰痛 腿痛治療前 治療后 治療前 治療后對照組 34 5.62±1.01 3.74±0.14 7.51±0.29 4.78±0.34改良組 36 5.63±1.05 2.06±0.18 7.53±0.24 3.05±0.35 t 0.041 7.226 0.054 8.614 P 0.967 <0.001 0.961 <0.001

2.3 兩組患者臨床療效比較 改良組患者優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.4 兩組患者并發(fā)癥和植骨融合情況比較 改良組患者并發(fā)癥率低于對照組（P<0.05），植骨融合率高于對照組（P<0.05）。見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥和植骨融合情況比較［例（%）］

3 討論

退行性脊柱側(cè)凸臨床表現(xiàn)在背痛、腰痛，就診原因多為神經(jīng)根性或中樞性跛行。下肢神經(jīng)根疼痛是椎管下肢引起的神經(jīng)根缺血的表現(xiàn)，常見累及神經(jīng)根是L3-4。神經(jīng)受壓以前會表現(xiàn)側(cè)彎凹側(cè)，脊柱畸形常與神經(jīng)根受壓并存［4］。退行性脊柱側(cè)凸合并腰椎管狹窄嚴重影響患者行動能力，對保守治療無效的患者必須給予手術(shù)治療［5］。PLIF 術(shù)式從后路置入釘棒系統(tǒng)和椎間融合器，建立脊柱穩(wěn)定性。PLIF 術(shù)中操作范圍較狹窄，置入稍大的椎間融合器需要牽拉患者硬膜囊、神經(jīng)根，程度必須超過中線。當?shù)谌狄陨系淖倒軝M徑變窄時，術(shù)中牽拉會增加神經(jīng)根損傷，硬膜囊破裂，不利于術(shù)后康復(fù)［6］。此外，PLIF 需切除腰椎后柱結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者脊柱后方骨-韌帶-肌肉結(jié)構(gòu)復(fù)合體結(jié)構(gòu)遭到破壞，誘發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)腰背肌無力、疼痛［7-8］。傳統(tǒng)TLIF 采用單側(cè)椎間孔入路，完成椎間隙處理和椎間隙植骨，較理想的避開了對椎管的影響，降低神經(jīng)損傷風(fēng)險。與PLIF 相比，TLIF 能夠完好保留腰椎后柱完整的結(jié)構(gòu)，便于患者椎旁肌早期恢復(fù)，比較適用于腰椎后路手術(shù)和瘢痕體質(zhì)患者。但傳統(tǒng)TLIF 仍有一定缺陷，對組織創(chuàng)傷大，其操作區(qū)域靠外，需要從椎旁肌剝離至橫突外側(cè)，同時切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在遠外側(cè)進行椎間融合，易在術(shù)后導(dǎo)致部分腰背肌失去神經(jīng)支配，因而上位神經(jīng)根損傷發(fā)生率較高。改良TLIF 在對側(cè)椎板開窗術(shù)且術(shù)中保留對側(cè)大部分椎板，進而增加了骨融合接觸面積，從理論上優(yōu)于傳統(tǒng)TLIF［9-10］。

本研究結(jié)果顯示，改良組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量和術(shù)后臥床時間明顯少于對照組。分析原因可能為，老年患者耐受力較差，且椎管狹窄嚴重，病程較長，腰椎小關(guān)節(jié)增生明顯，解剖關(guān)系紊亂。改良TLIF治療退行性脊柱側(cè)凸合并腰椎管狹窄患者僅需要單側(cè)椎板操作，保留了腰椎后柱結(jié)構(gòu)，對維持脊柱穩(wěn)定性更有優(yōu)勢［11］，在較小的范圍內(nèi)進行操作，減少了術(shù)中出血量，也減輕了手術(shù)對機體刺激，從而促使患者快速康復(fù)。改良組患者臨床療效好于對照組，且腰痛和腿痛顯著改善。原因是改良TLIF 保留了棘突等后柱結(jié)構(gòu)，在上下位神經(jīng)根安全三角區(qū)進行減壓和融合操作，神經(jīng)根拉鉤也僅用于遮擋神經(jīng)根，進而避免了對神經(jīng)根的牽拉，有利于術(shù)后腰椎功能恢復(fù)，并能減少疼痛。改良組患者并發(fā)癥較少，而植骨融合情況較好。改良TLIF的增加了骨融合面積，又減少了術(shù)中損傷，有助于減少并發(fā)癥，促進植骨融合。改良TLIF 的優(yōu)點包括能通過后方椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定和前方椎間融合重建脊柱穩(wěn)定，保留脊柱后方張力結(jié)構(gòu)，具有較好的穩(wěn)定性。同時，其手術(shù)操作區(qū)域靠外，預(yù)留出較大操作空間完成融合，避免了對神經(jīng)根過度牽拉，但手術(shù)過程中需要注意保護硬脊膜，避免醫(yī)療資源性損傷。既往研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)［12］，改良TLIF 能有效減少鄰近關(guān)節(jié)退變的發(fā)生。隨著腰椎融合術(shù)發(fā)展，融合鄰近關(guān)節(jié)的退變逐漸被臨床醫(yī)生關(guān)注。腰椎最小的單位也參與維持了腰椎穩(wěn)定性，因此術(shù)中脊柱融合時往往涉及以下幾個問題：一是對腰椎融合術(shù)破壞脊柱的正常生理曲度，內(nèi)固定融合會因為小關(guān)節(jié)受到長期堅強的內(nèi)固定，關(guān)節(jié)軟骨表現(xiàn)出嚴重應(yīng)激刺激。二是融合上下兩端往往存在相應(yīng)的應(yīng)力，導(dǎo)致鄰近運動階段的運動負荷加重，促使其退變加速，形成新的不穩(wěn)定因子，因此要保留腰椎后柱結(jié)構(gòu)，保留后方張力帶結(jié)構(gòu)，預(yù)防鄰近關(guān)節(jié)退變。

綜上所述，改良TLIF 手術(shù)與PLIF 手術(shù)相比能明顯減少老年退行性脊柱側(cè)凸合并腰椎管狹窄患者術(shù)中出血量和引流量等，提升臨床療效，顯著改善疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和促使植骨融合。推薦使用改良TLIF 手術(shù)用于治療退行性脊柱側(cè)凸合并腰椎管狹窄。