孫旭

隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活方式的改變,冠心病已成為威脅人們健康的常見病,是導(dǎo)致患者死亡和殘疾的重要原因之一［1］。冠心病治療的目的是減少心腦血管事件,延長(zhǎng)生命,提高生活質(zhì)量,冠狀動(dòng)脈狹窄是冠心病以及冠狀動(dòng)脈狹窄主要機(jī)制,在臨床治療中,重開狹窄冠狀動(dòng)脈和恢復(fù)冠狀動(dòng)脈供血,可以起到改善心肌缺血和保存心肌細(xì)胞作用,可迅速有效地緩解病情［2］。支架植入術(shù)可顯著降低冠心病急性期的死亡率,因其療效確切、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于臨床。但若處理不當(dāng),約1/6 患者術(shù)后1～3 個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄,導(dǎo)致心絞痛。在此基礎(chǔ)上增加心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,可使患者死亡率降低18%～31%［3］。目前運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練在我國(guó)尚未普及,患者參與率低及依從性差。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練是心血管康復(fù)臨床核心措施之一,其可以抑制在冠心病的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用的血小板活化過(guò)程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2020年8月在遼寧大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)三病房的60 例冠心病支架術(shù)后患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組30 例。對(duì)照組患者中男15 例,女15 例；年齡35.3～61.1 歲,平均年齡（44.7±5.47）歲。試驗(yàn)組患者中男15 例,女15 例；年齡34.7～62.9 歲,平均年齡（44.7±6.07）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 明確診斷為冠心病,并行支架術(shù)治療后的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有室壁瘤或室壁變薄,及發(fā)病后48 h內(nèi)接受心肺復(fù)蘇的患者；三支血管近中段狹窄＞80%的患者；有活動(dòng)障礙及年齡＞70 歲的患者；僅行冠狀動(dòng)脈造影或未植入支架的患者；心臟性猝死及冠狀動(dòng)脈夾層患者；不同意運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療的患者；有嚴(yán)重腦血管疾病及嚴(yán)重肺部疾病感染。

1.4 治療方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)干預(yù),對(duì)患者進(jìn)行健康教育,讓患者了解術(shù)后積極康復(fù)的重要性。

試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練措施。采用瑞士席勒公司的CS-200 型運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試儀進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn),測(cè)定心率、血壓和心電圖、峰值耗氧量和無(wú)氧閾。運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)。邀請(qǐng)患者參與制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,使患者積極配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除患者的恐懼等不良情緒,及時(shí)解決患者的心理問(wèn)題,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。協(xié)助患者緩慢下床,3～15 min 下床1 次,適當(dāng)休息,鍛煉和休息交替進(jìn)行；術(shù)后5 d～3 個(gè)月采用室內(nèi)慢行,10～20 min/次,2～5 次/d；如果患者能忍受室外行走,10～20 min/次,休息20～30 min 后重復(fù)多次,或上下樓梯后適當(dāng)休息；術(shù)后3 個(gè)月的患者進(jìn)行步行和太極等運(yùn)動(dòng),使心率提高到最快心率與靜息心率差的40%～70%,患者不感到疲勞的情況下,20～80 min/次,3～5 次/周。在上述鍛煉過(guò)程中若患者意識(shí)到胸痛或其他不適,應(yīng)由專人陪同到醫(yī)院診治。同時(shí)在恢復(fù)期采用賽道跑步機(jī)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng),4 次/周。阻力訓(xùn)練應(yīng)在有氧運(yùn)動(dòng)后至少1 d,進(jìn)行2 次/周。阻力運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度用負(fù)荷的最大重復(fù)次數(shù)來(lái)表示。阻力運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為10%～50%的1 次最大阻力（1RM）。柔韌性運(yùn)動(dòng)是在有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)之后作為放松運(yùn)動(dòng),各部位伸展時(shí)間為3～10 s,逐漸增加到20 s,強(qiáng)度是有拉扯感及沒有疼痛感。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)24次,總時(shí)間3～15 min,4次/周。如果患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等情況應(yīng)當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)時(shí)間或者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,如果在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)胸痛等不適應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者凝血反應(yīng)時(shí)間、血凝塊形成時(shí)間、血凝塊形成率、血栓最大幅度,血小板相關(guān)指標(biāo),治療后SAQ 評(píng)分,心功能分級(jí)。干預(yù)后行血栓彈性造影。清晨6:00 采集空腹靜脈血,1 h內(nèi)采用血管鏡公司生產(chǎn)的TEG-5000 型血栓彈力計(jì)檢測(cè),血栓彈性成像的主要參數(shù)為：凝血反應(yīng)時(shí)間,參考值為 5～10 min；血凝塊形成時(shí)間,參考值為1～3 min；血凝塊形成率,參考值為53～72 deg；血栓最大幅度,參考值為50～60 mm。血小板相關(guān)指標(biāo)包括血小板計(jì)數(shù)、平均血小板體積、血小板壓積。采用SAQ 評(píng)價(jià)與冠心病相關(guān)的生活質(zhì)量,包括心絞痛癥狀引起的軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況,得分越高說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越好。根據(jù)6 min 步行測(cè)試評(píng)價(jià)心臟功能分級(jí),健康人一般步行400～700 m,重度心功能不全＜150 m,中度心功能不全150～425 m,輕度心功能不全426～550 m。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血反應(yīng)時(shí)間、血凝塊形成時(shí)間、血凝塊形成率、血栓最大幅度比較 試驗(yàn)組患者的凝血反應(yīng)時(shí)間、血凝塊形成時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,血凝塊形成率與血栓最大幅度小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者凝血反應(yīng)時(shí)間、血凝塊形成時(shí)間、血凝塊形成率、血栓最大幅度比較（)

表1 兩組患者凝血反應(yīng)時(shí)間、血凝塊形成時(shí)間、血凝塊形成率、血栓最大幅度比較（)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者血小板相關(guān)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者血小板計(jì)數(shù)、平均血小板體積、血小板壓積均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血小板相關(guān)指標(biāo)比較（)

表2 兩組患者血小板相關(guān)指標(biāo)比較（)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者治療后SAQ 評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者治療后軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后SAQ 評(píng)分比較（,分)

表3 兩組患者治療后SAQ 評(píng)分比較（,分)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組患者心功能分級(jí)比較 試驗(yàn)組患者心功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者心功能分級(jí)比較［n(%)］

3 討論

冠心病具有慢性及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展,近年來(lái)冠心病患者的生存率不斷提高,支架治療術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練逐漸成為研究熱點(diǎn)［4］。多數(shù)患者支架治療術(shù)后運(yùn)動(dòng)量不足,導(dǎo)致肌力和生活質(zhì)量下降,甚至血栓形成［5］。研究顯示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和藥物治療患者出院后5 個(gè)月內(nèi)死亡、腦卒中和再入院發(fā)生率高達(dá)15.8%,4年累計(jì)死亡率為10.6%,42%患者死亡原因是復(fù)發(fā)性心肌梗死［6］。研究表明,支架治療術(shù)后患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能降低交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性,改善血管內(nèi)皮功能、冠狀動(dòng)脈血流量和血管儲(chǔ)備能力,增加冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán),穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊,減少血小板聚集、血栓形成和外周血管阻力,協(xié)調(diào)心臟收縮,改善心功能,顯著改善癥狀,防治冠心病危險(xiǎn)因素,提高運(yùn)動(dòng)耐量,減少血管重建的發(fā)生率、相關(guān)功能障礙及情緒異常等［7］。因此支架治療術(shù)后的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練非常重要［8］。一些國(guó)家和國(guó)際臨床指南建議,支架治療術(shù)后患者參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,使心血管疾病等慢性病患者安全有效的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練成為可能［9］。研究表明,專業(yè)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可使冠心病患者的死亡率降低10%～21%,心臟病死亡率降低16%～31%［10］；目前國(guó)外已開展了家庭自主康復(fù),并應(yīng)用于冠心病支架治療術(shù)后患者中,安全性已得到證實(shí),但我國(guó)冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的參與率和依從性普遍較低,在急診支架治療術(shù)后,以家庭為基礎(chǔ)的自主性心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,可降低冠心病患者不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述,冠心病支架術(shù)后患者采取運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果顯著,對(duì)患者有良好的有效性,能夠改善其生活質(zhì)量以及治療安全性,值得臨床推廣。