徐鑫

子宮憩室分先天性和后天性兩種,先天性子宮憩室多由于胚胎發(fā)育異常所致［1］。后天性子宮憩室多由剖宮產(chǎn)所致。隨著二孩政策開(kāi)放和剖宮產(chǎn)人數(shù)不斷增加,由此引發(fā)剖宮產(chǎn)并發(fā)癥也逐年上升,包括瘢痕憩室、瘢痕妊娠、子宮出血等［2］。PCSD 是指子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切開(kāi)部位子宮肌層及內(nèi)膜線連續(xù)性中斷。臨床治療主要采用藥物和手術(shù)治療,藥物治療可一定程度改善臨床癥狀,但停藥后復(fù)發(fā)率高。手術(shù)治療可以恢復(fù)正常子宮結(jié)構(gòu),徹底改善臨床癥狀,但目前選擇何種術(shù)式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；诖?本次研究比較兩種微創(chuàng)手術(shù)用于PCSD 治療的臨床效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2019年5月來(lái)本院接受治療的80 例PCSD 患者為研究對(duì)象,患者年齡28～33 歲,平均年齡（32.3±5.6）歲,平均憩室剩余肌層厚度（3.0±1.5）mm。根據(jù)治療方法不同將其分為研究組與對(duì)照組,各40 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCSD 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血,并經(jīng)超聲檢查確診；②初次手術(shù)患者；③患者知情并同意本次研究,簽署相關(guān)授權(quán)文件,報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②合并嚴(yán)重婦科疾病；③盆腔嚴(yán)重粘連患者；④合并心、肝、腎嚴(yán)重器官功能障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用陰式手術(shù)治療,治療方法為：沿著膀胱溝水平橫向切開(kāi)陰道黏膜,進(jìn)入膀胱宮頸間隙,用手指推開(kāi)膀胱,將膀胱和子宮切口粘連部位分離。在子宮峽部能夠發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕組織,這就是PCSD,在瘢痕處切開(kāi)能夠看到暗紅色血液和凝血塊,將薄弱處瘢痕組織切除,清除暗紅色血液和血塊。使用1-0 薇喬線對(duì)切口全層連續(xù)縫合并內(nèi)翻縫合漿肌層,觀察膀胱創(chuàng)面沒(méi)有活動(dòng)性出血點(diǎn)后,將腹膜縫合。使用2-0 薇喬線進(jìn)行陰道壁縫合,在膀胱宮頸間隙保留1 根引流管。陰道放置3 條碘油紗,引流管手術(shù)后24～48 h取出。圍術(shù)期使用抗生素。

1.3.2 研究組 采用宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)手術(shù),治療方法是：使用超聲刀打開(kāi)膀胱后反折腹膜,將膀胱下推到陰道前穹隆。首先通過(guò)宮腔鏡觀察子宮切口憩室大小和位置,能夠看到子宮峽部憩室薄弱處透出紅光。經(jīng)宮頸放入宮頸探針,在憩室處頂出探針,標(biāo)示出憩室薄弱部位,然后使用超聲刀切開(kāi)子宮峽部,將子宮憩室薄弱處切除,隨后使用1-0 薇喬線全層縫合子宮切口,然后內(nèi)翻縫合漿肌層。連續(xù)縫合,將膀胱關(guān)閉后,保留1 根引流管。再次放入宮腔鏡檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)穹窿缺損,在24～48 h 后取出引流管。手術(shù)前30 min 和術(shù)后72 h后使用抗生素。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間）、并發(fā)癥（感染、發(fā)熱、大出血等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 研究組手術(shù)時(shí)間（112.63±42.26）min長(zhǎng)于對(duì)照組的（61.35±32.37）min,術(shù)中出血量（24.26±3.12）ml少于對(duì)照組的（35.32±4.22）ml,肛門排氣時(shí)間（3.12±0.05）d短于對(duì)照組的（5.31±1.12）d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（)

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組發(fā)生感染1 例,發(fā)熱2 例；對(duì)照組發(fā)生大出血2 例,感染5 例,發(fā)熱4 例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40）,低于對(duì)照組的27.50%（11/40）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.541,P＜0.05）。

3 討論

PCSD 是指因?yàn)榍锌谟喜缓靡鹱訉m下段薄弱,并造成漿膜層、肌層和內(nèi)膜發(fā)生疝狀突出以及憩室樣變化［3］,如果不及時(shí)治療,會(huì)導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)和憩室妊娠等不良后果,甚至?xí)?dǎo)致大出血和不孕,嚴(yán)重威脅患者生命安全,需要引起足夠重視。PCSD 表現(xiàn)為子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口部位子宮肌層及內(nèi)膜線連續(xù)中斷伴隨無(wú)回聲區(qū),是引發(fā)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮出血的重要因素［4］。同時(shí),PCSD 還會(huì)造成微循環(huán)異常、收縮力下降,導(dǎo)致很多并發(fā)癥。當(dāng)前,臨床對(duì)于PCSD 沒(méi)有統(tǒng)一的方法。研究發(fā)現(xiàn)［5］,PCSD 會(huì)引發(fā)子宮瘢痕妊娠和晚期子宮破裂。臨床治療主要消除憩室、減少子宮異常出血。另外,PCSD 還會(huì)導(dǎo)致陰道異常流血,月經(jīng)后淋漓不盡。有研究指出［6］,憩室外側(cè)肌肉層厚度超聲檢測(cè)在3 mm以下會(huì)導(dǎo)致再次妊娠出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),如果患者符合手術(shù)指征,要結(jié)合患者年齡、憩室外側(cè)肌層厚度、是否有臨床癥狀和生育要求等,選擇合理的手術(shù)方法。

檢查瘢痕憩室有很多方法,常見(jiàn)的有經(jīng)陰道B 超檢查、生理鹽水超聲檢查、磁共振成像（MRI）檢查。本次研究使用B 超檢查PCSD 和剩余肌層的厚度。B 超檢查PCSD 的特點(diǎn)是：無(wú)創(chuàng),具有可重復(fù)性和安全性。有報(bào)道指出［7］,70%以上的患者在月經(jīng)期是開(kāi)展超聲檢查的最好時(shí)間,當(dāng)月經(jīng)排除干凈后,某些患者的憩室就消失了。

臨床中,對(duì)PCSD 導(dǎo)致異常出血治療方法較多,包括藥物保守治療、宮腔鏡下電凝切除治療、經(jīng)陰道手術(shù)、宮腔鏡下經(jīng)陰道手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)等。本次研究分別使用宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)手術(shù)和陰式手術(shù)治療,均具有各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)手術(shù)通過(guò)宮腔鏡和腹腔鏡使手術(shù)視野增大,能夠?qū)颊吲枨缓蛯m腔全面探查,在直視條件下能夠迅速發(fā)現(xiàn)病灶,從而清除息肉、縱膈、宮腔粘連。避免損傷機(jī)體組織,減少患者手術(shù)中的出血量,從而使手術(shù)順利進(jìn)行,使肛門排氣時(shí)間縮短。宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)是：可以在腹腔鏡直視下開(kāi)展手術(shù),身體創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速,無(wú)菌操作不容易發(fā)生感染［8］；缺點(diǎn)是：對(duì)患者具有很高的手術(shù)要求,會(huì)切除部分正常的宮頸組織,如果患者有生育要求,有可能會(huì)出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全的情況。

陰式手術(shù)雖然具有手術(shù)時(shí)間短和對(duì)機(jī)體腸道干擾較小等優(yōu)勢(shì),但對(duì)于盆腔粘連較嚴(yán)重患者存在較大難度,易對(duì)患者周圍臟器造成損傷,增加患者陰道出血和盆腔感染發(fā)生率。它的優(yōu)點(diǎn)是：手術(shù)操作簡(jiǎn)便,手術(shù)中很少出現(xiàn)并發(fā)癥。這兩種手術(shù)要取得成功,首先必須準(zhǔn)確定位憩室,并進(jìn)行子宮肌層全層縫合,防止出現(xiàn)新的憩室。本次研究表明,采用宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)手術(shù)治療PCSD,治療效果顯著,瘢痕愈合好,各種指標(biāo)均明顯好于采用陰式手術(shù)治療。

PCSD 是能夠提前預(yù)防的,預(yù)防主要方法是降低剖宮產(chǎn)比例,剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)極大提升瘢痕憩室的發(fā)生率。另外,手術(shù)中縫合子宮肌層的方法和不同的縫合材料也會(huì)對(duì)子宮切口愈合造成影響。有研究指出［9］,手術(shù)中使用抗生素能夠避免形成PCSD。有報(bào)道稱［10］,導(dǎo)致PCSD 形成的一個(gè)高危因素是后位子宮,后位子宮出現(xiàn)PCSD 的幾率是前位子宮的2 倍。本次研究采用宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)手術(shù)治療PCSD 時(shí),在腹腔鏡下開(kāi)展圓韌帶手術(shù),保持子宮處于前傾位置,加快手術(shù)創(chuàng)口的愈合。

綜上所述,選擇宮腹腔聯(lián)合修補(bǔ)手術(shù)治療PCSD,效果更加明顯,能夠加快患者的恢復(fù),值得進(jìn)行推廣。