黃冬梅

（崇左復(fù)退軍人醫(yī)院,廣西 南寧,530219）

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，處于正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部由子宮壁剝離[1]。胎盤早剝發(fā)生后可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦失血性休克、產(chǎn)后出血及孕產(chǎn)婦死亡等，同時還將導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局概率增加，如早產(chǎn)兒、胎兒窘迫、新生兒窒息等，對母嬰生命健康造成嚴重威脅。目前臨床推薦應(yīng)用胎盤早剝分級標準并結(jié)合孕婦與胎兒實際情況對病情進行評估與判斷，但尚無一種準確、理想的方法預(yù)測胎盤早剝的發(fā)生[2]。而胎盤早剝的預(yù)后與早期診斷與及時的治療存在密切關(guān)聯(lián)，因此，如何盡早預(yù)測胎盤早剝并選擇合理的方式進行治療一直是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的問題。

1.胎盤早剝相關(guān)概述

胎盤早剝是女性妊娠晚期最嚴重的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病急驟、進展迅速的特點，若不能及時發(fā)現(xiàn)并治療，即有可能誘發(fā)如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭、產(chǎn)后出血等嚴重并發(fā)癥[3]。目前對于胎盤早剝國外應(yīng)用Sher分類法分為I-III度，即：(1)I度：輕癥，多以外出血為主，一般可見于分娩期，胎盤剝離面積相對較小。腹部可見子宮軟、大小與妊娠周數(shù)相符且胎位清晰、胎心正常，產(chǎn)后檢查可見胎盤母體面見血凝塊及壓跡即可診斷[4]。（2）II度：中間型，可見胎盤剝離面積約1/3，患者可見持續(xù)性腹痛、腰背疼痛或腰酸等，其疼痛程度與胎盤后積血量成正比，同時可見間歇宮縮，可捫及胎位，胎兒存活。（3）III度：重癥，胎盤剝離面積超過胎盤面積一半，臨床癥狀較II級更為嚴重，患者甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、四肢濕寒、血壓下降等休克癥狀，休克程度多于患者失血成正比。腹部檢查可示子宮硬，間期宮縮無法放松、胎位不清且胎心消失[5]。目前，我國多將胎盤早剝分為輕、重兩種類型，輕型約為SherI度，重型則為SherII度或SherIII度[6]。輕型主要是指以陰道出血及輕度腹痛為主要癥狀，胎盤剝離面一般不超過胎盤面積1/3；分娩過程中可見陰道出血量較多，血液呈暗紅色并伴有輕微腹痛癥狀。重型胎盤早剝則多以內(nèi)出血及混合型出血為主，胎盤剝離面積超過胎盤面積1/3并伴有較大胎盤后血腫，臨床表現(xiàn)多為突發(fā)性持續(xù)性腹痛及腰背酸痛等，嚴重時患者可出現(xiàn)休克癥狀[7]；對于部分患者無陰道出血或少量出血癥狀，其貧血程度與外出血癥狀不相符時則應(yīng)考慮為隱性胎盤早剝[8]。因此，對于胎盤早剝患者來說，醫(yī)護人員應(yīng)對疾病特點及病征進行詳細探討與分析，并及時對疾病盡早做出判斷，對后續(xù)及時制定治療方案并采取處理措施，挽救產(chǎn)婦及胎兒生命，改善其生活質(zhì)量軍具有積極重要的意義。

2.胎盤早剝診斷

胎盤早剝征兆與鑒別 一般來說，前置胎盤早剝無明顯早期征象。對于子宮后壁胎盤早剝的患者來說，其腹部征象不明顯，與前置胎盤早剝鑒別存在一定困難，但可通過超聲影像檢查進行鑒別[9]。重度胎盤早剝具有較為典型的臨床表現(xiàn)，與前置胎盤進行鑒別較為容易。其次，先兆性子宮破裂一般多發(fā)生在分娩過程中，患者多可表現(xiàn)為宮縮嚴重、腹痛、煩躁、少量陰道出血及胎兒窘迫等癥狀，但這些癥狀與重度胎盤早剝相似，因此區(qū)分較為困難。但一般來說，子宮破裂患者多有既往頭盆不稱、分娩障礙或剖宮產(chǎn)史[10]。通過檢查可及時發(fā)現(xiàn)子宮病理性縮窄環(huán)，導(dǎo)尿過程中可見血尿；胎盤早剝患者則多為妊高癥患者，其顯著特征為子宮呈硬板狀[11]。

3.胎盤早剝原因分析

3.1 血管病變

妊娠高血壓、慢性腎病或有全身血管疾病的孕婦多在妊娠過程中存在末梢毛細血管變性、基底膜螺旋小動脈硬化等，嚴重者甚至破裂出血。出血后將在基底膜與胎盤間形成胎盤后血腫并造成胎盤與子宮壁分離。

3.2 子宮內(nèi)壓驟降

足月妊娠前胎膜早破或雙胎妊娠過程中第一胎分娩過快或人工破膜厚羊水流出過快導(dǎo)致子宮內(nèi)壓迅速下降均有可能造成胎盤與子宮壁剝離。

3.3 機械損傷

外傷，尤其是腹部直接遭到撞擊或擠壓導(dǎo)致子宮收縮及胎盤與子宮錯位將發(fā)生急性胎盤早剝；臍帶繞頸、分娩過程中胎兒下降時對臍帶造成牽拉，羊水穿刺過程中胎盤前壁附著血管被刺破均將導(dǎo)致胎盤早剝。

4.胎盤早剝治療

4.1 及時糾正休克

對產(chǎn)婦生命體征進行嚴格監(jiān)測與記錄，及時做好輸血與補液工作，維持集體血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。

4.2 胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測

對胎心率進行連續(xù)監(jiān)測，判斷胎兒宮內(nèi)實際情況。對外傷產(chǎn)婦懷疑出現(xiàn)胎盤早剝則應(yīng)進行至少4h胎心監(jiān)測有助于及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。

4.3 終止妊娠

陰道分娩：對于確定已死亡的胎兒應(yīng)對產(chǎn)婦身體情況進行評估后優(yōu)先選擇陰道分娩終止妊娠。盡快進行人工破膜減壓促進產(chǎn)程進展并盡可能的減少產(chǎn)婦出血情況。值得注意的是，在選擇治療手段與藥物時均應(yīng)嚴格根據(jù)產(chǎn)婦自身情況進行選擇。對于產(chǎn)婦身體情況良好的，一般可在較短時間內(nèi)終止妊娠；對于人工破膜厚經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦應(yīng)在分娩過程中對其血壓、脈搏、宮縮及出血等情況進行密切觀察并對胎兒胎心情況進行全程電子監(jiān)測，同時注意配備充足的血液制品[12-13]。

剖宮產(chǎn)：對于妊娠已超過32周且胎兒存活，胎盤早剝II級以上的產(chǎn)婦應(yīng)盡快進行剖宮產(chǎn)達到降低新生兒死亡率的目的[14]。對于陰道分娩出現(xiàn)胎兒窘迫或胎膜破裂后產(chǎn)程無進展的情況也應(yīng)盡快轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

一般來說對于妊娠34周前的產(chǎn)婦可考慮應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物促進胎肺成熟；28-32周或小于28周的產(chǎn)婦若出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮松弛等情況可考慮在促胎肺成熟的同時進行保守治療。治療過程中注意密切對胎盤早剝情況進行觀察，一旦出現(xiàn)自公告呀、凝血功能障礙等情況盈利及考慮終止妊娠。

5.小結(jié)

胎盤早剝是目前臨床產(chǎn)科常見并發(fā)癥，對產(chǎn)婦及新生兒生命安全造成不利。臨床工作中應(yīng)對導(dǎo)致胎盤早剝的各類因素進行詳細分析并與臨床表現(xiàn)及各類檢查相結(jié)合，盡早對疾病進行預(yù)測并做好早期診斷鑒別工作，為后續(xù)制定針對性治療方案提供參考依據(jù)，最大程度的降低母嬰不良結(jié)局并為母嬰安全提供保障[15]。同時，我們也期待未來有更多大樣本的臨床研究，可找到判斷胎盤早剝的有效指標，將預(yù)測胎盤早剝提高到新的階段并為胎盤早剝的早期診斷及預(yù)防奠定基礎(chǔ)，真正達到降低胎盤早剝產(chǎn)婦及新生兒發(fā)病率及死亡率的目的。