陳麗娜 韋秀珍 唐曉燕 韋玉華 李月萍

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧，530022）

隨著新生兒醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率明顯提高，而提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量逐漸受到關(guān)注。但由于早產(chǎn)兒胎齡小，各系統(tǒng)發(fā)育不完善，出生時(shí)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量貯存不足，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，因此營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量的補(bǔ)充對(duì)早產(chǎn)兒各個(gè)系統(tǒng)發(fā)育近期和遠(yuǎn)期都有重要影響。母乳是嬰兒的最佳食品，母乳喂養(yǎng)有助于早產(chǎn)兒盡快建立腸道營(yíng)養(yǎng)、減少住院期間感染及壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）等疾病的發(fā)生，并有利于遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。但隨著泌乳時(shí)間的延長(zhǎng)，母乳中一些營(yíng)養(yǎng)素的水平顯著降低，不能滿足早產(chǎn)兒快速生長(zhǎng)的需要，純母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產(chǎn)兒會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)落后和代謝性骨病。目前國(guó)際上推薦純母乳喂養(yǎng)的極低出生體重兒使用母乳強(qiáng)化劑以確保其快速生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)需求[1]。雖然目前我國(guó)應(yīng)用母乳強(qiáng)化劑已經(jīng)有了專家共識(shí)[2]，但許多臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于早產(chǎn)兒強(qiáng)化喂養(yǎng)的影響仍然沒(méi)有全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，因此，本文就強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的各個(gè)系統(tǒng)影響進(jìn)行綜述。

1.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)現(xiàn)狀

由于早產(chǎn)兒宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足，器官系統(tǒng)、各臟器等發(fā)育并不成熟，加之生后受疾病、環(huán)境等因素的影響,導(dǎo)致住院期間營(yíng)養(yǎng)攝不足，生長(zhǎng)遲緩,出院時(shí)仍存在不同程度的宮外發(fā)育遲緩（EUGR)這將會(huì)對(duì)早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期的體格發(fā)育以及神經(jīng)發(fā)育造成不良的影響。早產(chǎn)兒早期營(yíng)養(yǎng)供給，特別在NICU住院期間的營(yíng)養(yǎng)供給，對(duì)其能否趕上宮外生長(zhǎng)發(fā)育，實(shí)現(xiàn)追趕 性生長(zhǎng)及其后期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育狀況有著非常密切的關(guān)系。母乳所具有的營(yíng)養(yǎng)、免疫和代謝方面的優(yōu)勢(shì)是任何配方奶都不能替代的,但隨著泌乳時(shí)間的延長(zhǎng),母乳中一些營(yíng)養(yǎng)素的水平明顯降低,使其不能滿足早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求。對(duì)此,美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用母乳強(qiáng)化劑(HMF),以確保早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求[3]。

2.強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的影響

2.1 視網(wǎng)膜?。≧OP）

母乳是嬰幼兒的最佳飲食，母乳營(yíng)養(yǎng)豐富，含大量免疫活性物質(zhì)如乳鐵蛋白、SIg A、溶酶菌、?；撬帷⑸L(zhǎng)因子等，還含有大量的抗氧化成分，可預(yù)防氧化應(yīng)激對(duì)早產(chǎn)兒造成的損傷，包括 ROP的發(fā)生。乳鐵蛋白具有抗感染作用，可預(yù)防低體重兒敗血癥的發(fā)生，而敗血癥能增加嚴(yán)重ROP的風(fēng)險(xiǎn)；葉黃素和玉米黃質(zhì)是重要的類胡蘿卜素，在視覺(jué)最敏銳的區(qū)域視網(wǎng)膜中心凹中含量高，可吸收藍(lán)光保護(hù)光感受器，且具有抗氧化作用，減輕視網(wǎng)膜氧化損傷，保證視網(wǎng)膜血管化進(jìn)程順利。此外，母乳中不飽和脂肪酸、維生素 E、維生素 A、牛磺酸、生長(zhǎng)因子等均可對(duì)視覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育起保護(hù)作用。

2.2 骨骼發(fā)育

早產(chǎn)兒母乳的成分與足月兒母乳不同，其營(yíng)養(yǎng)價(jià)值和生物學(xué)功能更符合早產(chǎn)兒的需求。雖然純母乳有如此優(yōu)勢(shì)，但仍不能滿足出生體質(zhì)量極低早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)所需，導(dǎo)致其生長(zhǎng)速率緩慢且處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，并且有部分早產(chǎn)兒在出院后采用純母乳喂養(yǎng)會(huì)出現(xiàn)鈣磷代謝失調(diào)、血清堿性磷酸酶水平過(guò)高、血磷水平過(guò)低現(xiàn)象，進(jìn)而出現(xiàn)代謝性骨病。有研究[4]指出，母乳強(qiáng)化劑（HMF)能夠彌補(bǔ)母乳的不足，促進(jìn)早產(chǎn)極低出生體質(zhì)量?jī)旱纳L(zhǎng)與骨骼鈣化。HMF是主要針對(duì)早產(chǎn)兒母乳的一種營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化劑，可使早產(chǎn)兒既受益于母乳喂養(yǎng)的好處，又獲得滿足其快速生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)需求。骨骼是人體最大儲(chǔ)鈣庫(kù)，ALP可反映嬰幼兒生理性骨骼發(fā)育情況，P以磷酸鈣方式存儲(chǔ)在骨骼中，反映骨骼密度，其降低與ALP有較好相關(guān)性。

2.3 神經(jīng)發(fā)育

母乳喂養(yǎng)對(duì)于改善早產(chǎn)兒的神經(jīng)預(yù)后有一定幫助，臨床有研究顯示早產(chǎn)兒中，體重增長(zhǎng)越好，神經(jīng)發(fā)育結(jié)局越好，體重增長(zhǎng)更好的患兒 MDI和 PDI評(píng)分更高和 PDI評(píng)分更高[5]。母乳強(qiáng)化喂養(yǎng)既集合了母乳的好處，又提升了蛋白質(zhì)-能量水平，有助于早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)，有助于改善極低出生早產(chǎn)兒近期及遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

2.4 追趕性生長(zhǎng)

追趕性成長(zhǎng)指的是因病理因素導(dǎo)致的生長(zhǎng)遲緩嬰幼兒在消除病理因素后出現(xiàn)的生長(zhǎng)加速現(xiàn)象[6]，早產(chǎn)兒追趕性成長(zhǎng)最佳時(shí)期為出生后的1年，尤其是出生后的6個(gè)月。在腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期內(nèi)，腦功能的形成和發(fā)展具有非常強(qiáng)的彈性，也更容易遭受損傷，此時(shí)給予及時(shí)且有效的早期干預(yù)有助于促進(jìn)腦功能的發(fā)育，避免產(chǎn)生永久性損傷。低出生體重早產(chǎn)兒多存在腦發(fā)育不良或腦損傷情況，而人腦的大多數(shù)神經(jīng)細(xì)胞增殖是從妊娠早期到出生后2歲，因此早產(chǎn)兒出生后的2歲內(nèi)進(jìn)行早期的干預(yù)、追趕性生長(zhǎng)十分重要，能促進(jìn)早產(chǎn)兒的正常發(fā)育，預(yù)防腦癱等后遺癥[7]。

母乳強(qiáng)化劑也就是母乳中不足營(yíng)養(yǎng)素的組合，一般來(lái)自于牛乳，能提高母乳5%～10%的營(yíng)養(yǎng)量[8]。低出生體重早產(chǎn)兒在出院后一段時(shí)間內(nèi)給予強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)，能使早產(chǎn)兒攝入更多的蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、微量元素等，促進(jìn)早產(chǎn)兒在出院后的追趕性生長(zhǎng)[9]，而且在采用母乳強(qiáng)化劑的同時(shí)不會(huì)對(duì)母乳喂養(yǎng)造成影響，因此使用母乳強(qiáng)化劑是可行的[10]。

3.小結(jié)

綜上所述，母乳聯(lián)合母乳強(qiáng)化劑后提高了蛋白質(zhì)和其它營(yíng)養(yǎng)素的含量，增加了能量密度，達(dá)到甚至超過(guò)早產(chǎn)配方奶，能量達(dá) 334-355KJ，蛋白質(zhì)2.5-2.8g，以適應(yīng)極低出生體重兒生長(zhǎng)所需。強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)提升了蛋白質(zhì)-能量水平，有助于早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)，有助于改善極低出生早產(chǎn)兒近期及遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)對(duì)降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病發(fā)生率，有助于促進(jìn)早產(chǎn)兒的智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)發(fā)育，促進(jìn)骨骼鈣化。因此在沒(méi)有禁忌癥的情況下，極低出生體重兒應(yīng)采用強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)，強(qiáng)化喂養(yǎng)中全量強(qiáng)化喂養(yǎng)更利于體重增長(zhǎng)，促進(jìn)早產(chǎn)兒出院后的追趕性生長(zhǎng)，值得臨床推廣應(yīng)用。雖然目前強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒的有益影響比較明確，但是母乳強(qiáng)化劑的添加時(shí)機(jī)添加速度國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一定論，臨床上醫(yī)生多是憑借經(jīng)驗(yàn)添加，不同單位指導(dǎo)方針也不同，期待有合理科學(xué)的添加時(shí)機(jī)和添加速度的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)指導(dǎo)臨床工作。