劉曉琴

（南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧，530022）

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也隨之提升，對延續(xù)性護(hù)理的關(guān)注也逐漸增加[1]。延續(xù)性護(hù)理措施對改善患者預(yù)后提供了顯著、具有成本效益的優(yōu)勢。該護(hù)理模式被臨床普遍認(rèn)為是高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必不可缺的組成部分。有相關(guān)資料顯示[2]，延續(xù)性護(hù)理能改善患者的預(yù)后效果，降低其對急診的使用頻次，減少再次住院率。但我國對延續(xù)性護(hù)理的研究起步相對較晚，與國外目前仍存在一定差距，例如研究機(jī)構(gòu)、護(hù)理模式、護(hù)理服務(wù)等[3]。本文就近年來臨床對延續(xù)性護(hù)理的研究進(jìn)行整合，以期待日后臨床制定規(guī)范化延續(xù)性護(hù)理操作流程與內(nèi)容，促使我國延續(xù)護(hù)理模式可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)綜述如下。

1.延續(xù)性護(hù)理的模式的概念

該護(hù)理模式最早在20 世紀(jì)40 年代末由美國聯(lián)合委員會提出，強(qiáng)調(diào)了患者由醫(yī)院轉(zhuǎn)移至社區(qū)、家庭，其治療與護(hù)理也需從醫(yī)院無間斷的延續(xù)至社區(qū)、家庭中[4]。直至20 年代80 年代臨床學(xué)者逐漸嘗試對延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行定義。Freeman 等人于2001 年構(gòu)建了延續(xù)性護(hù)理概念模型[5]，其提出該護(hù)理模式是指患者較多體驗到的順利、協(xié)調(diào)的護(hù)理流程，并提出六個維度，即跨機(jī)構(gòu)延續(xù)、信息延續(xù)、團(tuán)隊延續(xù)、縱向延續(xù)、靈活性延續(xù)及關(guān)系或個體延續(xù)。美國老年學(xué)會在2003 年對延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行定義[6]：患者在不同地點間或在同一地點不同水平的保健服務(wù)間轉(zhuǎn)移時，保障其受到服務(wù)的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性而制定的一系列流程。一般是指醫(yī)院至家庭的延續(xù)，包含自醫(yī)院制定出院計劃、轉(zhuǎn)診、回歸家庭或社區(qū)后的隨訪與指導(dǎo)。同時，由于護(hù)理對象的差異，角度也會隨之出現(xiàn)改變，對延續(xù)性護(hù)理概念的理解也會出現(xiàn)變化。針對住院患者，該模式主要是指患者在院內(nèi)不同科室間的過渡；而對于出院患者則是指，借助信息化設(shè)備接收有協(xié)調(diào)性、延續(xù)性的照護(hù)工作。雖目前針對延續(xù)性護(hù)理仍未形成統(tǒng)一的界定，但能明確的是，臨床學(xué)者對該模式的定義均強(qiáng)調(diào)了“連續(xù)性與協(xié)調(diào)性”概念。

2.延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)狀

2.1 延續(xù)性護(hù)理的對象

延續(xù)性護(hù)理主要針對具有較高再住院率或出院后對居家護(hù)理仍有較高需求的患者。對于不同疾病出院患者，國外報道了較多延續(xù)性護(hù)理的優(yōu)勢，有效解決慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、糖尿病腎病、產(chǎn)婦及新生兒、骨折術(shù)后、冠心病等患者出院后的護(hù)理需求。且在兒科復(fù)雜性疾病的應(yīng)用中也取得了較佳的護(hù)理成效[7]。盧凌云[8]研究顯示，在克羅恩病患者中應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理能改善生存質(zhì)量，增強(qiáng)自護(hù)能力。說明延續(xù)性護(hù)理能有效的適用于對居家護(hù)理仍有較高需求的患者，能有效提升患者自我護(hù)理能力。

2.2 延續(xù)性護(hù)理的主要方式

2.2.1 電話隨訪

電話隨訪主要是指護(hù)理人員在患者出院后與患者進(jìn)行電話交流，對其基本狀況進(jìn)行評估，并給予專業(yè)的指導(dǎo)。袁君[9]研究顯示，電話隨訪式延續(xù)護(hù)理在PCI 術(shù)后患者中具有較高應(yīng)用價值，且能夠使其服藥依從性得以提高。馮美玲[10]研究顯示，電話跟蹤隨訪可提升鈥激光碎石術(shù)后留置雙J 管出院患者認(rèn)知及遵醫(yī)行為，減少并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。臨床較多實踐顯示，電話隨訪具有方便、經(jīng)濟(jì)、高效等優(yōu)勢，患者接受度較高，且能取得較佳的應(yīng)用效果，是延續(xù)性護(hù)理的主要發(fā)展趨勢。

2.2.2 信息化平臺

該方式是指通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢服務(wù)與健康宣教，隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，信息化是醫(yī)療服務(wù)的必然發(fā)展趨勢。醫(yī)護(hù)人員通過建立論壇、QQ 或微信群等方式，對患者的疑問進(jìn)行實時解答。徐偉等人[11]研究發(fā)現(xiàn)，基于網(wǎng)絡(luò)互動平臺的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可顯著改善支氣管哮喘緩解期患者院外依從性及哮喘控制情況，提高自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。沙巖等人[12]研究顯示，基于網(wǎng)絡(luò)平臺的延續(xù)護(hù)理能夠明顯改善前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者的尿控能力，提高自我效能，進(jìn)而達(dá)到改善尿失禁患者生活質(zhì)量的目的?；诰W(wǎng)絡(luò)平臺的健康宣教能有效減少醫(yī)護(hù)人員的工作時間，利用經(jīng)濟(jì)便捷的通信工具延伸到護(hù)理服務(wù)中，患者的接受度較高，受到醫(yī)護(hù)工作者與患者的青睞。

2.2.3 患者聯(lián)誼會

患者聯(lián)誼會是由醫(yī)護(hù)人員組織，患者及其家屬組成的溝通交流平臺?？赏ㄟ^專題講座、專家答疑、舉行義診、歌舞表演等活動，構(gòu)建良好的治療環(huán)境，促使患者以良好的心態(tài)正確的面對疾病[13]。同時建立患者聯(lián)誼會能推動醫(yī)患關(guān)系和諧、穩(wěn)定發(fā)展。

2.2.4 延續(xù)護(hù)理中心

延續(xù)護(hù)理中心成員通常由資深主治醫(yī)師與專業(yè)知識全面、溝通能力強(qiáng)的護(hù)理人員組成，其主要職責(zé)為負(fù)責(zé)患者的治療、護(hù)理、隨訪等各項工作。目前，我國建立的延續(xù)性護(hù)理中心針對初產(chǎn)婦開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)指導(dǎo)、對腦卒中患者進(jìn)行親情化延續(xù)護(hù)理等方面取得了一定進(jìn)展。

3.延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展趨勢

隨著護(hù)理服務(wù)的改革，人們的健康不單指身體健康，還需關(guān)注患者的心理與精神等方面，受到臨床的廣泛關(guān)注[14]?；颊叱鲈汉蟠嬖诟鞣N心理問題，為患者提供心理指導(dǎo)，促使其提升康復(fù)訓(xùn)練的信心，為此，心理支持是未來延續(xù)性護(hù)理的重點關(guān)注問題之一。該護(hù)理模式為滿足患者的實際需求，給予連續(xù)性、開放式醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。同時其完善的臨床護(hù)理路徑及術(shù)后延續(xù)性護(hù)理措施，能有效縮短患者住院時長，提升床位周轉(zhuǎn)率，為臨床管理的實施提供支持與后續(xù)保障，并在患者出院后給予跟蹤護(hù)理，評估患者一系列反應(yīng)，保障其出院后得到同等水平的護(hù)理措施，有效彌補(bǔ)我國現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不足的狀況[15]。開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，符合我國“以患者為中心”的要求，在臨床上必然被廣泛推廣、關(guān)注。

4.小結(jié)

總而言之，現(xiàn)如今，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作是我國開展延續(xù)性護(hù)理的重點。目前我國社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院建立的合作關(guān)系缺乏良好的轉(zhuǎn)診渠道，轉(zhuǎn)診機(jī)制也尚未完善，日后臨床需加強(qiáng)研究，制定規(guī)范化延續(xù)護(hù)理的操作流程與內(nèi)容，建立完善的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)構(gòu)，對促使我國延續(xù)性護(hù)理的良好的運作，推動其可持續(xù)發(fā)展起到重要的作用。