于玲 夏永梅 魏鑫 范曉娟 孫龍

(1 日照市中心醫(yī)院超聲科,山東 日照 276800； 2 日照市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科； 3 日照市中心血站檢驗科)

腦梗死又稱為缺血性卒中，該病可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者致殘致死[1]。糖尿病是腦梗死發(fā)病的重要危險因素[2]。糖尿病患者中腦梗死的發(fā)生率高達(dá)30%，該類患者的腦部血液循環(huán)障礙和代謝紊亂均會加重神經(jīng)功能損傷，病死率是非糖尿病患者的5倍以上，嚴(yán)重威脅患者的生存質(zhì)量[3-4],且呈現(xiàn)年輕化的趨勢。維生素D作為一種脂溶性維生素，除了調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝外，還參與免疫調(diào)節(jié)、糖脂代謝及炎性反應(yīng)等一系列病理生理過程[5]。血液中維生素D的水平與動脈粥樣硬化、2型糖尿病等多種疾病密切相關(guān)[6]。本研究通過測定2型糖尿病并發(fā)腦梗死患者頸動脈斑塊積分及血清中25羥維生素D3[25-(OH)D3]、低密度脂蛋白(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，探討血清25-(OH)D3與2型糖尿病并腦梗死患者頸動脈斑塊形成的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1

2018年7月—2019年12月于日照市中心醫(yī)院診治的2型糖尿病并腦梗死及頸動脈粥樣硬化斑塊形成的患者180例，其中男94例，女86例；平均年齡(61.2±4.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合2017年版關(guān)于中國2型糖尿病防治指南臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②患者符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并通過顱腦CT或MRI檢查確診。③簽署知情同意書。本研究由日照市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均需簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入選患者排除糖尿病酮癥及酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥；排除骨質(zhì)疏松及其他骨代謝異常等相關(guān)疾??；近期末服用維生素D及影響其代謝的鈣劑及藥物；排除陽光暴曬史；排除腫瘤、結(jié)締組織病及感染性疾病等。

1.2

1.2.1臨床資料收集 收集所有受試者年齡、性別、糖尿病病史、高血壓史、吸煙史、身高、血壓、體質(zhì)量等信息，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.2.2實驗室檢查 應(yīng)用德國西門子公司的全自動生化儀測定患者血清中總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、HDL-C、LDL-C以及血糖(GLU)、HbA1c等的水平；電化學(xué)發(fā)光法檢測患者血清中25-(OH)D3水平。

1.2.3頸動脈超聲檢查 采用美國GE公司的LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀(選用9L探頭)進(jìn)行頸動脈超聲檢查,頸動脈斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[9]。對每個受試者均行雙側(cè)頸動脈測量，取同側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈的所有可測量斑塊積分之和為最終單側(cè)頸動脈斑塊的評分[10]，取評分較高的一側(cè)作為最終評分。按照頸動脈斑塊積分進(jìn)行分組：低積分組(A組)積分≤3分，中積分組(B組)積分>3分而≤5分，高積分組(C組)積分>5分。

1.3

2 結(jié) 果

2.1

按照頸動脈斑塊分組標(biāo)準(zhǔn)，本研究180例患者中，A組55例，B組68例，C組57例。A組男28例，女27例，B組男36例，女32例，C組 男30例，女27例。 3組間年齡、性別、血壓、BMI及GLU水平、HbA1c水平、血脂水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2

A、B、C組患者血清中25-(OH)D3水平分別為(16.87±2.89)、(14.90±1.94)、(11.37±2.01)μg/L，3組間血清25-(OH)D3水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=83.39，P<0.05)。

2.3

相關(guān)性分析顯示，25-(OH)D3水平與頸動脈斑塊積分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.358，P<0.05)，年齡及LDL-C、HbA1c水平與頸動脈斑塊積分呈正相關(guān)(r=0.193～0.553，P<0.05)。以頸動脈斑塊積分為因變量，上述與之具有相關(guān)性的因素為自變量納入多因素Logstic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、LDL-C、HbA1c是頸動脈斑塊形成的危險因素，而25-(OH)D3是頸動脈斑塊形成的保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響頸動脈斑塊形成因素的Logstic回歸分析

3 討 論

維生素D作為脂溶性固醇類衍生物，是調(diào)控代謝的重要甾體類激素。陽光照射轉(zhuǎn)化及飲食攝取是其主要來源。經(jīng)紫外線照射后，皮下的7-去氫膽固醇可轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3[11]，進(jìn)一步在肝臟25-羥化酶和腎臟1α-羥化酶的作用下，羥化為具有活性的維生素D，不僅能夠促進(jìn)腸鈣吸收，而且還能促進(jìn)腎臟對鈣離子的回吸收，對于維持鈣離子的正平衡具有重要作用，同時還能參與糖脂代謝等過程[12]。而在一些研究中發(fā)現(xiàn)，維生素D具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎的特性[13-14]；可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減輕胰島素抵抗[15]；在抑制動脈粥樣硬化形成方面也具有一定的作用[16]。補(bǔ)充維生素D可以降低炎癥、氧化應(yīng)激生物標(biāo)志物的含量，減輕炎癥反應(yīng)[17]。

2型糖尿病是由于胰島素分泌或者是胰島素信號受損所產(chǎn)生的終身代謝性疾病，具有發(fā)病率高、病程長、并發(fā)癥多等特點。在臨床病程進(jìn)展過程中，頸動脈是最容易引起嚴(yán)重病變的血管組織[18]。受長期血糖異常的影響，患者體內(nèi)蛋白質(zhì)、碳水化合物以及脂肪代謝紊亂，導(dǎo)致患者動脈內(nèi)膜下會出現(xiàn)脂質(zhì)沉積，同時毛細(xì)血管基膜明顯增厚，誘發(fā)動脈硬化形成，具有引發(fā)腦、心、腎等重要臟器缺血的風(fēng)險[2]。2型糖尿病合并頸動脈硬化的生成，直接原因是血管平滑肌受到內(nèi)源性胰島素增高的影響出現(xiàn)異常增生，引發(fā)血管壁狹窄和僵硬，根本原因和患者血糖代謝異常引起的血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)有關(guān)[19]。腦梗死常見危險因素即為頸動脈硬化，也是2型糖尿病患者致死的重要原因。因此臨床針對2型糖尿病合并頸動脈硬化患者，除了要實施有效的血糖控制以外，還需要通過對動脈斑塊的穩(wěn)定和控制，對心腦血管的危險因素做出全面應(yīng)對，以此降低心腦血管疾病的發(fā)病，減少死亡發(fā)生[20]。

相關(guān)的研究表明，血清維生素D在葡萄糖穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮著重要作用，尤其是在維持正常的葡萄糖穩(wěn)態(tài)和預(yù)防2型糖尿病等方面發(fā)揮著一定的作用。PLUDOWSKI等[21]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者25-(OH)D3的降低與大血管病變風(fēng)險增高有關(guān)。其他國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，血清25-(OH)D3水平是2型糖尿病患者臨床前期動脈硬化的獨(dú)立預(yù)測因素[22]。本研究結(jié)果顯示，C組患者血清25-(OH)D3水平顯著低于A、B組，B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。頸動脈斑塊的積分與25-(OH)D3水平呈負(fù)相關(guān)，與年齡、LDL-C、HbA1c呈正相關(guān)，證明血清25-(OH)D3對頸動脈斑塊起保護(hù)作用。這與以往研究結(jié)果相一致。

總之，患者血清25羥維生素D水平降低是2型糖尿病并腦梗死患者頸動脈斑塊形成的獨(dú)立危險因素之一，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D可延緩2型糖尿病患者頸動脈斑塊的發(fā)生與發(fā)展，從而能進(jìn)一步預(yù)防腦梗塞的發(fā)生。